醫(yī)學(xué)生護(hù)理心內(nèi)科監(jiān)護(hù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的監(jiān)護(hù)室，熒光屏上的心電圖波仍在規(guī)律跳動，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲與呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)聲交織成夜的背景音。我站在2床張叔的床頭，看著他因胸痛而皺緊的眉頭，指尖輕輕調(diào)整著氧流量——這是我在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室輪訓(xùn)的第17天，卻早已明白：這里的每一秒，都是與死神的“時間賽跑”。心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）是醫(yī)院里“最精密的戰(zhàn)場”，收治的多是急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等危重癥患者。他們的病情可能在瞬間惡化：一個室顫波的出現(xiàn)、一次血壓的驟降、甚至一聲突然的咳嗽，都可能是致命危機(jī)的前兆。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌握心電圖判讀、除顫儀使用、血流動力學(xué)監(jiān)測等“硬技術(shù)”，更要學(xué)會用“軟溫度”去感知患者的恐懼與脆弱——這是我在帶教老師李護(hù)士長那里學(xué)到的“監(jiān)護(hù)室生存法則”。前言今天，我將以近期全程參與護(hù)理的一例急性廣泛前壁心肌梗死患者為例，和大家分享心內(nèi)科監(jiān)護(hù)的核心要點(diǎn)。從他入院時的痛苦呻吟，到兩周后康復(fù)出院時的笑臉，這段護(hù)理歷程讓我深刻體會到：心內(nèi)科監(jiān)護(hù)的本質(zhì)，是“精準(zhǔn)觀察+及時干預(yù)+人文共情”的三位一體。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般），吸煙30年（20支/日），否認(rèn)冠心病家族史。主訴：“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時，伴大汗、惡心”。2024年3月15日10:00，患者晨起后無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，自服“硝酸甘油”1片未緩解，疼痛逐漸向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，大汗淋漓，家屬撥打120急診入院。入院時查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R22次/分，BP98/60mmHg（右上肢）；神清，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音；心界不大，心率112次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹急診心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，提示“急性廣泛前壁心肌梗死”；心肌酶譜：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25）；NT-proBNP850pg/mL（正常＜300）。入院后立即啟動“胸痛中心”流程，11:30在局麻下行急診PCI術(shù)，于前降支近段植入支架1枚，術(shù)中見前降支近段99%狹窄，血流TIMI0級，術(shù)后血流TIMI3級。術(shù)后安返CCU，帶入右橈動脈鞘管（已拔除），穿刺點(diǎn)無滲血，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min）、靜脈泵入硝酸甘油（5μg/min）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對剛從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)回的張叔，我和帶教老師迅速展開系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計劃的第一步，也是避免遺漏病情變化的關(guān)鍵。生理評估生命體征與血流動力學(xué)：入CCU時HR98次/分（竇性心律），BP105/65mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧）；右橈動脈穿刺點(diǎn)無滲血、腫脹；雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音（提示輕度肺淤血）；尿量30ml/h（留置導(dǎo)尿）。癥狀與體征：主訴“胸痛較前緩解，但仍有悶脹感”，無呼吸困難；觸診四肢末梢溫，毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正?！?秒）；頸靜脈無怒張。實(shí)驗室與輔助檢查：術(shù)后2小時復(fù)查cTnI2.5ng/mL（峰值通常在發(fā)病后12-24小時），CK-MB85U/L；BNP1200pg/mL（提示心功能受損）；電解質(zhì)：K?4.2mmol/L（正常3.5-5.5），Na?138mmol/L。心功能評估：根據(jù)Killip分級，患者雙肺濕啰音范圍＜1/2肺野，屬于KillipII級（心功能中度受損）。心理評估張叔平日常年跑運(yùn)輸，性格開朗，但此刻躺在監(jiān)護(hù)床上，眼神始終盯著心電監(jiān)護(hù)儀的波形。