醫(yī)院感染控制和預防工作手冊一、前言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心支撐，直接關(guān)系患者預后、醫(yī)療資源效率及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。本手冊立足臨床實踐，整合感染管理全流程要點，為醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建“預防-監(jiān)測-處置-改進”的閉環(huán)防控體系提供實操指引，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)感染管理部門、臨床科室及相關(guān)工作人員。二、組織管理體系（一）三級管理架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導、臨床/醫(yī)技科室、感控科、護理部、后勤部門負責人組成，每季度召開專題會議，統(tǒng)籌感染防控規(guī)劃制定、重大制度審批及多部門協(xié)作協(xié)調(diào)，為感控工作提供決策支持。2.感染管理科（感控科）作為感染防控的執(zhí)行核心，負責制度制定、培訓督導、監(jiān)測分析及應(yīng)急處置。感控專職人員需具備臨床或感控專業(yè)背景，每月深入臨床科室開展現(xiàn)場指導，定期向院感委員會匯報工作進展。3.臨床科室感染管理小組以科主任、護士長為組長，聯(lián)合醫(yī)生、護士、感控聯(lián)絡(luò)員組成，每周自查本科室感染防控落實情況（如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、器械管理等），及時上報問題并配合感控科開展整改。三、核心制度與標準規(guī)范（一）消毒隔離制度1.清潔與消毒原則遵循“先清潔、后消毒”“分區(qū)管理”原則，污染區(qū)（病房衛(wèi)生間、污物間）、半污染區(qū)（治療室）、清潔區(qū)（醫(yī)護辦公室）的清潔工具嚴格區(qū)分，使用后經(jīng)消毒、晾干備用。高頻接觸表面（床欄、呼叫器、診療設(shè)備按鍵）每日至少清潔消毒2次，遇污染時立即消毒；地面采用濕式清潔，患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，病房需使用500~1000mg/L含氯消毒劑進行終末消毒。2.特殊病原體感染防控對多重耐藥菌（MRSA、CRE等）、結(jié)核、新冠等感染患者，實施單間或同類患者集中隔離，診療操作遵循“標準預防+額外預防”（如飛沫傳播疾病加用外科口罩、護目鏡），醫(yī)療器械專人專用并強化消毒。（二）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時機接觸患者前（問診、查體）、清潔/無菌操作前（輸液、換藥）、接觸患者體液后（抽血、導尿）、接觸患者后（協(xié)助翻身）、接觸患者周圍環(huán)境后（整理床單元）。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手：取適量皂液，按“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）揉搓≥15秒，流動水沖凈后用干手巾或干手器干燥。速干手消毒劑：無可見污染時首選，取足量消毒劑覆蓋雙手所有皮膚，揉搓至干燥（約20~30秒）。3.設(shè)施保障診療區(qū)域每床單元附近（病房門口、治療車旁）配備速干手消毒劑，手術(shù)室、ICU等重點科室采用感應(yīng)式水龍頭、肘壓式皂液器，定期檢查設(shè)施完好性。（三）抗菌藥物管理1.合理使用原則嚴格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，根據(jù)感染類型、病原體檢測結(jié)果選擇藥物，避免經(jīng)驗性用藥盲目性；手術(shù)預防用藥需在切皮前0.5~2小時給藥，Ⅰ類切口術(shù)后用藥不超過24小時。2.