24人騙取生育津貼超220萬一、事件還原：24人如何“精準”騙取227萬生育津貼2025年12月初，國家醫(yī)保局公布的一起騙取生育保險基金典型案例引發(fā)社會關(guān)注——云南省昆明市24名參保人通過“精準操作”，在云南通昇茶葉貿(mào)易有限公司的協(xié)助下，騙取生育津貼總額超220萬元。這起案件的作案手法之“精準”、涉案金額之高，暴露出生育保險基金監(jiān)管鏈條中的潛在風險。根據(jù)昆明市醫(yī)保部門的調(diào)查，涉案公司云南通昇茶葉貿(mào)易有限公司在短時間內(nèi)集中為30人辦理職工參保登記，且這些參保人的月平均繳費基數(shù)始終維持在1.7萬元以上。進一步追蹤參保軌跡發(fā)現(xiàn)，24名申領(lǐng)生育津貼的人員均呈現(xiàn)出高度一致的行為模式：生育前2至3個月集中轉(zhuǎn)移至該公司參保，在完成生育并成功申領(lǐng)津貼后，立即辦理停保手續(xù)，隨后或轉(zhuǎn)移到其他單位參保，或直接中斷參保。這種“快進快出”的參保節(jié)奏，與正常職工的參保規(guī)律明顯不符，最終被醫(yī)保部門通過歷史參保信息分析鎖定異常。經(jīng)核查，該公司及相關(guān)人員涉嫌通過虛假入職、虛假申報等手段，人為制造“連續(xù)參?！钡募傧?，從而套取高額生育津貼。目前，該案件已由醫(yī)保部門移送公安機關(guān)，案件細節(jié)仍在進一步偵辦中。二、漏洞追蹤：生育津貼騙保背后的制度與監(jiān)管短板這起案件并非孤立事件，其暴露的問題折射出生育保險制度在設(shè)計與執(zhí)行中的多重短板。（一）利益驅(qū)動下的“精準套利”：生育津貼計算規(guī)則的潛在漏洞生育津貼的核心計算邏輯是“職工所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)”。這一規(guī)則本意是保障女職工在產(chǎn)假期間的收入水平與職業(yè)狀態(tài)掛鉤，但也為“高基數(shù)參?！碧峁┝颂桌臻g。本案中，涉案公司將參保人的月繳費基數(shù)設(shè)定為1.7萬元，遠高于昆明市職工平均工資水平（假設(shè)昆明市2024年社平工資為8000元），直接導致生育津貼標準被人為拉高。例如，一名正常參保職工若按社平工資8000元繳費，產(chǎn)假128天可領(lǐng)取津貼約3.4萬元；而按1.7萬元基數(shù)計算，同樣產(chǎn)假可領(lǐng)取約7.3萬元，差額近4萬元。24人合計騙取的227.1萬元，正是這種“高基數(shù)套利”的直接結(jié)果。（二）參保關(guān)系“空轉(zhuǎn)”：轉(zhuǎn)移參保的審核盲區(qū)根據(jù)現(xiàn)行生育保險政策，申領(lǐng)生育津貼需滿足“分娩前連續(xù)繳費滿一定期限”的條件（多數(shù)地區(qū)為6-12個月）。本案中，24名參保人選擇在生育前2-3個月轉(zhuǎn)移至涉案公司參保，恰好卡在部分地區(qū)“連續(xù)繳費6個月”的政策下限邊緣（若當?shù)匾筮B續(xù)繳費6個月，提前2-3個月轉(zhuǎn)移則無法滿足條件，但可能存在政策差異或操作漏洞）。更關(guān)鍵的是，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的審核通常側(cè)重“形式合規(guī)”，如是否完成參保登記、繳費是否到賬，而對“勞動關(guān)系真實性”的核查存在短板。涉案公司作為茶葉貿(mào)易企業(yè)，與24名參保人的實際工作內(nèi)容、考勤記錄、工資發(fā)放等關(guān)鍵勞動關(guān)系證據(jù)大概率缺失，但未被及時發(fā)現(xiàn)，為“虛假入職”提供了操作空間。（三）數(shù)據(jù)共享滯后：跨部門監(jiān)管的協(xié)同困境醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)異常的關(guān)鍵線索是“參保-停保-轉(zhuǎn)移”的異常軌跡，這反映出當前監(jiān)管更多依賴“事后分析”，而非“事中預警”。