一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心源性休克查房課件01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我對“心源性休克”這個(gè)名詞并不陌生——教科書里寫著它是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)50%-70%；但真正在臨床目睹它的“威力”，是在跟著帶教老師參與搶救一位急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克的患者后。那是個(gè)暴雨夜，急救車鳴笛劃破寂靜，患者被推進(jìn)搶救室時(shí)面色灰白、大汗淋漓，血壓測不出，指尖血氧飽和度只有85%。監(jiān)護(hù)儀上的ST段像陡峭的山崖般抬高，帶教老師一邊下達(dá)“緊急氣管插管”“中心靜脈置管”的指令，一邊轉(zhuǎn)頭對我們說：“記住，心源性休克不是簡單的血壓低，是心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致全身灌注不足的連鎖反應(yīng)，每一分鐘都在和死神賽跑?！边@段經(jīng)歷讓我深刻意識到：對于醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)心源性休克絕不能停留在“定義+病理生理”的層面，必須從臨床實(shí)際出發(fā)，掌握從識別、評估到護(hù)理干預(yù)的全流程思維。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理心源性休克的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，63歲，因“持續(xù)胸痛4小時(shí)，意識模糊1小時(shí)”于2023年9月15日22:00由急救車送入我院。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、嘔吐，自服“硝酸甘油”2片無緩解，1小時(shí)前出現(xiàn)意識模糊、四肢濕冷?，F(xiàn)病史：患者于當(dāng)日18:00無明顯誘因突發(fā)胸痛，程度劇烈，放射至左肩背部，伴大汗、惡心（嘔吐胃內(nèi)容物2次）、乏力。家屬撥打120時(shí)，患者已無法完整回答問題，測血壓80/50mmHg（急救車上），給予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，硝酸甘油靜脈泵入后，血壓仍波動(dòng)在75-85/40-50mmHg，遂急診入院。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，未監(jiān)測血糖）；吸煙史30年（20支/日），少量飲酒。病例介紹查體：T36.5℃，P118次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP78/42mmHg（右上肢）；意識模糊，呼之能應(yīng)，回答不切題；面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷（肘以下皮膚溫度低于軀干），頸靜脈無怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，病理性Q波形成。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）。病例介紹血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L（提示代謝性酸中毒）。血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%；Hb135g/L；PLT189×10?/L。生化：血肌酐（Scr）132μmol/L（正常＜110μmol/L），尿素氮（BUN）10.5mmol/L；乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）。心臟超聲（床旁）：左室前壁、前間隔運(yùn)動(dòng)消失，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%；二尖瓣輕度反流。診斷：病例介紹急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（KillipIV級）；心源性休克；高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。治療經(jīng)過：入院后立即行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，植入支架1枚；術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房），給予去甲腎上腺素（0.15μg/kg/min）維持血壓，呋塞米20mg靜脈注射利尿，美托洛爾（小劑量）控制心率，胰島素泵控制血糖，以及抗凝、抗血小板治療。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位病情危重的患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要關(guān)注潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。我們從以下幾個(gè)維度展開：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評估這是心源性休克護(hù)理的核心?；颊呷隒CU時(shí)持續(xù)泵注去甲腎上腺素，血壓維持在85-90/50-55mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12cmH?O），肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）22mmHg（正常6-12mmHg）——PCWP升高提示左心室充盈壓增高，結(jié)合LVEF28%，符合心源性休克“低心輸出量、高充盈壓”的血流動(dòng)力學(xué)特征。組織灌注評估中樞神經(jīng)：意識模糊（GCS評分12分：睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示腦灌注不足。