一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025多發(fā)性肌炎查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著手中的病例資料，想起上周三晨間護(hù)理時(shí)，38歲的王女士扶著床頭坐起時(shí)那微顫的手臂——她是我們科新收的多發(fā)性肌炎（PM）患者。這個(gè)被世界衛(wèi)生組織歸類為特發(fā)性炎癥性肌病的罕見病，近年來發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其年發(fā)病率約為0.5-8.4/10萬，好發(fā)于30-60歲女性。它不像腫瘤那樣“高調(diào)”，卻因進(jìn)行性肌肉無力、疼痛，甚至累及呼吸肌、吞咽肌而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，部分患者還可能合并間質(zhì)性肺病、惡性腫瘤，預(yù)后復(fù)雜。今天的查房，我們不僅要梳理疾病的診療邏輯，更要聚焦“人”的需求——從肌肉功能的恢復(fù)到心理狀態(tài)的重建，從急性癥狀的控制到長期管理的指導(dǎo)。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們始終相信：對多發(fā)性肌炎患者的照護(hù)，是醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文溫度的雙重體現(xiàn)。02病例介紹病例介紹先從王女士的情況說起。她是一名中學(xué)語文老師，平時(shí)愛爬爬山、寫寫詩，身體向來不錯(cuò)。但近3個(gè)月，她明顯感覺“力不從心”：起初是爬二樓時(shí)大腿發(fā)沉，后來端一杯水都手抖，上周給學(xué)生板書時(shí)，粉筆突然從指間滑落——這才慌了神。主訴：進(jìn)行性四肢近端肌肉無力伴疼痛3月，加重1周?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)雙下肢近端（大腿）酸脹，爬樓梯需扶扶手；2月前累及雙上肢，抬臂梳頭困難；近1周吞咽干饅頭時(shí)有哽噎感，晨起時(shí)肩頸部肌肉僵硬明顯。無發(fā)熱、皮疹，無關(guān)節(jié)紅腫。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無腫瘤病史，無藥物過敏史。病例介紹查體：體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。神清，精神軟，面部無皮疹，雙上眼瞼無水腫。雙上肢近端肌力3級（不能對抗阻力），遠(yuǎn)端肌力5級；雙下肢近端肌力3級（能抬離床面但不能抗阻），遠(yuǎn)端肌力4級；肩頸部肌肉壓痛（+），四肢肌張力正常，腱反射對稱引出。輔助檢查：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常值24-195），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常值0-25），乳酸脫氫酶（LDH）450U/L（正常值120-250）；肌電圖提示“肌源性損害”；胸部高分辨CT未見間質(zhì)性肺?。荒[瘤標(biāo)志物（CEA、CA125等）陰性；抗核抗體（ANA）陽性（1:320，核顆粒型），抗Jo-1抗體陽性（+）。目前診斷：多發(fā)性肌炎（PM）；吞咽功能障礙（輕度）。病例介紹治療方案：甲潑尼龍40mg/d（口服）起始，聯(lián)合硫唑嘌呤50mg/d（免疫抑制），輔以奧美拉唑護(hù)胃、碳酸鈣D3補(bǔ)鈣，同時(shí)康復(fù)科介入指導(dǎo)肢體功能鍛煉。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——從肌肉功能到心理狀態(tài)，從日?；顒?dòng)到潛在風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響后續(xù)護(hù)理決策。身體評估：聚焦“力”與“痛”肌力：采用徒手肌力檢查（MMT）法，重點(diǎn)評估四肢近端（三角肌、股四頭?。㈩i屈?。ㄌь^能力）及吞咽相關(guān)肌肉（舌肌、咽喉?。?。王女士雙上肢近端3級（能對抗重力但不能對抗阻力），雙下肢近端3級，抬頭時(shí)頸部需輔助，吞咽干食哽噎，提示近端肌受累為主，已波及吞咽肌。疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS），王女士自述“肌肉像被擰干的毛巾，晨起最痛”，評分4分（中度疼痛），活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。觸診肩帶肌、骨盆帶肌有壓痛，但無肌萎縮。日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)評估得60分（中度依賴），具體表現(xiàn)為：進(jìn)食需他人協(xié)助夾菜（吞咽慢），穿衣需家人幫忙套袖子，如廁可獨(dú)立但起身困難，不能自行上下樓梯。心理社會評估：藏在“沉默”里的焦慮晨間護(hù)理時(shí)，我曾看到王女士翻著手機(jī)里以前爬山的照片發(fā)呆，丈夫在旁欲言又止。她坦言：“以前覺得‘肌無力’是電視里的病，怎么就輪到自己了？現(xiàn)在連板書都寫不了，學(xué)生家長會怎么看我？”漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分12分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為睡眠淺（每晚醒2-3次）、注意力不集中（看教案易走神）。家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫是公務(wù)員，女兒上高中，均表示“全力配合治療”。