《GB/T31596.4-2015社會保險術(shù)語

第4部分：

醫(yī)療保險》

專題研究報告目錄專家視角深度剖析:GB/T31596.4-2015核心術(shù)語如何奠定未來醫(yī)保標準化建設(shè)基石?支付方式術(shù)語解讀:DRG/DIP時代下,標準術(shù)語如何適配醫(yī)保支付改革的未來趨勢?基金管理術(shù)語透視:醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行背景下,標準術(shù)語的風險防控價值何在?醫(yī)保經(jīng)辦術(shù)語詳解:數(shù)字化轉(zhuǎn)型浪潮下,標準術(shù)語如何賦能經(jīng)辦服務提質(zhì)增效?國際對比與本土化適配:我國醫(yī)保術(shù)語標準與國際接軌的創(chuàng)新點及未來優(yōu)化方向?醫(yī)保術(shù)語定義解密:哪些關(guān)鍵概念界定了我國醫(yī)療保險制度的核心框架與實施邊界?參保與待遇術(shù)語解析:全民醫(yī)保覆蓋目標下,術(shù)語規(guī)范如何支撐待遇公平性實現(xiàn)?診療項目與藥品術(shù)語闡釋:醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,術(shù)語統(tǒng)一如何破解

“三醫(yī)聯(lián)動”

協(xié)同難題?爭議處理術(shù)語探析:醫(yī)保糾紛常態(tài)化背景下,術(shù)語規(guī)范怎樣為維權(quán)路徑提供明確指引?標準落地實施指南:醫(yī)保從業(yè)

、

政策制定與學術(shù)研究中,如何精準運用本標準核心術(shù)語專家視角深度剖析：GB/T31596.4-2015核心術(shù)語如何奠定未來醫(yī)保標準化建設(shè)基石？標準制定的時代背景與核心目標：為何亟需統(tǒng)一醫(yī)療保險術(shù)語體系？GB/T31596.4-2015的出臺，源于我國醫(yī)保制度快速發(fā)展中術(shù)語使用混亂、概念界定模糊的現(xiàn)實痛點。其核心目標是通過規(guī)范醫(yī)療保險領(lǐng)域關(guān)鍵術(shù)語的定義、內(nèi)涵與適用范圍，消除政策執(zhí)行、學術(shù)研究、經(jīng)辦服務中的溝通壁壘，為醫(yī)保標準化建設(shè)提供基礎(chǔ)支撐，同時適配全民醫(yī)保、異地就醫(yī)直接結(jié)算等改革需求。（二）核心術(shù)語的層級架構(gòu)與邏輯關(guān)聯(lián)：標準化體系如何實現(xiàn)全覆蓋？1標準采用“總-分”邏輯構(gòu)建術(shù)語體系，涵蓋參保、待遇、支付、基金、診療、經(jīng)辦等9大核心模塊，形成“基礎(chǔ)術(shù)語-專項術(shù)語-衍生術(shù)語”的三級架構(gòu)。各術(shù)語間既相互獨立又緊密關(guān)聯(lián)，如“基本醫(yī)療保險”作為基礎(chǔ)術(shù)語，衍生出“職工基本醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”等專項術(shù)語，構(gòu)建起完整的概念網(wǎng)絡。2（三）未來醫(yī)保標準化建設(shè)的術(shù)語支撐作用：為何說本標準是重要基石？1在醫(yī)保數(shù)字化、智能化、精細化發(fā)展趨勢下，統(tǒng)一術(shù)語是數(shù)據(jù)互通、系統(tǒng)對接、政策協(xié)同的前提。本標準明確的術(shù)語定義，為醫(yī)保信息平臺建設(shè)、大數(shù)據(jù)分析、跨區(qū)域協(xié)作提供了統(tǒng)一“語言”，將持續(xù)支撐DRG/DIP支付改革、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、長期護理保險試點等未來重點工作的標準化推進。2、醫(yī)保術(shù)語定義解密：哪些關(guān)鍵概念界定了我國醫(yī)療保險制度的核心框架與實施邊界？基礎(chǔ)類術(shù)語：醫(yī)療保險制度的“基石概念”有哪些核心內(nèi)涵？