心血管疾病患者門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)2026心臟康復(fù)分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期康復(fù)3個(gè)階段，分別對(duì)應(yīng)住院期心臟康復(fù)、門診心臟康復(fù)和社區(qū)/居家心臟康復(fù)，其中門診心臟康復(fù)既是住院期康復(fù)的延續(xù)，也是向社區(qū)康復(fù)過渡的基礎(chǔ)，在從醫(yī)院到社區(qū)康復(fù)的“鏈條”中發(fā)揮著承上啟下的作用。門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)是門診心臟康復(fù)的核心，大量證據(jù)表明門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)是穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心臟外科術(shù)后、外周動(dòng)脈疾病、心室率控制的慢性心房顫動(dòng)和慢性心力衰竭的有效治療手段。符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的心血管疾病患者在發(fā)病1年內(nèi)，均應(yīng)接受門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目標(biāo)為：制定并協(xié)助患者實(shí)施安全有效的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療和體育活動(dòng)計(jì)劃；提供適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化；幫助患者重返職業(yè)和娛樂活動(dòng)，或根據(jù)患者的臨床狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整這些活動(dòng)的內(nèi)容與強(qiáng)度；對(duì)患者及其伴侶或家庭成員進(jìn)行健康教育，通過積極的生活方式管理和合理藥物治療，優(yōu)化心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。為了確保心血管疾病患者能夠安全有效地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心臟康復(fù)學(xué)組、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū竟沧R(shí)，以提升當(dāng)前我國(guó)心血管疾病患者門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)的科學(xué)性。綜合評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層

門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)開始前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層。通過評(píng)估患者疾病狀況和個(gè)體需求，為其制定個(gè)性化的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃；通過分析患者的臨床狀況和運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果，評(píng)估其心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的低、中或高風(fēng)險(xiǎn)患者。一、綜合評(píng)估綜合評(píng)估包括臨床評(píng)估和臨床測(cè)試（一）臨床評(píng)估1.病史評(píng)估：包括診斷、癥狀、心血管危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥和藥物治療方案。其中，心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、超重/肥胖、久坐、吸煙、高膽固醇血癥、心血管病家族史和其他非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。合并癥包括慢性阻塞性肺病、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、貧血、骨科疾病、虛弱和睡眠呼吸暫停等。對(duì)于有心臟植入器械的患者應(yīng)記錄器械的特性、干預(yù)模式和閾值。2.一般體格檢查：包括靜息心率、血壓、體重、體重指數(shù)、腰圍、心肺聽診、踝臂指數(shù)、心率變異性和一般健康狀況。并結(jié)合基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥如肺水腫、胸腔積液、惡病質(zhì)、肌肉量下降等進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)性化檢查。3.心理評(píng)估：所有進(jìn)行Ⅱ期康復(fù)的患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估，可選擇簡(jiǎn)單的問卷，包括患者健康問卷和廣泛性焦慮量表以初步評(píng)估患者的心理狀態(tài)。如果團(tuán)隊(duì)中有精神心理科醫(yī)師，也可進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理訪談。懷疑有癡呆癥的患者需進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。（二）臨床測(cè)試1.一般測(cè)試：包括靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包括B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原和肌鈣蛋白水平、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖和一般功能測(cè)試。靜息心電圖可以檢測(cè)患者的心率、節(jié)律、缺血改變和傳導(dǎo)異常情況。如果懷疑患者有心律失常，應(yīng)在心臟康復(fù)過程中進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，并完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查。