輔助檢查再解讀：預(yù)警潛在風(fēng)險(xiǎn)抗Jo-1抗體陽性是PM的特異性指標(biāo)，這類患者更易合并間質(zhì)性肺?。↖LD）和“技工手”（手指掌面粗糙、脫屑），雖王女士目前CT未見ILD，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度及咳嗽癥狀；CK顯著升高提示肌纖維破壞活躍，需警惕“肌溶解”風(fēng)險(xiǎn)（尿色變深、肌紅蛋白尿）；長期激素治療可能帶來骨質(zhì)疏松、血糖異常等問題，需提前干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：活動(dòng)無耐力與近端肌肉無力、肌細(xì)胞損傷有關(guān)依據(jù)：四肢近端肌力3級，Barthel指數(shù)60分，不能獨(dú)立完成穿衣、上下樓梯等日?；顒?dòng)。030102急性疼痛與肌肉炎癥、肌纖維損傷有關(guān)依據(jù)：NRS評分4分，肩頸部及四肢近端肌肉壓痛（+），晨起僵硬明顯。01焦慮與疾病進(jìn)展、角色功能改變（教師職業(yè)受限）有關(guān)02依據(jù)：HAMA評分12分，睡眠質(zhì)量差，擔(dān)心職業(yè)能力喪失。03潛在并發(fā)癥：吞咽障礙導(dǎo)致誤吸、呼吸肌受累導(dǎo)致呼吸衰竭04依據(jù)：主訴吞咽干食哽噎，抗Jo-1抗體陽性（可能進(jìn)展為呼吸肌無力）。05知識缺乏：缺乏多發(fā)性肌炎疾病管理、用藥及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識06依據(jù)：患者入院時(shí)詢問“激素要吃多久？”“鍛煉會不會加重肌肉損傷？”等問題。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“個(gè)性化、有溫度”。我們?yōu)橥跖恐贫艘韵掠?jì)劃：目標(biāo)1：2周內(nèi)四肢近端肌力提升至4級，Barthel指數(shù)≥80分措施：分級運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：急性期（1-3天）以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主（家屬/護(hù)理人員輔助做肩、髖關(guān)節(jié)屈伸，每次10分鐘，每日3次），避免肌肉萎縮；亞急性期（4-10天）過渡到主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)（如仰臥位抬臀、坐位抬臂），配合彈力帶抗阻訓(xùn)練（從1磅開始）；恢復(fù)期（11-14天）增加功能性訓(xùn)練（如扶床站立1分鐘、持500ml水杯平移）。營養(yǎng)支持：根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算每日能量需求（約1800kcal），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）攝入（1.2-1.5g/kg/d），促進(jìn)肌修復(fù)。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)NRS評分≤2分，1周內(nèi)疼痛緩解措施：物理干預(yù)：晨起肌肉僵硬時(shí)予熱敷（40℃熱毛巾敷肩頸部，每次15分鐘）；疼痛明顯時(shí)用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限），每次20分鐘。藥物輔助：觀察激素起效時(shí)間（通常3-5天），若疼痛未緩解，遵醫(yī)囑短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/d），注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)（有無黑便）。目標(biāo)3：1周內(nèi)HAMA評分≤7分（正常范圍），睡眠質(zhì)量改善措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病日記”幫助王女士記錄每日癥狀變化（如肌力、疼痛評分），直觀看到治療效果（例如第5天CK降至800U/L），緩解“病情失控”的焦慮；分享科室成功案例（如一位42歲患者經(jīng)規(guī)范治療后重返教師崗位），增強(qiáng)信心。環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），夜間調(diào)暗燈光，指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）助眠。目標(biāo)4：住院期間無誤吸、無呼吸衰竭發(fā)生措施：吞咽功能評估：請康復(fù)科行洼田飲水試驗(yàn)（王女士飲30ml水分2次咽下，無嗆咳，評2級，提示輕度吞咽障礙）；調(diào)整飲食為軟食（如稠粥、蒸蛋），避免干硬、黏性食物（如湯圓）；喂食時(shí)抬高床頭30，小口慢咽（每口5-10ml），喂后保持坐位30分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸監(jiān)測：每日聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、深度及有無夜間陣發(fā)性呼吸困難；若出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜95%（靜息狀態(tài)），立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行肺功能檢查（如用力肺活量FVC）。