腎臟：術(shù)后4小時(shí)尿量僅80mL（0.3mL/kg/h），Scr較入院時(shí)上升至145μmol/L，Lac3.8mmol/L（仍高于正常），提示腎灌注不足及無氧代謝增加。外周循環(huán)：四肢濕冷（皮膚溫度低于軀干2℃以上），甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常＜2秒），提示外周血管收縮、微循環(huán)障礙。呼吸功能評估患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O），雙肺底濕啰音未完全消失，血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后2小時(shí)）：pH7.35，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg——雖較前改善，但仍需警惕急性肺水腫或ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。心理與社會(huì)支持評估患者意識模糊時(shí)仍有躁動(dòng)（可能與缺氧、疼痛有關(guān)），清醒后反復(fù)詢問“我是不是快不行了”，家屬（女兒）在走廊哭泣，反復(fù)確認(rèn)“還有沒有希望”——提示患者及家屬存在嚴(yán)重的焦慮、恐懼情緒。治療反應(yīng)評估重點(diǎn)觀察血管活性藥物效果（血壓、尿量、Lac變化）、PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）有無出血（敷料干燥，無滲血）、抗凝治療是否引發(fā)出血（無黑便、牙齦出血）等。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1心輸出量減少與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降、泵血功能衰竭有關(guān)（首要問題，直接危及生命）。2組織灌注無效（腦、腎、外周）與心輸出量減少、微循環(huán)障礙有關(guān)（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測，避免多器官功能衰竭）。3氣體交換受損與肺淤血、肺水腫及呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)（影響氧合，加重全身缺氧）。4焦慮/恐懼與病情危重、環(huán)境陌生及對預(yù)后的不確定感有關(guān)（負(fù)性情緒可加重兒茶酚胺釋放，進(jìn)一步增加心肌耗氧）。5潛在并發(fā)癥：心律失常、急性腎損傷、深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與心肌缺血、低灌注、制動(dòng)、機(jī)械通氣有關(guān)（需提前預(yù)防）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)-改善組織灌注-支持呼吸-心理干預(yù)-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。（一）心輸出量減少：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg，Lac＜2mmol/L）措施：血管活性藥物管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑泵注去甲腎上腺素（目標(biāo)維持收縮壓90-100mmHg），使用微量泵精準(zhǔn)控制速度（每小時(shí)記錄泵入量）；觀察藥物副作用（如局部組織缺血，避免藥液外滲）；逐步調(diào)整劑量（待Lac下降、尿量增加后，嘗試緩慢減量）。容量管理：監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），結(jié)合尿量（≥0.5mL/kg/h）、血壓調(diào)整補(bǔ)液速度；患者PCWP已升高（22mmHg），需避免過量補(bǔ)液加重肺淤血（當(dāng)日總?cè)肓靠刂圃?500mL以內(nèi)，晶體:膠體=2:1）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位與活動(dòng)：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；絕對臥床，避免用力（如排便時(shí)給予開塞露輔助），減少心肌耗氧。（二）組織灌注無效：目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5mL/kg/h，意識轉(zhuǎn)清，四肢轉(zhuǎn)暖措施：腦灌注：持續(xù)監(jiān)測意識（每小時(shí)GCS評分）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）；維持收縮壓≥90mmHg（過低加重腦缺血，過高增加心肌耗氧）。腎灌注：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測Scr、BUN、Lac變化；若尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時(shí)，報(bào)告醫(yī)生（警惕急性腎損傷，必要時(shí)準(zhǔn)備CRRT）。外周灌注：每2小時(shí)觸摸四肢皮膚溫度（用手背感觸，避免主觀誤差），觀察甲床顏色及再充盈時(shí)間；使用保暖毯維持體溫（36-37℃），避免低溫加重血管收縮。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）氣體交換受損：目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治稣＃≒aO?≥90mmHg，PaCO?35-45mmHg），逐步脫機(jī)措施：呼吸機(jī)管理：根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)（如FiO?、PEEP），每日評估脫機(jī)指征（自主呼吸有力、氧合穩(wěn)定、循環(huán)平穩(wěn)）；定期吸痰（嚴(yán)格無菌操作，避免氣道損傷），觀察痰液性狀（白色泡沫痰提示肺淤血，黃色膿痰提示感染）。肺部物理治療：每2小時(shí)翻身拍背（避開穿刺部位），促進(jìn)痰液排出；病情允許時(shí)，協(xié)助半坐臥位（改善膈肌活動(dòng)度）。