用藥干預(yù)后再次復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖。2.體能測(cè)試：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和肌肉力量評(píng)估。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)指心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行癥狀限制性功率車或跑步機(jī)測(cè)試，推薦有條件的心臟康復(fù)中心采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以提供更多氣體代謝方面的數(shù)據(jù)，為制定精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方提供參考。如患者無法耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可考慮6min步行試驗(yàn)來代替。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可協(xié)助判斷疾病預(yù)后、制定精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方、優(yōu)化藥物治療和評(píng)估治療效果，建議充分利用。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)需要記錄的核心數(shù)據(jù)包括運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、終止原因、最大負(fù)荷、最大心率、最大心率占最大預(yù)測(cè)值的百分比、運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)期的血壓、是否發(fā)生心肌缺血、心律失常以及不良并發(fā)癥等。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)需增加記錄的數(shù)據(jù)有：峰值攝氧量（peakoxygenuptake，VO2peak）、無氧閾和呼吸代償點(diǎn)對(duì)應(yīng)的負(fù)荷數(shù)及不良事件（如心肌缺血、心律失常等）發(fā)生時(shí)的負(fù)荷數(shù)，以明確在不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)消耗的代謝底物、所處的能量代謝狀態(tài)以及所對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)高值。3.肌肉力量評(píng)估：利用等距或動(dòng)態(tài)力量測(cè)試確定上肢肌、下肢肌、背肌和臀肌等大肌肉群的肌肉力量，使用1次或10次重復(fù)最大負(fù)荷（repetitionmaximum，RM）作為量化指標(biāo)，其中1RM測(cè)試適用于中高強(qiáng)度訓(xùn)練人群，10RM測(cè)試更適用于老年或康復(fù)期患者。通過呼吸肌力測(cè)試測(cè)量最大吸氣壓。使用肺功能測(cè)試評(píng)估合并基礎(chǔ)肺疾病患者的靜態(tài)肺通氣功能。二、風(fēng)險(xiǎn)分層采用美國(guó)心血管與肺康復(fù)協(xié)會(huì)制定的風(fēng)險(xiǎn)分層表來確定患者未來發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)估結(jié)果也代表了患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練出現(xiàn)不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)處方的制定

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種結(jié)構(gòu)化的干預(yù)方法，主要目標(biāo)是改善或維持多個(gè)維度的身體功能。它是多學(xué)科心臟康復(fù)計(jì)劃的核心組成部分，包括強(qiáng)度較高的有氧耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練以及強(qiáng)度較低的柔韌性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心臟病患者的體能、提高生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。一、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)證與禁忌證1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)證：包括慢性冠脈綜合征；急性冠脈綜合征穩(wěn)定后，無論是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療；具有多種危險(xiǎn)因素的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。粡浡怨谛牟?；不完全血運(yùn)重建的冠狀動(dòng)脈疾?。o法進(jìn)行完全血運(yùn)重建）伴有缺血；慢性穩(wěn)定性心力衰竭；肺動(dòng)脈高壓；已通過手術(shù)矯正的先天性心臟??；已植入左心室輔助裝置的心臟??；植入同步化裝置、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟起搏器后；接受過外科瓣膜手術(shù)或經(jīng)皮植入人工瓣膜的瓣膜性心臟?。恍呐K移植術(shù)后；主動(dòng)脈介入或外科手術(shù)后；心室率控制的心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后。2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證：（1）絕對(duì)禁忌證包括心肌梗死<2周或不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期，嚴(yán)重且無法控制的心律失常，急性心力衰竭發(fā)作期，嚴(yán)重和有癥狀的左心室流出道梗阻，伴或不伴肺栓塞的急性深靜脈血栓形成，急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎，急性主動(dòng)脈夾層，高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心腔內(nèi)血栓，大量心包積液，無法充分鍛煉或拒絕簽署知情同意書。