2023重癥心力衰竭患者的正性肌力藥物治療（完整版）

正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力使心肌收縮強(qiáng)度和頻率

增加的藥物，是心力衰竭等心血管疾病的常用藥物。目前的指南

僅支持有器官灌注不良或休克證據(jù)的急性失代償性心衰患者使用

正性肌力藥物。然而，對于其他沒有急性嚴(yán)重失代償?shù)闹匕Y心力

衰竭患者，使用正性肌力藥物可能是合理的，尤其是已接受指南

推薦的藥物治療（GDMT）但癥狀仍不能很好地得到控制、射血

分?jǐn)?shù)往往嚴(yán)重下降的患者。2023年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心

力衰竭協(xié)會(huì)發(fā)布臨床共識聲明，闡述了正性肌力藥物在射血分?jǐn)?shù)

降低的重癥心力衰竭患者中的應(yīng)用。

ConfirmHFDiagnosis

TreatCongestionwithLoopDiuretics(ifpresent)

EjectionFraction>50%；NopriorHFmrEForHFrEF

ExcludeHFpEFMasqueraders

GuidelineDirectedHFpEFTher叩yasBelow

ManageCardiacandNoncardiacComorbidities

圖1正性肌力藥物在重癥心力衰竭患者中的應(yīng)用

正性肌力藥物

正性肌力藥物主要包括加腎上腺素能藥物（多巴酚丁胺、腎上腺素、

去甲腎上腺素、多巴胺）、磷酸二酯酶III抑制劑（米力農(nóng)）、鈣離子

增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類（地高辛）、新型心肌肌球蛋白激活

齊!!（Omecamtivmecarbil）及Istaroximeo

多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺是擬交感神經(jīng)藥物，

直接作用于不同的腎上腺素受體：cd、3和俄受體。一種藥物可能

作用于幾種不同的受體，藥物對不同受體具有不同的親和力。腎上腺

素能藥物既可以直接作用于不同的受體，也可以誘導(dǎo)自主神經(jīng)系統(tǒng)的

反射反應(yīng)（例如3受體刺激后的反射性血管舒張）。

表1%腎上腺素能藥物的藥理學(xué)和臨床效果

消除華京期

藥福主央作用方式生要■康效果推注輸注速率

VA

31正性肌力，增加心2-20

多巴酚丁皮-±2min

率，獷張血管pg/kg/mln

(P2)

A-1

正性肌力，增加心0.05-0.5

J5上腺素B-1+±2.5min

率，收縮血首pg/kg/mln

B-2

A-10.2-1.0

去甲#上映素收縮血管-t1-2mln

(B-1)pg/kg/min

低劑量：

低劑量：選擇性血低劑量：＜3

多巴胺受體管舒張卜g/kg/mln

多巴胺-±2min

離劑最：高劑量：血管收縮高劑量：＞5

和正性肌力作用|.g/kg/mln

8-1,A-1

安全有效的口服正性肌力藥物對于嚴(yán)重心衰患者非常有吸引力，但目

前還沒有獲批的藥物。地高辛具有正性肌力作用，可能對房顫患者有

幫助，但對竇性心律的患者可能不起作用。Omecamtivmecarbil可

有效改善射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的預(yù)后，且耐受性良好，對血壓和

腎功能無明顯影響，有望成為嚴(yán)重心衰患者的治療選擇。

利尿劑抵抗的容量超負(fù)荷或器官灌注不良慢性心衰患者，正性肌力藥

物可能是一種合適的治療方法，其使用應(yīng)限于在最短時(shí)間內(nèi)給予的最

低臨床有效劑量。

正性肌力藥物的臨床應(yīng)用

在沒有急性失代償?shù)膰?yán)重心衰患者中，可考慮使用正性肌力藥物的臨

床情況包括以下五種：

臨床情況1：接受利尿劑治療的難治性充血患者

利尿劑抵抗的嚴(yán)重心衰患者，雖然不是心源性休克，但經(jīng)過數(shù)日積極

的利尿治療，患者仍有持續(xù)充血，可考慮短期使用正性肌力藥物。其

臨床特征包括：

(1)充盈壓升高，心臟指數(shù)較低或正常；(2)收縮壓通常較低，但

可能超過90mmHg;