基礎(chǔ)類術(shù)語包括“醫(yī)療保險”“基本醫(yī)療保險”“補充醫(yī)療保險”等核心概念。其中，“醫(yī)療保險”被定義為“由國家立法，按照強制性社會保險原則，及‘以收定支，收支平衡，略有結(jié)余9的籌資原則，運用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的社會保險制度”，明確了其強制性、公平性、保障性本質(zhì)。12（二）主體類術(shù)語：參保人、經(jīng)辦機構(gòu)、定點機構(gòu)的定義與權(quán)責邊界如何劃分？01標準清晰界定了醫(yī)保參與各方的核心概念：“參保人”指按照規(guī)定參加醫(yī)療保險的自然人，明確其繳費義務與待遇享受權(quán)利；“經(jīng)辦機構(gòu)”指依法承辦醫(yī)療保險業(yè)務的機構(gòu)，界定其基金管理、待遇審核等職責；“定點醫(yī)療機構(gòu)”則強調(diào)經(jīng)醫(yī)保部門審核確定的、為參保人提供醫(yī)療服務的機構(gòu)，明確其服務規(guī)范與權(quán)責。02（三）范圍類術(shù)語：醫(yī)療保險覆蓋對象、保障項目的界定標準是什么？覆蓋對象術(shù)語明確“職工”“城鄉(xiāng)居民”“靈活就業(yè)人員”等參保群體的界定標準，為全民參保提供依據(jù)；保障項目術(shù)語界定“門診醫(yī)療費用”“住院醫(yī)療費用”“特殊病種醫(yī)療費用”的范圍，明確醫(yī)保支付的核心邊界，既避免保障不足，也防止待遇泛化。、支付方式術(shù)語解讀：DRG/DIP時代下，標準術(shù)語如何適配醫(yī)保支付改革的未來趨勢？傳統(tǒng)支付方式術(shù)語：按項目付費、按人頭付費的定義與適用場景解析“按項目付費”指根據(jù)參保人接受的醫(yī)療服務項目數(shù)量和單價結(jié)算費用，標準明確其“據(jù)實結(jié)算”的核心特征，適用于門診等簡單醫(yī)療場景；“按人頭付費”指按固定人數(shù)和標準向醫(yī)療機構(gòu)預付費用，界定其“總額包干、結(jié)余留用”的機制，適用于基層慢病管理等場景，為傳統(tǒng)支付方式規(guī)范提供依據(jù)。12（二）改革型支付方式術(shù)語：DRG/DIP相關(guān)術(shù)語與標準定義的銜接邏輯1標準中的“按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）”“按病種分值付費（DIP）”術(shù)語，與國家支付改革政策保持一致，明確其“按價值付費”的核心導向。術(shù)語界定了DRG的“疾病分組”“權(quán)重”、DIP的“病種分值”“分值單價”等關(guān)鍵概念，為改革落地提供統(tǒng)一的術(shù)語支撐，避免因概念歧義影響改革推進。2（三）支付改革適配性分析：標準術(shù)語如何支撐未來支付方式多元化發(fā)展？1未來醫(yī)保支付將呈現(xiàn)“傳統(tǒng)方式與改革方式并存、多元組合”的趨勢。本標準明確的各類支付方式術(shù)語，為不同支付模式的切換、組合提供了統(tǒng)一“語言”，便于醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、參保人理解不同支付方式的核心邏輯，同時為支付數(shù)據(jù)統(tǒng)計、效果評估提供標準化基礎(chǔ)，助力支付改革提質(zhì)增效。2、參保與待遇術(shù)語解析：全民醫(yī)保覆蓋目標下，術(shù)語規(guī)范如何支撐待遇公平性實現(xiàn)？參保登記術(shù)語：參保條件、登記流程的術(shù)語界定與實踐指導意義1標準明確“參保登記”“續(xù)?！薄巴１！薄稗D(zhuǎn)移接續(xù)”等術(shù)語的定義與操作內(nèi)涵，如“轉(zhuǎn)移接續(xù)”界定為“參保人在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的過程”，明確其繳費年限累計、待遇銜接等核心要求。這些術(shù)語規(guī)范了經(jīng)辦機構(gòu)的操作流程，避免因登記規(guī)則不明確導致的參保遺漏或重復參保，支撐全民參保目標實現(xiàn)。