一方面，醫(yī)保、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀行等部門的數(shù)據(jù)共享仍存在壁壘，企業(yè)的經(jīng)營狀態(tài)（如是否實際經(jīng)營、員工數(shù)量是否合理）、參保人的工資流水（是否與繳費基數(shù)匹配）等關(guān)鍵信息未能實時互通；另一方面，針對“短時間集中參保、高基數(shù)繳費、批量申領(lǐng)津貼”等異常模式的大數(shù)據(jù)監(jiān)測模型尚未全面建立，導致騙保行為在初期難以被識別。三、破局之道：如何織密生育保險基金的“防護網(wǎng)”生育保險基金是全體參保人的“共同財產(chǎn)”，其安全直接關(guān)系到社會保障體系的公信力。針對這起案件暴露的問題，需從制度優(yōu)化、監(jiān)管升級、共治參與三個層面構(gòu)建全方位防護網(wǎng)。（一）完善制度設(shè)計：平衡保障功能與防風險需求首先，優(yōu)化生育津貼計算方式?？商剿鳌吧缙焦べY與個人實際工資雙限”機制，即生育津貼上限不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)社平工資的2-3倍，避免高基數(shù)繳費導致的過度支付；同時，對短時間內(nèi)頻繁轉(zhuǎn)移參保關(guān)系的人員，延長連續(xù)繳費的認定期限（如要求分娩前12個月內(nèi)至少6個月在同一單位參保），提高“快進快出”式騙保的操作成本。其次，強化勞動關(guān)系真實性核查。將參保登記與勞動合同備案、工資發(fā)放記錄、社保繳費基數(shù)申報等信息掛鉤，要求用人單位在為職工辦理生育保險參保時，同步提交勞動合同、最近3個月工資流水（銀行代發(fā)記錄）等證明材料，從源頭上杜絕“虛假入職”。（二）升級監(jiān)管手段：構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+人工”的智能監(jiān)控體系一方面，推動跨部門數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)。打通醫(yī)保、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀行等部門的數(shù)據(jù)接口，實時獲取企業(yè)經(jīng)營狀態(tài)、參保人工資流水、社保繳費基數(shù)等信息，建立“企業(yè)參保人數(shù)與經(jīng)營規(guī)模匹配度”“參保人繳費基數(shù)與工資流水一致性”等預警指標，對異常參保行為自動觸發(fā)核查。另一方面，建立“重點企業(yè)+重點人群”動態(tài)監(jiān)測庫。將短時間內(nèi)集中辦理參保登記、繳費基數(shù)顯著高于行業(yè)平均水平的企業(yè)納入重點監(jiān)測名單；對1年內(nèi)多次轉(zhuǎn)移參保關(guān)系、頻繁申領(lǐng)生育津貼的個人，加強人工審核，要求提供更詳細的勞動關(guān)系證明。（三）強化共治參與：形成“法律震懾+社會監(jiān)督”的治理合力法律層面，需加大對騙保行為的處罰力度?，F(xiàn)行《社會保險法》規(guī)定，騙取社會保險待遇的，由社保行政部門責令退回，處騙取金額2-5倍罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。但實踐中，騙保行為往往因“取證難”“金額認定模糊”導致處罰偏輕。建議明確“虛假入職”“虛假申報”等行為的法律界定，將涉案金額超過一定標準（如10萬元）的騙保行為納入“詐騙罪”范疇，提高違法成本。社會層面，鼓勵公眾參與監(jiān)督。建立生育保險基金騙保行為舉報獎勵機制，對提供有效線索并經(jīng)查實的舉報人給予適當獎勵；同時，通過媒體宣傳典型案例，普及生育保險政策知識，引導參保人樹立“騙?？蓯u、守規(guī)光榮”的意識，從源頭上減少騙保動機。四、結(jié)語：守護生育保障的“公平底線”24人騙取227萬元生育津貼的案件，不僅是一起經(jīng)濟犯罪，更是對社會保障公平性的嚴重挑戰(zhàn)。生育保險作為維護女性權(quán)益、促進生育友好的重要制度，其基金安全關(guān)乎每一個參保家庭的切身利益。只有通過制度優(yōu)化堵住漏洞、通過技術(shù)升級強化監(jiān)管、通過共治參與形成合力，才能讓生育保險基金真正成為“