（2）相對(duì)禁忌證包括左主干中-重度狹窄，室壁瘤，心室率未控制的室上性快速心律失常，近1周內(nèi)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，未糾正的醫(yī)療狀況（重度貧血、電解質(zhì)失衡），靜息狀態(tài)血壓>200/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），靜息狀態(tài)伴有流出道梗阻的肥厚型心肌病，缺乏耐心配合。二、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的組成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常由熱身階段、運(yùn)動(dòng)階段和放松階段組成。熱身階段通常持續(xù)5~10min，由低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)組成。此階段的運(yùn)動(dòng)心率多為儲(chǔ)備心率的30%~40%且主觀用力程度分級(jí)（ratingofperceivedexertion，RPE）<11，包括原地踏步、步行或低強(qiáng)度功率車等。RPE量表評(píng)估細(xì)則見圖1。熱身階段是進(jìn)入運(yùn)動(dòng)階段前的一個(gè)過渡階段，目的是讓身體適應(yīng)運(yùn)動(dòng)階段的生理、生物力學(xué)和能量代謝的變化。熱身也包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低運(yùn)動(dòng)中肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練，選擇哪些運(yùn)動(dòng)形式主要取決于前期的評(píng)估結(jié)果和本次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)階段持續(xù)時(shí)間根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而異，一般來說運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間則越短，一般有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10~60min/次。運(yùn)動(dòng)階段結(jié)束后即進(jìn)入放松階段，放松階段的目的是讓身體逐漸恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平（如心率、血壓和攝氧量）。低至中等強(qiáng)度的柔韌性練習(xí)，如靜態(tài)拉伸也可以在放松階段進(jìn)行，以幫助身體平穩(wěn)地進(jìn)入放松的生理狀態(tài)。三、運(yùn)動(dòng)處方制定原則制定運(yùn)動(dòng)處方的目的是為患者提供安全有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）的建議，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練參數(shù)的制定應(yīng)遵循FITT-VP原則，其中的英文字母分別代表頻率（frequency）、強(qiáng)度（intensity）、時(shí)間（time）、類型（type）、運(yùn)動(dòng)量（volume）和進(jìn)階（progression）。運(yùn)動(dòng)過程中需要注意：（1）在每次運(yùn)動(dòng)前后，應(yīng)進(jìn)行5~10min的熱身和放松訓(xùn)練，包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)拉伸，以及輕度或極輕度的有氧活動(dòng)；（2）有氧運(yùn)動(dòng)是指通過大肌群節(jié)律性收縮，持續(xù)激活機(jī)體有氧代謝系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)能量消耗、心肺功能改善及代謝危險(xiǎn)因素調(diào)控的運(yùn)動(dòng)形式，如有條件建議訓(xùn)練涵蓋上肢和下肢的多個(gè)大肌肉群；（3）應(yīng)考慮的安全因素包括個(gè)體的臨床狀況、風(fēng)險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)能力、不良事件（如心肌缺血、心律失常等）風(fēng)險(xiǎn)、肌肉骨骼受限因素和認(rèn)知/心理障礙（表4）；（4）心肌缺血有較多類型，需要重點(diǎn)關(guān)注的是由運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練誘發(fā)、休息后或服用硝酸甘油可以緩解的心絞痛，這種情況需高度懷疑冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，需優(yōu)先完善臨床診斷評(píng)估；（5）如果在體能測(cè)試階段已確定了中高危風(fēng)險(xiǎn)的閾值（如在運(yùn)動(dòng)測(cè)試過程中心絞痛發(fā)生的閾值、缺血性ST段壓低>1mm的閾值、惡性心律失常的閾值、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)異常的閾值等），則運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度需要低于該風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)的強(qiáng)度，靶心率需要低于風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)應(yīng)心率10次或更多。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)處方的制定一方面應(yīng)遵循FITT-VP原則，另一方面需要個(gè)體化。運(yùn)動(dòng)處方需綜合考慮每例患者的功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、病史、合并癥、并發(fā)癥、個(gè)人偏好和預(yù)期結(jié)果后確定，有氧運(yùn)動(dòng)處方的制定要點(diǎn)見表5。