2（二）繳費基數(shù)與比例術(shù)語：如何通過術(shù)語規(guī)范保障繳費公平性？1“繳費基數(shù)”術(shù)語界定為“計算醫(yī)療保險繳費金額的基數(shù)，通常以參保人工資收入或當?shù)厣鐣骄べY為依據(jù)”，“繳費比例”明確為“單位和個人繳納醫(yī)療保險費的占比”。標準對這些術(shù)語的統(tǒng)一，避免了各地因基數(shù)、比例定義不一致導致的繳費不公平，為靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等群體的繳費規(guī)范提供依據(jù)，保障不同群體繳費權(quán)益平等。2（三）待遇享受術(shù)語：起付線、封頂線、報銷比例的術(shù)語定義與公平性支撐1“起付線”“封頂線”“報銷比例”是醫(yī)保待遇的核心指標，標準明確其定義：起付線為“參保人享受醫(yī)保待遇前需自付的費用標準”，封頂線為“醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~”，報銷比例為“醫(yī)保基金支付費用占總費用的比例”。這些術(shù)語的統(tǒng)一，確保了各地待遇政策表述的一致性，便于參保人清晰了解待遇水平，同時為跨區(qū)域待遇銜接、待遇公平性評估提供了標準化依據(jù)。2、基金管理術(shù)語透視：醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行背景下，標準術(shù)語的風險防控價值何在？基金籌集術(shù)語：繳費、財政補貼、滯納金的定義與基金穩(wěn)定來源保障標準界定“醫(yī)療保險費”“財政補貼”“滯納金”等術(shù)語，明確基金籌集的合法渠道：“醫(yī)療保險費”指單位和個人按規(guī)定繳納的費用，“財政補貼”特指政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的專項補助，“滯納金”則是對逾期繳費的懲罰性費用。這些術(shù)語規(guī)范了基金籌集的邊界，防止亂收費或籌資不足，保障基金來源穩(wěn)定。（二）基金管理術(shù)語：統(tǒng)籌基金、個人賬戶、基金預算的術(shù)語內(nèi)涵與風險防控邏輯“統(tǒng)籌基金”定義為“由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑使用的醫(yī)保基金”，“個人賬戶”指“歸參保人個人支配的醫(yī)?；稹保鞔_兩者的管理邊界與使用規(guī)則，避免基金混用風險；“基金預算”術(shù)語界定其“收支預測與計劃管理”的核心內(nèi)涵，為基金精細化管理、防范收支失衡風險提供術(shù)語支撐。12（三）基金監(jiān)督術(shù)語：稽核、違規(guī)支出、追回的定義與基金安全保障作用01標準明確“基金稽核”“違規(guī)支出”“基金追回”等術(shù)語，界定了基金監(jiān)督的核心流程與處置方式：“基金稽核”指對醫(yī)?；鹗罩?、使用情況的監(jiān)督檢查，“違規(guī)支出”指不符合規(guī)定的基金支付，“基金追回”則是對違規(guī)支出的追繳措施。這些術(shù)語為基金監(jiān)管提供了明確的概念依據(jù)，助力打擊欺詐騙保、規(guī)范基金使用，保障基金可持續(xù)運行。02、診療項目與藥品術(shù)語闡釋：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，術(shù)語統(tǒng)一如何破解“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同難題？診療項目術(shù)語：甲類、乙類診療項目的界定標準與醫(yī)保支付銜接1標準明確“甲類診療項目”“乙類診療項目”的定義：甲類為“臨床必需、安全有效、費用適宜且由國家統(tǒng)一制定的診療項目”，乙類為“臨床必需、安全有效、費用適宜但需參保人部分自付的診療項目”。術(shù)語界定了兩類項目的劃分標準，為醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、支付比例設(shè)定提供依據(jù)，促進醫(yī)療服務規(guī)范與醫(yī)保支付協(xié)同。