（四）焦慮/恐懼：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)患者及家屬情緒緩解（家屬能配合治療，患者主動(dòng)表達(dá)護(hù)理目標(biāo)與措施需求）措施：患者層面：清醒時(shí)主動(dòng)溝通（“張叔，您現(xiàn)在在CCU，我們一直在看著您，血壓和心率都在慢慢穩(wěn)定”），解釋操作目的（“現(xiàn)在給您吸痰可能有點(diǎn)難受，但能讓您呼吸更順暢”）；使用疼痛評估量表（NRS評分），及時(shí)處理疼痛（遵醫(yī)囑給予嗎啡2-4mg靜脈注射）。家屬層面：每2小時(shí)書面告知病情進(jìn)展（如“患者血壓92/55mmHg，尿量每小時(shí)30mL，比之前好轉(zhuǎn)”）；安排固定醫(yī)護(hù)人員對接（“我是責(zé)任護(hù)士小李，有問題可以隨時(shí)找我”），避免信息混亂加重焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心源性休克患者因低灌注、缺氧及治療干預(yù)（如機(jī)械通氣、抗凝），易并發(fā)多種并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。心律失常觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注室性早搏（＞5次/分）、室速、房室傳導(dǎo)阻滯；監(jiān)測血鉀（維持4.0-5.0mmol/L，低鉀易誘發(fā)室速）。護(hù)理：備好除顫儀、抗心律失常藥物（胺碘酮、利多卡因）；發(fā)現(xiàn)室速立即報(bào)告醫(yī)生，配合電復(fù)律；糾正電解質(zhì)紊亂（如靜脈補(bǔ)鉀時(shí)控制速度＜1g/h）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)，Scr較基礎(chǔ)值升高≥50%；監(jiān)測尿比重（降低提示腎小管損傷）。護(hù)理：限制液體入量（前一日尿量+500mL）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；必要時(shí)協(xié)助CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差異＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高；D-二聚體升高。護(hù)理：每日被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)10分鐘）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；低分子肝素抗凝（監(jiān)測APTT）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞12×10?/L，痰液變膿；胸片提示新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理：抬高床頭30-45（減少胃內(nèi)容物反流）；口腔護(hù)理（每6小時(shí)氯己定擦拭）；避免不必要的吸痰（按需吸痰，而非定時(shí)）。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（術(shù)后第5天，血壓95/60mmHg，尿量1.2mL/kg/h，LVEF32%，轉(zhuǎn)出CCU至普通病房），我們針對患者及家屬開展了分階段健康教育。疾病認(rèn)知教育用通俗語言解釋“心源性休克”的病因（心肌梗死導(dǎo)致心臟泵血不足）、治療（PCI開通血管）及恢復(fù)過程（需3-6個(gè)月心臟重塑），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療能顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”。用藥指導(dǎo)列出藥物清單（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛爾、纈沙坦、胰島素），重點(diǎn)說明：01抗血小板藥：需長期服用（至少1年雙抗，之后單抗），不能自行停藥（否則支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)高）；觀察出血跡象（黑便、牙齦出血）。02β受體阻滯劑：從小劑量開始（如美托洛爾12.5mgbid），緩慢加量（每2周調(diào)整一次），目標(biāo)靜息心率55-60次/分。03胰島素：監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（備糖果，出現(xiàn)心慌、手抖時(shí)立即食用）。04生活方式干預(yù)飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜），糖尿病飲食（控制主食，粗細(xì)糧搭配）。運(yùn)動(dòng)：術(shù)后6周內(nèi)以散步為主（每次10-15分鐘，每日2-3次），6周后在心臟康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、提重物）。戒煙酒：明確告知“吸煙是再梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素”，提供戒煙藥物（如尼古丁貼片）及心理咨詢資源。復(fù)診計(jì)劃強(qiáng)調(diào)“出院不是終點(diǎn)”，制定2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診表，重點(diǎn)復(fù)查：01心電圖（觀察ST段回落情況）；02心臟超聲（LVEF變化）；03血生化（血脂、血糖、肝腎功能）；04必要時(shí)復(fù)查冠脈CT（評估支架通暢性）。0508總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的體會(huì)是：心源性休克的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——從監(jiān)測每小時(shí)尿量到調(diào)整血管活性藥物的0.1μg速度，從觀察患者一句“我有點(diǎn)憋氣”到安撫家屬一次哭泣，每個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。對醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)心源性休克要跳出“背知識