一、頻率運(yùn)動(dòng)處方的3個(gè)主要組成部分——頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間是相互關(guān)聯(lián)的、相互影響的。如當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間受到限制時(shí)，需要增加運(yùn)動(dòng)頻率達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目的。反之當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較高和持續(xù)時(shí)間較久時(shí)，運(yùn)動(dòng)頻率可減少。某些患者早期由于運(yùn)動(dòng)能力較弱，每次的運(yùn)動(dòng)時(shí)間受限，此時(shí)可通過增加運(yùn)動(dòng)頻率來達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果，后期隨著功能增強(qiáng)，可增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，減少運(yùn)動(dòng)頻率。二、強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心問題。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，患者的運(yùn)動(dòng)能力改善越明顯，而過大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。限制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的因素除了心臟基礎(chǔ)疾病外，既往缺乏運(yùn)動(dòng)也是限制因素之一。因此，初始運(yùn)動(dòng)建議采用較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如40%VO2peak、40%最大瓦數(shù)和55%最大心率。此時(shí)，可以通過延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間或增加運(yùn)動(dòng)頻率的方式來彌補(bǔ)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低可能導(dǎo)致的康復(fù)效果欠佳的問題。精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的通氣或乳酸閾值來確定，這種制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法稱為直接運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估法。2013年，Mezzani等提出了一種“基于閾值”而不是“基于范圍”的運(yùn)動(dòng)處方制定方法，以提高運(yùn)動(dòng)處方的精準(zhǔn)度，最大限度地提升有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果。這一方法的基本原理是：通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定第一通氣閾值（ventilationthreshold1，VT1）和第二通氣閾值（ventilationthreshold2，VT2），VT1代表機(jī)體從有氧代謝進(jìn)入有氧和無氧混合代謝，此時(shí)無氧代謝產(chǎn)生的乳酸可通過體液緩沖系統(tǒng)緩沖以維持機(jī)體pH值在接近正常水平；VT2代表乳酸無法通過體液緩沖系統(tǒng)進(jìn)行緩沖進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體pH的迅速下降的起始點(diǎn)。用這種方法確定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比以VO2peak確定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更加精準(zhǔn)。VT1即無氧閾，表示機(jī)體從純有氧代謝過渡到既有有氧代謝又有無氧代謝的階段，在這個(gè)階段，血乳酸水平開始上升但很快被H

+-HCO3

-緩沖系統(tǒng)緩沖，乳酸的產(chǎn)生率和分解率相等，乳酸水平穩(wěn)定在1.5~2.0mmol/L。由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，通氣量開始以比攝氧量更快的速度增加，通氣量與CO?生成達(dá)到平衡。VT2也稱為呼吸代償點(diǎn)，代表血乳酸從此刻開始迅速增加。由于組織缺氧，血乳酸在超過這一強(qiáng)度的長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)中可能進(jìn)一步累積，導(dǎo)致通氣量相對(duì)于二氧化碳排出量出現(xiàn)更大比例的增加，到達(dá)VT2后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致血乳酸水平快速升高至3~5mmol/L，如果運(yùn)動(dòng)持續(xù)進(jìn)行，乳酸值可進(jìn)一步增加。確定VT1最常用的方法是斜率法，這種方法的原理是到達(dá)VT1之前，攝氧量和二氧化碳排出量同步增加，到達(dá)VT1之后，二氧化碳排出量的增加速度超過攝氧量。確定VT2的方法為VE/VCO2斜率法，其原理為到達(dá)VT2后，通氣量的增加快于二氧化碳排出量的增加（圖2）。根據(jù)VT1和VT2出現(xiàn)時(shí)對(duì)應(yīng)的心率、功率或運(yùn)動(dòng)時(shí)間，確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度。一般來說，低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的心率或功率低于VT1，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的心率或功率介于VT1和VT2的前半部分，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的心率或功率位于VT1和VT2的后半部分。在進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試的過程中，相當(dāng)部分的個(gè)體難以達(dá)到VT2，此時(shí)用運(yùn)動(dòng)的最高強(qiáng)度來代替VT2。