目標(biāo)5：出院前掌握用藥、康復(fù)及復(fù)診要點(diǎn)措施：分層教育：用“圖文手冊+視頻演示”講解激素（需規(guī)律服用，不可自行減量）、免疫抑制劑（硫唑嘌呤需監(jiān)測血常規(guī)，每周查白細(xì)胞）的作用及副作用；示范康復(fù)鍛煉動(dòng)作（如“爬墻運(yùn)動(dòng)”：雙手沿墻面緩慢上移至最大高度，保持5秒，重復(fù)10次）。家屬參與：組織“家屬課堂”，教會丈夫如何協(xié)助王女士翻身（軸線翻身，避免拖拽）、觀察藥物不良反應(yīng)（如黑便、咽痛），并強(qiáng)調(diào)“鼓勵(lì)但不代勞”的照護(hù)原則（如鼓勵(lì)她自己用勺子吃飯，即使吃得慢）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)性肌炎的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜卻可能突然“觸礁”。結(jié)合王女士抗Jo-1抗體陽性的特點(diǎn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：間質(zhì)性肺病（ILD）觀察：每日詢問有無干咳、活動(dòng)后氣促（如爬2層樓即感憋氣）；監(jiān)測指脈氧（靜息時(shí)應(yīng)≥97%，活動(dòng)后≥95%）；每2周復(fù)查胸部CT（若出現(xiàn)新的網(wǎng)格影、磨玻璃影提示進(jìn)展）。護(hù)理：指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2），改善肺通氣；避免受涼，病房定期紫外線消毒（每日2次，每次30分鐘），減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。藥物相關(guān)性并發(fā)癥激素：重點(diǎn)觀察有無“庫欣貌”（滿月臉、向心性肥胖）、血糖升高（每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖）、骨密度下降（每月檢測血清鈣、磷，3個(gè)月查骨密度）。王女士已開始服用碳酸鈣D3（1200mg/d），需提醒她多曬太陽（上午10點(diǎn)前、下午4點(diǎn)后，每次15分鐘）。硫唑嘌呤：每周查血常規(guī)（白細(xì)胞＜3×10?/L需停藥），觀察有無咽痛、發(fā)熱（提示骨髓抑制），指導(dǎo)餐后服藥以減少胃腸道反應(yīng)。肌溶解與急性腎損傷觀察：每日觀察尿色（正常為淡黃色，肌溶解時(shí)呈茶色），監(jiān)測尿常規(guī)（有無尿潛血+、尿肌紅蛋白陽性）及腎功能（血肌酐、尿素氮）。護(hù)理：鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），稀釋尿液；若CK＞5000U/L（王女士目前1200U/L，暫無需大量補(bǔ)液），需警惕肌紅蛋白堵塞腎小管，必要時(shí)堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在床邊整理行李，輕輕說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我的這些‘小技巧’，比藥還重要。”健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會患者“與疾病共存”的能力。疾病知識：打破“病恥感”用通俗語言解釋：“多發(fā)性肌炎是免疫系統(tǒng)‘誤攻擊’了肌肉，就像家里的保安認(rèn)錯(cuò)了人。通過激素和免疫抑制劑，我們能讓保安‘冷靜下來’，肌肉會慢慢修復(fù)?！奔m正誤區(qū)（如“得了這個(gè)病就不能運(yùn)動(dòng)”），強(qiáng)調(diào)“適度鍛煉是肌修復(fù)的關(guān)鍵”。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)吃藥比‘補(bǔ)藥’更重要”激素：必須遵醫(yī)囑減量（通常每2-4周減5-10mg），突然停藥可能導(dǎo)致“反跳”（肌酶飆升、癥狀加重）；若漏服≤2小時(shí)立即補(bǔ)服，＞2小時(shí)則跳過，不可加倍。補(bǔ)鈣：碳酸鈣需與飯同服（胃酸促進(jìn)吸收），避免與鐵劑（如硫酸亞鐵）同服（影響吸收）。活動(dòng)與休息：“像照顧嬰兒一樣保護(hù)肌肉”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），推薦游泳（水的浮力減輕肌肉負(fù)擔(dān)）、太極拳（緩慢拉伸）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容日常生活技巧：取高處物品時(shí)用“踩腳凳”，避免抬臂過肩；提重物不超過5kg；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容休息原則：每活動(dòng)30分鐘休息10分鐘，以“不感到疲勞”為度（疲勞評分≤3分，0分為無疲勞，10分為極度疲勞）。優(yōu)質(zhì)蛋白：魚（三文魚、鱈魚）、蛋（每天1個(gè)雞蛋）、乳清蛋白粉（術(shù)后/肌炎患者適用）；抗氧化食物：藍(lán)莓、西蘭花（含維生素C、E，減輕炎癥）；避免：高糖（蛋糕、奶茶）——可能加重激素性高血糖；高鹽（腌制品）——可能加重水鈉潴留。4.飲食：“吃對了，肌肉修復(fù)快一半”復(fù)診隨訪：“小問題早處理，大麻煩不登門”出院后2周復(fù)查肌酶（CK、LDH）、血常規(guī)、肝腎功能；每月門診隨訪，調(diào)整激素劑量；出現(xiàn)以下情況立即就診：吞咽困難加重（無法咽稀粥）、呼吸急促（靜息時(shí)呼吸＞24次/分）、尿色變深（茶色）、發(fā)熱（體溫＞38℃）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光正