耐藥菌防控臨床微生物室定期監(jiān)測細菌耐藥性，感控科聯(lián)合臨床科室開展“抗菌藥物降階梯治療”“限制使用高耐藥風險藥物”等干預，每月發(fā)布耐藥菌監(jiān)測報告指導臨床用藥。（四）職業(yè)防護制度1.防護用品使用接觸血液、體液時戴手套；呼吸道傳染病防控時，根據(jù)傳播途徑選擇醫(yī)用外科口罩（飛沫傳播）或N95口罩（空氣傳播），必要時加用護目鏡、防護服、鞋套。2.銳器傷防護與處理操作時避免徒手傳遞銳器，使用后立即放入防刺容器；發(fā)生銳器傷后，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，流動水沖洗、碘伏消毒，報告感控科并評估暴露源（如患者HBsAg、HIV抗體等），必要時預防性用藥。四、重點環(huán)節(jié)感染防控（一）手術(shù)室與介入室感染防控1.術(shù)前管理患者術(shù)前沐浴（含抗菌成分），備皮采用“剪毛法”（避免刮毛損傷皮膚）；手術(shù)器械嚴格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后生物監(jiān)測每周1次，植入物滅菌需每批次生物監(jiān)測。2.術(shù)中管理保持手術(shù)間正壓通風（潔凈手術(shù)間換氣次數(shù)≥20次/小時），手術(shù)人員嚴格無菌操作，手套破損或污染立即更換；術(shù)中保溫（患者體溫≥36℃）、維持有效循環(huán)血量，降低手術(shù)部位感染風險。3.術(shù)后管理手術(shù)切口定期換藥，觀察紅腫、滲液等情況；手術(shù)室終末消毒采用臭氧或紫外線（無人時），手術(shù)器械術(shù)后立即預處理（酶液浸泡、沖洗）。（二）導管相關(guān)感染防控1.血管導管（CVC、PICC）穿刺時優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（感染風險低于股靜脈），嚴格無菌操作（鋪大無菌單、戴無菌手套/口罩/帽子）；穿刺點覆蓋無菌透明敷料，每周更換1~2次，滲血、松動時立即更換，記錄穿刺日期與敷料情況。2.導尿管嚴格掌握留置指征，采用無菌技術(shù)留置，集尿袋低于膀胱水平，避免反流；每日評估留置必要性，盡早拔除，留置期間保持會陰部清潔，尿液標本采集時消毒導尿管接口。（三）呼吸道感染防控1.飛沫傳播疾?。鞲?、肺結(jié)核）患者安置于通風良好的病房（自然通風或機械通風），醫(yī)護人員近距離操作（<1米）時戴外科口罩，患者外出檢查時佩戴口罩；病房每日通風2~3次，每次≥30分鐘。2.空氣傳播疾?。ㄐ鹿?、麻疹）患者安置于負壓病房（空氣流向：清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)，排氣經(jīng)高效過濾），醫(yī)護人員戴N95口罩、護目鏡，穿防護服；病房終末消毒采用過氧乙酸熏蒸或氣溶膠噴霧。（四）血液透析感染防控1.患者管理透析前篩查HBV、HCV、HIV，陽性患者分區(qū)透析（固定機器、護士）；透析中監(jiān)測體溫、血壓，觀察穿刺點有無滲血、紅腫。2.設(shè)備與環(huán)境透析機每次使用后消毒（檸檬酸或次氯酸鈉），水路每月進行細菌培養(yǎng)（≤200cfu/mL）、內(nèi)毒素檢測（≤2EU/mL）；透析室地面、機器表面每日消毒，每月進行空氣培養(yǎng)（≤4cfu/皿，靜態(tài)）。五、監(jiān)測與持續(xù)改進（一）感染病例監(jiān)測1.主動監(jiān)測臨床科室每日排查感染病例，感控科通過電子病歷系統(tǒng)（體溫、血常規(guī)、微生物報告）篩查疑似感染，每周匯總分析，及時發(fā)現(xiàn)聚集性感染苗頭。2.上報流程確診醫(yī)院感染后，24小時內(nèi)填報《醫(yī)院感染病例報告卡》，特殊病原體（MRSA、新冠等）立即電話報告感控科，感控科核實后上報疾控部門。（二）目標性監(jiān)測1.重點科室監(jiān)測對ICU、新生兒科、血液透析室、手術(shù)室開展目標性監(jiān)測，每周統(tǒng)計導管相關(guān)感染率（CVC感染率、導尿管感染率）、手術(shù)部位感染率，繪制趨勢圖分析變化。2.