此外，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也可以協(xié)助判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，若患者出現(xiàn)中危和高危的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，首先需要明確中危和高危點(diǎn)對(duì)應(yīng)的心率或功率，如在運(yùn)動(dòng)評(píng)估時(shí)出現(xiàn)心肌缺血、復(fù)雜性心律失常、難以忍受的不適癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常等，此時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)低于運(yùn)動(dòng)處方的最高強(qiáng)度和中危、高危點(diǎn)對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。一般來說，可在患者進(jìn)行訓(xùn)練前制定連續(xù)數(shù)次遞增的運(yùn)動(dòng)處方，在患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過程中，可根據(jù)患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行微調(diào)。微調(diào)的參考工具包括RPE評(píng)分、談話測(cè)試和患者運(yùn)動(dòng)過程中的心率。一般情況下，運(yùn)動(dòng)過程中的RPE維持在12~16，若超過16則考慮下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。談話測(cè)試主要用于居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)，一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜控制在運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠保持正常對(duì)話且無明顯氣促的強(qiáng)度水平。運(yùn)動(dòng)中的心率也可作為監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加，心率逐漸增快，運(yùn)動(dòng)后期心率應(yīng)低于運(yùn)動(dòng)測(cè)試90%最大心率，若高于該心率值則應(yīng)下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在接受β受體阻滯劑治療的患者，心率法需結(jié)合RPE一起使用，以提高運(yùn)動(dòng)的安全性。臨床首選根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果來確定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，當(dāng)沒有進(jìn)行上述測(cè)試的條件時(shí)，可選擇使用RPE協(xié)助制定運(yùn)動(dòng)處方。大多數(shù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南建議根據(jù)最大努力程度下某些指標(biāo)的百分比，包括VO2peak百分比、最大心率百分比、儲(chǔ)備心率百分比和RPE量表來定義有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。三、時(shí)間有氧訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間的目標(biāo)值是訓(xùn)練階段10~60min，熱身階段5~10min和放松階段5~15min。四、類型有氧訓(xùn)練采用有計(jì)劃的、重復(fù)的、涉及大肌肉群的運(yùn)動(dòng)。最好的訓(xùn)練方式是步行/原地踏步走、騎自行車、慢跑和游泳。步行/原地踏步走適合肥胖或未經(jīng)訓(xùn)練的功能較差的患者。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由步行速度決定，一般來說慢走/原地踏步走對(duì)應(yīng)低強(qiáng)度，快走和慢跑對(duì)應(yīng)中等強(qiáng)度，快跑對(duì)應(yīng)高強(qiáng)度。建議有步態(tài)或平衡問題的老年患者采用慢走/原地踏步走，或者手杖輔助行走。最有效的有氧耐力訓(xùn)練形式是慢跑，適用于具有較好運(yùn)動(dòng)能力的患者。心臟病患者可進(jìn)行功率車訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)平板（跑步機(jī)）訓(xùn)練。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群或易跌倒的老年人，通常優(yōu)先推薦功率車訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中，需同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率并記錄心電圖變化。五、運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)量是頻率、強(qiáng)度和時(shí)間的乘積。能量消耗的計(jì)算公式：能量消耗=MET×體重×?xí)r間，式中時(shí)間的單位為h。示例：體重80kg的患者以5MET的速度快步走30min，能量消耗=5×80×0.5=200kcal。為了實(shí)現(xiàn)心臟獲益，往往需要逐級(jí)增加患者的運(yùn)動(dòng)量。一般認(rèn)為在運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過程中，患者應(yīng)該從中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。比如從VT1對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始，逐步向VT2對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度發(fā)展，即從規(guī)定強(qiáng)度的下限開始鍛煉，然后逐漸增加到規(guī)定強(qiáng)度的上限。