他反復(fù)問：“護(hù)士，我這支架能管多久？會不會再堵？”說話時手指不自覺地?fù)钢矄巍湫偷摹凹膊〔淮_定感”引發(fā)的焦慮。家屬在門外抹眼淚，女兒攥著手機(jī)查“心肌梗死復(fù)發(fā)率”，這也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。社會支持評估患者家庭支持系統(tǒng)良好，妻子退休在家，女兒在本地工作，經(jīng)濟(jì)條件中等（有醫(yī)保）。但家屬對“術(shù)后抗凝治療的重要性”“活動量控制”等知識了解有限，需要重點(diǎn)宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與心肌缺血缺氧（支架術(shù)后殘余缺血/再灌注損傷）有關(guān)依據(jù)：主訴胸骨后悶脹感，疼痛評分4分（NRS數(shù)字評分法）；心電圖ST段未完全回落（V1-V3導(dǎo)聯(lián)仍抬高0.1mV）。心輸出量減少：與心肌收縮力下降（廣泛前壁心肌壞死）、心律失常風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：HR偏快（98次/分），BP偏低（105/65mmHg），BNP升高；術(shù)后2小時尿量30ml/h（提示腎灌注不足）?；顒訜o耐力：與心肌氧供需失衡、心功能受損有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需絕對臥床，自行翻身時出現(xiàn)氣促（R24次/分）；日?；顒樱ㄈ邕M(jìn)食、洗漱）需協(xié)助完成。護(hù)理診斷焦慮：與疾病預(yù)后不確定、監(jiān)護(hù)室環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠淺（夜間覺醒3次）；家屬情緒緊張，影響患者心理狀態(tài)。潛在并發(fā)癥：心律失常（室速/室顫）、心力衰竭、出血（抗凝治療相關(guān)）依據(jù)：急性前壁心梗易并發(fā)室性心律失常；廣泛心肌壞死導(dǎo)致收縮功能下降；術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）及低分子肝素抗凝，存在出血風(fēng)險。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2小時內(nèi)緩解患者疼痛，NRS評分≤2分措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧），觀察呼吸頻率（用藥后R20次/分，無抑制）；繼續(xù)泵入硝酸甘油（維持5-10μg/min），監(jiān)測血壓（收縮壓≥90mmHg）。體位與氧療：取半臥位（抬高床頭30），增加肺通氣；調(diào)整氧流量至4L/min（SpO?維持97%-99%），確保心肌供氧。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好的民歌），指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒）；我握著他的手說：“張叔，您疼的時候就捏我手，我陪著您”——他后來告訴我，這比“止疼針”還管用。（二）目標(biāo)2：24小時內(nèi)維持生命體征穩(wěn)定（HR60-90次/分，BP110-目標(biāo)1：2小時內(nèi)緩解患者疼痛，NRS評分≤2分130/65-80mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：血流動力學(xué)監(jiān)測：每15分鐘記錄HR、BP、SpO?，注意有無血壓驟降（警惕心源性休克）或劇烈波動（警惕再梗死）；觀察頸靜脈充盈度、肺部啰音變化（評估容量狀態(tài)）。輸液管理：控制靜脈補(bǔ)液速度（≤50ml/h），避免容量過負(fù)荷；記錄24小時出入量（入量=輸液量+飲食量，出量=尿量+嘔吐量+引流量），維持出入量負(fù)平衡（-100至-300ml）。用藥觀察：密切關(guān)注抗血小板藥物（替格瑞洛）的副作用（如牙齦出血、黑便），低分子肝素注射部位有無瘀斑；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低血鉀誘發(fā)室性心律失常）。目標(biāo)1：2小時內(nèi)緩解患者疼痛，NRS評分≤2分（三）目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)逐步恢復(fù)自理性活動（如進(jìn)食、床上坐起），無氣促加重措施：活動分級指導(dǎo)：術(shù)后24小時絕對臥床（床上排便），協(xié)助翻身（每2小時1次，避免壓瘡）；術(shù)后48小時可搖高床頭至45，坐起5-10分鐘/次（每日2次）；術(shù)后72小時可床邊坐立（家屬攙扶），逐漸過渡到室內(nèi)行走（每次5-10步，每日3次）?；顒訒r監(jiān)測：每次活動前評估HR（較靜息時增加≤20次/分）、BP（較基礎(chǔ)值波動≤20mmHg）、SpO?（≥95%）；若出現(xiàn)胸痛、氣促、頭暈，立即停止并平臥。目標(biāo)1：2小時內(nèi)緩解患者疼痛，NRS評分≤2分（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分＜50分）措施：環(huán)境適應(yīng)：用通俗語言解釋監(jiān)護(hù)儀的作用（“這個機(jī)器是幫您看著心跳的，發(fā)出聲音是提醒我們注意，不是您病情加重”），減少儀器報警對患者的刺激（調(diào)低音量，及時處理干擾因素如電極松脫）。家屬參與：每日10:00-10:30為家屬探視時間，允許妻子為張叔擦手、喂溫水；教會家屬“傾聽比安慰更重要”（如張叔說“我怕拖累你們”，妻子只需握住他的手說“我們都在”）。