耐藥菌監(jiān)測微生物室每月統(tǒng)計主要耐藥菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等）的檢出率、耐藥譜，感控科聯(lián)合臨床科室制定“接觸隔離”“去定植”等干預措施。（三）數(shù)據(jù)分析與整改1.PDCA循環(huán)應(yīng)用針對感染率升高或聚集性感染，開展根因分析（魚骨圖、5Why法），制定整改措施（優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施、強化培訓），跟蹤評估效果（整改后感染率是否下降），形成“監(jiān)測-分析-整改-再監(jiān)測”的閉環(huán)管理。2.數(shù)據(jù)反饋每月發(fā)布《感染管理簡報》，向臨床科室反饋感染率、耐藥菌情況、手衛(wèi)生依從率等指標，召開科室溝通會，共同討論改進方案。六、人員培訓與健康管理（一）分層培訓體系1.新員工崗前培訓涵蓋感染防控核心制度、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、消毒隔離等內(nèi)容，培訓后考核（理論+實操，手衛(wèi)生考核通過率需100%），合格后方可上崗。2.在職人員繼續(xù)教育每年開展感染防控專項培訓（耐藥菌防控、新規(guī)范解讀等），采用線上學習（感控APP）+線下實操（穿脫防護服演練）結(jié)合的方式，醫(yī)護人員每年培訓時長≥4學時。3.工勤人員培訓針對保潔、護工、配送人員，重點培訓環(huán)境清潔消毒流程、醫(yī)療廢物分類、職業(yè)防護（戴手套處理污物），每季度培訓1次，考核合格后上崗。（二）職業(yè)健康管理1.職業(yè)暴露處置發(fā)生銳器傷、血液體液暴露后，按《職業(yè)暴露處置流程》處理（擠血、沖洗、消毒），感控科評估暴露風險，指導預防性用藥（如HBV暴露后接種乙肝免疫球蛋白），跟蹤隨訪（HIV暴露后定期檢測抗體）。2.健康監(jiān)測醫(yī)護人員每年體檢，篩查HBV、HCV、結(jié)核等，接種流感、乙肝疫苗；感染性疾病科、ICU等重點科室人員每半年體檢1次，及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)相關(guān)健康問題。七、應(yīng)急感染防控（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件預案1.預案制定結(jié)合《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，制定呼吸道傳染病、血源性傳染病等暴發(fā)預案，明確預檢分診、隔離病區(qū)設(shè)置、物資儲備、人員調(diào)度等流程，每半年修訂1次。2.演練與培訓每年開展1~2次應(yīng)急演練（新冠疫情處置演練），模擬患者接診、隔離、防護用品穿脫、環(huán)境消毒等場景，評估預案可行性，優(yōu)化流程。（二）物資儲備與管理1.防護用品儲備足量醫(yī)用外科口罩、N95口罩、防護服、護目鏡、手套等，按效期分類存放，每月盤點，確保突發(fā)疫情時可滿足30天以上使用量。2.消毒與檢測物資儲備含氯消毒劑、過氧乙酸、快速手消毒劑，以及細菌培養(yǎng)皿、ATP熒光檢測儀（監(jiān)測環(huán)境清潔度）等，確保監(jiān)測與消毒工作正常開展。八、質(zhì)量管理與考核（一）質(zhì)控指標設(shè)定1.過程指標手衛(wèi)生依從率（≥95%）、手衛(wèi)生正確率（≥90%）、消毒隔離措施執(zhí)行率（≥95%）、職業(yè)防護用品使用率（100%）。2.結(jié)果指標醫(yī)院感染發(fā)生率（≤8%）、手術(shù)部位感染率（Ⅰ類切口≤0.5%）、導管相關(guān)感染率（CVC≤2.5‰導管日，導尿管≤5‰導管日）、耐藥菌感染率（逐年下降）。（二）考核與獎懲1.定期檢查感控科聯(lián)合護理部、醫(yī)務(wù)科，每月開展現(xiàn)場檢查（手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、器械滅菌等），采用“查現(xiàn)場、看記錄、問人員”的方式，發(fā)現(xiàn)問題立