2（二）藥品分類術(shù)語：處方藥、非處方藥、醫(yī)保藥品目錄的術(shù)語內(nèi)涵與“三醫(yī)聯(lián)動”價值“處方藥”“非處方藥”術(shù)語遵循醫(yī)藥行業(yè)標準，明確其使用范圍與管理要求；“醫(yī)保藥品目錄”術(shù)語界定為“納入醫(yī)保支付范圍的藥品清單”，明確其“甲乙分類、動態(tài)調(diào)整”的機制。這些術(shù)語的統(tǒng)一，打通了醫(yī)藥生產(chǎn)、醫(yī)療服務、醫(yī)保支付之間的溝通壁壘，便于“三醫(yī)聯(lián)動”中藥品供應、臨床使用、醫(yī)保支付的協(xié)同推進。（三）耗材與診療設(shè)備術(shù)語：醫(yī)用耗材、診療設(shè)備的定義與醫(yī)保準入銜接邏輯1標準界定“醫(yī)用耗材”“診療設(shè)備”的術(shù)語內(nèi)涵，明確其“臨床必需、與診療項目配套使用”的核心特征。這些術(shù)語為醫(yī)保耗材目錄、診療設(shè)備準入提供了統(tǒng)一的界定標準，避免因概念不一致導致的準入分歧，助力規(guī)范醫(yī)用耗材與設(shè)備的使用，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動“三醫(yī)聯(lián)動”向縱深發(fā)展。2、醫(yī)保經(jīng)辦術(shù)語詳解：數(shù)字化轉(zhuǎn)型浪潮下，標準術(shù)語如何賦能經(jīng)辦服務提質(zhì)增效？經(jīng)辦服務基礎(chǔ)術(shù)語：申報、審核、結(jié)算的定義與標準化流程構(gòu)建01“申報”指參保人或醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)提出待遇支付等申請，“審核”指經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料的真實性、合規(guī)性進行核查，“結(jié)算”指經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)或參保人核算并支付費用。標準對這些術(shù)語的統(tǒng)一，構(gòu)建了經(jīng)辦服務的標準化流程，避免因流程表述歧義導致的服務效率低下，為經(jīng)辦服務規(guī)范化提供基礎(chǔ)。02（二）數(shù)字化經(jīng)辦術(shù)語：異地就醫(yī)直接結(jié)算、線上經(jīng)辦的術(shù)語界定與技術(shù)適配隨著數(shù)字化轉(zhuǎn)型，“異地就醫(yī)直接結(jié)算”“線上經(jīng)辦”等術(shù)語被納入標準，明確“異地就醫(yī)直接結(jié)算”指參保人在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時，通過全國醫(yī)保信息平臺直接結(jié)算費用，“線上經(jīng)辦”指通過互聯(lián)網(wǎng)、手機APP等渠道辦理醫(yī)保業(yè)務。這些術(shù)語的界定，適配了數(shù)字化經(jīng)辦的發(fā)展趨勢，為醫(yī)保信息平臺建設(shè)、線上服務流程規(guī)范提供了統(tǒng)一依據(jù)，助力經(jīng)辦服務提質(zhì)增效。（三）經(jīng)辦服務優(yōu)化方向：標準術(shù)語如何支撐未來經(jīng)辦服務智能化發(fā)展？01未來醫(yī)保經(jīng)辦將向“智能化、便捷化、個性化”方向發(fā)展。本標準明確的經(jīng)辦術(shù)語，為智能審核系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)風控、個性化服務推薦等提供了標準化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，便于系統(tǒng)識別業(yè)務類型、匹配辦理流程。同時，統(tǒng)一術(shù)語便于參保人理解線上線下各類經(jīng)辦服務的核心內(nèi)容，提升服務體驗，推動經(jīng)辦服務從“被動辦理”向“主動服務”轉(zhuǎn)型。02、爭議處理術(shù)語探析：醫(yī)保糾紛常態(tài)化背景下，術(shù)語規(guī)范怎樣為維權(quán)路徑提供明確指引？