信息透明：每日晨交班后向患者及家屬匯報病情（“今天心肌酶開始下降了，說明壞死的心肌沒再擴(kuò)大”），用“進(jìn)度條”式溝通（“您現(xiàn)在像手機(jī)充電，已經(jīng)充到60%了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心內(nèi)科監(jiān)護(hù)的“生死線”，往往藏在并發(fā)癥的早期識別里。針對張叔的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：心律失常觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看QRS波形態(tài)（寬QRS波警惕室速）、R-on-T現(xiàn)象（室性早搏落在T波上，易誘發(fā)室顫）；每小時聽診心音（心律是否整齊）；詢問患者有無“心跳到喉嚨”“眼前發(fā)黑”等癥狀。護(hù)理措施：備齊除顫儀（開機(jī)狀態(tài)，電極片在位）、胺碘酮（抗心律失常藥）；若發(fā)現(xiàn)室速（HR＞150次/分，QRS波寬大畸形），立即通知醫(yī)生，同步電復(fù)律（100-200J）；若室顫，立即非同步電除顫（360J），并啟動CPR。心力衰竭觀察要點(diǎn)：監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸困難）、SpO?（＜95%提示缺氧加重）；聽診雙肺濕啰音是否增多（從肺底發(fā)展至全肺）；觀察尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）；測量腹圍（每日同一時間，評估有無腹腔積液）。護(hù)理措施：取半坐臥位（減少回心血量）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿減輕心臟負(fù)荷），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀）；限制鈉鹽攝入（＜3g/日），告知患者“湯里少放一勺鹽，心臟就少扛一份重量”。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（SBP＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）；皮膚濕冷、蒼白（末梢循環(huán)差）；意識改變（嗜睡、煩躁）；乳酸升高（＞2mmol/L提示組織缺氧）。護(hù)理措施：快速建立中心靜脈通路（監(jiān)測CVP，指導(dǎo)補(bǔ)液）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺2-5μg/kg/min），維持SBP≥90mmHg；必要時準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）輔助循環(huán)。出血觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血（敷料是否滲濕）、牙齦出血（刷牙后有無血絲）、黑便（提示消化道出血）、血尿（抗凝藥物導(dǎo)致）；監(jiān)測血紅蛋白（若下降＞20g/L，警惕活動性出血）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻；注射后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘（普通注射）或15分鐘（動脈穿刺）；若出現(xiàn)黑便，立即留取大便潛血試驗，暫停抗凝藥物，遵醫(yī)囑予PPI（奧美拉唑）保護(hù)胃黏膜。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。”這是李護(hù)士長常說的話。針對張叔的情況，我們分三階段進(jìn)行健康教育：急性期（術(shù)后1-7天）用藥指導(dǎo)：“阿司匹林和替格瑞洛要一起吃12個月，不能漏服！”（解釋“雙抗”預(yù)防支架內(nèi)血栓的重要性）；“他汀類藥物（阿托伐他?。┮L期吃，即使血脂正常也要吃（穩(wěn)定斑塊）”。飲食管理：“低鹽（每日＜5g鹽）、低脂（不吃肥肉、動物內(nèi)臟）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥）”；“吃飯吃七分飽，避免飽餐后心臟負(fù)擔(dān)加重”?；顒咏桑骸?個月內(nèi)不拎重物（＞5kg）、不彎腰搬東西、不突然用力排便（可用開塞露）”?；謴?fù)期（術(shù)后2-4周）運(yùn)動康復(fù)：“從每天散步10分鐘開始，每周增加5分鐘，以‘走后不喘、不疼’為度”；推薦“130原則”（心率＜130次/分，呼吸頻率＜30次/分）。01癥狀監(jiān)測：“如果再次出現(xiàn)胸痛（＞15分鐘不緩解）、夜間憋醒（坐起來才能呼吸）、下肢水腫（按小腿有凹陷），立即打120！”02情緒管理：“戒煙?。ㄟf給他一張‘戒煙日歷’，標(biāo)注每日戒煙獎勵）”；“和女兒學(xué)用微信視頻，多和老伙計聊天，別總躺著瞎想”。03出院后（術(shù)后1個月及以上）隨訪計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟彩超、血脂、血糖”；“如果吃著藥還總沒勁、尿量少，隨時來門診”。家庭支持：“阿姨（張叔妻子），您記著每天幫他測血壓（早晨起床后、下午4點(diǎn)各一次），記在這個本子上（遞過自制血壓記錄表）”；“女兒，記得提醒爸爸按時吃藥，他記性不好”。08總結(jié)總結(jié)3月28日，張叔出院那天，特意給監(jiān)護(hù)室送了一面錦旗，上面寫著“心燈守護(hù)者”。他握著我的手說：“小周，我現(xiàn)在知道了，這病三分靠醫(yī)生，七分靠你們護(hù)士——你們不僅盯著機(jī)器，更盯著我這個人。”這段護(hù)理經(jīng)歷讓我明