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（highintensityintervaltraining，HIIT）即采用這種方法，從VT1開始逐漸增加到VT2水平。目前，關(guān)于在整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃中如何調(diào)整運(yùn)動(dòng)量以實(shí)現(xiàn)最佳的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，仍未在臨床研究中進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。六、強(qiáng)度進(jìn)階強(qiáng)度進(jìn)階的原則是循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不建議突然、零星地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。為確保心血管疾病患者達(dá)到既定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，需要在安全范圍內(nèi)積極增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不應(yīng)過度限制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加。由于個(gè)體狀態(tài)不同，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的進(jìn)階需要個(gè)體化。在運(yùn)動(dòng)進(jìn)階，可考慮增加FITT-VP的任意1個(gè)成分，但一般情況下每次只增加1種成分。通常每周增加5%~10%的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)以及患者的意愿和能力，在VT1和VT2之間逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。一般在增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之前，應(yīng)先增加運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，直到達(dá)到所需的運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，再考慮增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。但過度虛弱的患者往往難以耐受運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度的增加，此時(shí)可通過增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻率來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善VO2peak、心率最大值和最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，提升VT1和VT2、降低靜息心率，改變運(yùn)動(dòng)測(cè)試中的心率反應(yīng)曲線。研究表明2~4周合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效提升VO2peak，建議運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2~4周后復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以指導(dǎo)強(qiáng)度進(jìn)階，即當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)期間身體素質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估患者狀態(tài)并根據(jù)新的評(píng)估結(jié)果確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。七、HIIT、中等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練（moderateintensitycontinuoustraining，MICT）有氧訓(xùn)練分為持續(xù)性訓(xùn)練和間歇性訓(xùn)練。HIIT定義為每次訓(xùn)練的高強(qiáng)度訓(xùn)練累積時(shí)間≥15min，由交替進(jìn)行的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)階段和被動(dòng)或主動(dòng)恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)階段組成。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度>70%VO2peak，恢復(fù)期強(qiáng)度可以是被動(dòng)恢復(fù)（零功率），也可以是主動(dòng)恢復(fù)（強(qiáng)度低于VT1對(duì)應(yīng)的VO2peak）。高強(qiáng)度期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)15s至4min不等，恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間相似，訓(xùn)練開始階段間歇期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間可多于高強(qiáng)度期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以避免患者過度疲勞。HIIT可根據(jù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類，分為短持續(xù)時(shí)間（≤1min）、中等持續(xù)時(shí)間（1min<持續(xù)時(shí)間<3min）或長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間（≥3min）3種類型。