爭議類型術(shù)語：參保糾紛、待遇糾紛、支付糾紛的界定標準與區(qū)分邏輯標準明確“參保糾紛”“待遇糾紛”“支付糾紛”的定義：參保糾紛指因參保登記、繳費等產(chǎn)生的爭議，待遇糾紛指因待遇享受條件、標準等產(chǎn)生的爭議，支付糾紛指因費用結(jié)算、支付比例等產(chǎn)生的爭議。這些術(shù)語清晰劃分了不同類型糾紛的邊界，便于參保人、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)精準定位爭議焦點。（二）處理流程術(shù)語：投訴、行政復議、行政訴訟的術(shù)語內(nèi)涵與適用場景“投訴”指參保人或相關(guān)方就醫(yī)保相關(guān)問題向經(jīng)辦機構(gòu)或監(jiān)管部門反映訴求，“行政復議”指對經(jīng)辦機構(gòu)行政行為不服向其上一級機關(guān)申請復核，“行政訴訟”指通過司法途徑解決爭議。標準對這些流程術(shù)語的界定，明確了不同維權(quán)路徑的適用條件與操作流程，為參保人及相關(guān)方提供了清晰的維權(quán)指引，避免因流程不明導致的維權(quán)無門。12（三）爭議處理規(guī)范化：術(shù)語規(guī)范如何降低醫(yī)保糾紛解決成本？統(tǒng)一的爭議處理術(shù)語，使糾紛各方在溝通中使用統(tǒng)一概念，減少因表述歧義導致的矛盾升級，同時為經(jīng)辦機構(gòu)、復議機關(guān)、司法機關(guān)處理糾紛提供了統(tǒng)一的判斷依據(jù)，提高糾紛處理效率。此外，術(shù)語規(guī)范便于醫(yī)保部門統(tǒng)計糾紛類型、分析糾紛成因，針對性優(yōu)化政策與服務，從源頭減少糾紛，降低整體維權(quán)成本。12、國際對比與本土化適配：我國醫(yī)保術(shù)語標準與國際接軌的創(chuàng)新點及未來優(yōu)化方向？國際醫(yī)保術(shù)語體系參考：主要國家和地區(qū)核心術(shù)語的特點與借鑒價值美國、德國、日本等醫(yī)保成熟國家的術(shù)語體系，具有“分類細致、與醫(yī)保模式深度綁定”的特點，如德國的“法定醫(yī)療保險”“私人醫(yī)療保險”術(shù)語與其中混合醫(yī)保模式適配，美國的“按服務收費（FFS）”“管理式醫(yī)療（HMO）”術(shù)語與其市場化醫(yī)保模式契合。這些國際經(jīng)驗為我國術(shù)語體系優(yōu)化提供了參考，尤其是在支付方式、基金管理等專業(yè)術(shù)語的精細化界定上。（二）我國標準的本土化創(chuàng)新：如何結(jié)合國情實現(xiàn)術(shù)語體系的特色適配？1我國標準立足全民醫(yī)保制度國情，在術(shù)語界定中突出“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”“多層次保障”等本土化特征，如“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”術(shù)語，適配我國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展需求；“大病保險”術(shù)語，針對我國重大疾病保障短板設(shè)置，體現(xiàn)了本土化創(chuàng)新。同時，標準在核心術(shù)語定義上與國際通行概念保持一致，兼顧了國際接軌與本土適配的平衡。2（三）未來優(yōu)化方向：基于行業(yè)發(fā)展趨勢的醫(yī)保術(shù)語體系完善建議1隨著醫(yī)保國際化合作加深、新業(yè)態(tài)參保需求增加、長期護理保險等新制度推進，未來術(shù)語體系需進一步優(yōu)化：一是新增“新業(yè)態(tài)參保人”“長期護理保險”等新興術(shù)語；二是細化DRG/DIP、數(shù)字化經(jīng)辦等領(lǐng)域的專業(yè)術(shù)語；三是加強與國際醫(yī)保術(shù)語的互譯與對接，提升國際交流中的溝通效率，使術(shù)語體系持續(xù)適配行業(yè)發(fā)展趨勢。2、標準落地實施指南：醫(yī)保從業(yè)、政策制定與學術(shù)研究中