HIIT運(yùn)動(dòng)處方有多種組合方法，允許不同的高強(qiáng)度/間歇組合，處方最多可調(diào)整9個(gè)變量（高強(qiáng)度期間隔、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，間歇期強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，鍛煉方式，重復(fù)次數(shù)，系列數(shù)，以及系列間恢復(fù)持續(xù)時(shí)間）。國(guó)外應(yīng)用最廣泛的HIIT模型是長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間HIIT，由4個(gè)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)階段（持續(xù)時(shí)間4min）和3個(gè)主動(dòng)恢復(fù)階段（持續(xù)時(shí)間4min）組成，二者交替進(jìn)行。然而，對(duì)于我國(guó)心臟病患者，該持續(xù)時(shí)間往往難以堅(jiān)持，一般采用短持續(xù)時(shí)間HIIT，即交替進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（持續(xù)時(shí)間30s）和主動(dòng)恢復(fù)（持續(xù)時(shí)間60s），初期高強(qiáng)度訓(xùn)練累積時(shí)間7.5min，逐漸增加至15~20min。在這種短持續(xù)時(shí)間的HIIT中，高強(qiáng)度期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高于VT1對(duì)應(yīng)的強(qiáng)度，通常從70%VO2peak逐漸遞增至85%VO2peak，并逐漸遞增至100%VO2peak。需要注意的是，高?；颊邞?yīng)以事件出現(xiàn)時(shí)的強(qiáng)度作為VO2peak，高危患者HIIT訓(xùn)練往往強(qiáng)度遞增至90%VO2peak后重新進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試評(píng)估，再制定運(yùn)動(dòng)處方。間歇期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)低于VT1對(duì)應(yīng)的強(qiáng)度，可以從0開始，可根據(jù)患者狀況逐漸增加至50%VO2peak。在正式開始進(jìn)行HIIT前，首先應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度（至少40%VO2peak）間歇訓(xùn)練3~5次后，方可順利進(jìn)入HIIT。在執(zhí)行HIIT處方過程中可根據(jù)RPE適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)過程中每5分鐘詢問患者的感受，當(dāng)RPE超過17時(shí)，則下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度5%~10%并觀察2min，若患者仍覺得過度用力，則繼續(xù)下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度10%，直至恢復(fù)到預(yù)定的RPE范圍。此外，運(yùn)動(dòng)中的心率也可以作為運(yùn)動(dòng)過程中調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的依據(jù)。過去10年，關(guān)于HIIT在改善心肺健康、心血管危險(xiǎn)因素、心臟和血管功能以及生活質(zhì)量方面是否特別優(yōu)于MICT的問題，有薈萃分析顯示，在冠心病和心力衰竭患者，HIIT比MICT可以更大程度地改善VO2peak。短期HIIT方案可有效改善外周線粒體功能并提升VO2peak，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的HIIT則可引發(fā)每搏輸出量和血管的適應(yīng)性改變。但這并不意味著運(yùn)動(dòng)應(yīng)該采用“一刀切”的HIIT模型，而是應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和耐受程度逐步引入和推進(jìn)HIIT，以最大限度地提高運(yùn)動(dòng)的安全性和患者的依從性。一般對(duì)于心臟病患者，比較容易完成的訓(xùn)練模式是中等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，因此，初始階段往往采用中等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練模式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%VO2peak，運(yùn)動(dòng)時(shí)間5min，間歇期可采用被動(dòng)恢復(fù)2min，共4個(gè)循環(huán)。通過這種方式判斷患者是否能夠耐受有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，若患者耐受良好，第2次可增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間至6min，第3次可增加至7~8min，之后均采用8min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。若患者不能耐受4個(gè)循環(huán)，則從1個(gè)循環(huán)開始，逐漸增加循環(huán)次數(shù)。在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，開始即給予患者M(jìn)ICT的訓(xùn)練方式，患者往往不耐受，需要進(jìn)行一段時(shí)間的中等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和HIIT后方能完成MICT，MICT的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從40%VO2peak開始，逐漸遞增。持續(xù)時(shí)間以30~45min為宜?？棺栌?xùn)練

一、抗阻訓(xùn)練的益處和安全性抗阻訓(xùn)練是一種通過對(duì)抗外部阻力來增強(qiáng)肌肉力量和耐力的訓(xùn)練方式。有監(jiān)督的抗阻訓(xùn)練可以增強(qiáng)肌肉力量和耐力，提升個(gè)體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。抗阻訓(xùn)練給身體帶來的益處已在廣泛人群中得到證實(shí)。抗阻訓(xùn)練可改善身體虛弱和老年患者的步行速度和動(dòng)態(tài)平衡，預(yù)防老年人摔倒。研究表明，10周的抗阻訓(xùn)練可增加老年患者大腿肌肉的橫截面積，提升肢體力量和步態(tài)速度。在冠心病和心力衰竭患者中也得到了相似的研究結(jié)果。一般低至中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練是相對(duì)安全的。由于目前大多數(shù)抗阻訓(xùn)練的研究選取了低風(fēng)險(xiǎn)人群且規(guī)模較小，尚無法提供精準(zhǔn)的抗阻訓(xùn)練相關(guān)不良事件的發(fā)生率。與抗阻訓(xùn)練相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)可能由參與者的年齡、體育活動(dòng)習(xí)慣、健康水平、基礎(chǔ)心臟疾病和抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度決定。保持正確的呼吸模式和避免Valsalva動(dòng)作下進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練是安全的，也有研究報(bào)道高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（如80%~100%1RM直至精疲力竭）可導(dǎo)致患者血壓過高，應(yīng)盡量避免。二、抗阻訓(xùn)練處方全身肌肉群共分為3組：上肢肌群、核心肌群（胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群?？棺栌?xùn)練的強(qiáng)度分為低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度。在最初訓(xùn)練階段，單組和多組訓(xùn)練對(duì)肌肉力量的提高幾乎相同。因此，對(duì)于剛開始力量訓(xùn)練的個(gè)體，建議每周進(jìn)行2~3d的單組訓(xùn)練，之后可逐漸增加到多組訓(xùn)練。對(duì)于心血管疾病患者，抗阻訓(xùn)練初始阻力或負(fù)荷應(yīng)設(shè)置在低到中等水平，使個(gè)體訓(xùn)練時(shí)可以達(dá)到規(guī)定的重復(fù)次數(shù)。此外抗阻訓(xùn)練前應(yīng)先進(jìn)行有氧訓(xùn)練，以保證充分的熱身。在進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)采取有節(jié)奏的、中速或慢速的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行，確保完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免憋氣（Valsalva動(dòng)作）和肌肉過度緊張。訓(xùn)練時(shí)需注意呼吸配合，在用力階段呼氣，放松階段吸氣，并建議交替進(jìn)行上半身和下半身的運(yùn)動(dòng)，以使肌肉獲得充分休息。一般每組抗阻訓(xùn)練可重復(fù)8~12次；針對(duì)久坐不動(dòng)的成年人、50~60歲以上的老年人、體弱者或心臟病患者，建議采用10~15次的低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，例如使用40%的1RM強(qiáng)度負(fù)荷。訓(xùn)練頻率應(yīng)保持在2d/周，訓(xùn)練內(nèi)容需涵蓋上下肢主要肌群，包括但不限于：坐位胸部推舉、坐位肩部推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、上背部下拉、下背部伸展、腹部卷曲、股四頭肌伸展/腿部推舉、腘繩肌腿部卷曲以及踮腳等動(dòng)作。這種系統(tǒng)化的訓(xùn)練方案既能確保訓(xùn)練安全，又能有效提升肌肉力量和耐力。建議上半身抗阻訓(xùn)練的初始強(qiáng)度為1RM的30%~40%，臀部和腿部抗阻訓(xùn)練的初始強(qiáng)度為1RM的50%~60%。對(duì)于心血管病患者而言，如果1RM的測(cè)定不適合，可以使用8RM、10RM或者15RM來進(jìn)行訓(xùn)練。8RM~15RM對(duì)應(yīng)中等強(qiáng)度，對(duì)于大部分患者可能是較為合適的選擇。>15RM對(duì)應(yīng)低強(qiáng)度，可能更適合中高?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練初期或身體較為虛弱的患者。<6RM對(duì)應(yīng)高強(qiáng)度，對(duì)于低?；颊呖裳驖u進(jìn)增加強(qiáng)度，對(duì)大部分心血管病患者需謹(jǐn)慎使用。訓(xùn)練一段時(shí)間后，個(gè)體身體功能逐漸改善，此時(shí)可以改變抗阻訓(xùn)練的變量以提升訓(xùn)練的效果，包括增加阻力或重量，增加每組的重復(fù)次數(shù)，增加每次運(yùn)動(dòng)的組數(shù)，減少練習(xí)之間的休息時(shí)間。建議在增加阻力或重量之前先增加重復(fù)次數(shù)。當(dāng)參與者可以輕松地達(dá)到規(guī)定的重復(fù)范圍的“上限”時(shí)，例如重復(fù)12~15次，訓(xùn)練負(fù)荷可增加5%，最初每次訓(xùn)練重量為0.5~2.5kg，之后逐漸增加重量。ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南推薦的心血管疾病患者門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)的抗阻訓(xùn)練處方見表10。在抗阻訓(xùn)練過程中，也可通過監(jiān)測(cè)心率、血壓和RPE來評(píng)價(jià)訓(xùn)練強(qiáng)度?？棺栌?xùn)練的心率反應(yīng)通常低于有氧運(yùn)動(dòng)，可能無法通過心率變化真實(shí)反映訓(xùn)練中的心肌耗氧量。心肌耗氧量和率壓積（心率與收縮壓乘積）呈正相關(guān)，而抗阻訓(xùn)練中收縮壓對(duì)率壓積的貢獻(xiàn)高于心率，由于血壓一般是在抗阻訓(xùn)練后測(cè)量而不是在訓(xùn)練當(dāng)時(shí)測(cè)量，可能會(huì)低估抗阻訓(xùn)練中血壓升高的幅度，因此抗阻訓(xùn)練中出現(xiàn)心絞痛或心電圖心肌缺血的率壓積的閾值比有氧訓(xùn)練低20%?？棺?/p>