在某些情況下，使用正性肌力藥物進(jìn)行一段時(shí)間的血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化，

可能會(huì)逆轉(zhuǎn)終末器官功能障礙（心腎綜合征、心肝綜合征或肺血管壓

力升高），也就證明這些功能障礙是由心衰引起的，使心臟移植或植

入LVAD成為可能。

盡管肺血管阻力升高是心臟移植的禁忌證，但如果吸入一氧化氮或輸

注血管擴(kuò)張劑后肺血管阻力保持不變，通常建議使用正性肌力藥物。

因此，正性肌力藥物偶爾可以用作植入LVAD或心臟移植的〃候選資格

橋梁〃。

臨床情況3:植入LVAD前，使用正性肌力藥物來優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)

肺充血和中心靜脈壓升高增加LVAD植入后早期右心室衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，肝臟充血或灌注不足與凝血障礙和出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，

在植入LVAD前,可使用正性肌力藥物來緩解充血和器官灌注不足。

如果長期使用正性肌力藥物，在嘗試停藥時(shí)導(dǎo)致終末器官功能障礙復(fù)

發(fā)，這種現(xiàn)象為正性肌力藥物依賴。

注冊研究結(jié)果顯示,在沒有正性肌力藥物依賴的患者中，LVAD植入

前使用正性肌力藥物可改善預(yù)后?；颊邔τ陂g歇性靜脈應(yīng)用正性肌力

藥物的依從性，可能也會(huì)提示其對長期LVAD治療的接受度。心臟移

植或植入LVAD前，可使用正性肌力藥物來穩(wěn)定臨床狀況。

表2正性肌力藥物依賴

未能在72小時(shí)內(nèi)停用靜脈正性肌力藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多

巴酚丁胺、米力農(nóng)）

無以下情況：

?1）出現(xiàn)癥狀性低血壓，或

?2）腎功能或肝功能惡化（定義為eGFR下降＞30%或有重要臨床意義的肝酶

或INR升高），或

?3）充血惡化，導(dǎo)致或維持NYHAIV級癥狀（在沒有減少祥利尿劑劑量的情

況下）

在同時(shí)使用B受體阻滯劑或RAS抑制劑或上調(diào)這些藥物劑量時(shí)，不應(yīng)診斷正性肌力

藥物依賴。

?如果患者已持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物＞7天，正性肌力藥物依賴定義為每次嘗

試減量后72h時(shí)未能降低輸注速率；在輸注左西孟旦的情況下，依賴定義為上

次輸注后10天內(nèi)需要再次輸注。

臨床情況4:使用正性肌力藥物作為心臟移植的“橋梁〃

最新的ISHLT注冊研究分析顯示，36%的心臟移植患者接受了正性肌

力藥物支持治療。機(jī)械循環(huán)支持作為心臟移植〃橋梁〃的使用增加，這一

比例隨之下降。

在預(yù)期等待時(shí)間較短的心臟移植候選患者中，通常首選正性肌力藥物

支持而不是機(jī)械循環(huán)支持；并且在LVAD可能無效的情況下，如嚴(yán)重

或單純的右心室衰竭患者，正性肌力藥物總是首選。

臨床情況5:不適合心臟移植或植入LVAD的嚴(yán)重心衰患者的姑息治

療

不符合心臟移植或LVAD植入條件的嚴(yán)重心衰患者，可以接受較長時(shí)

間的正性肌力藥物支持治療，如持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺或米力農(nóng)，

或間歇輸注多巴酚丁胺或左西孟旦。如果發(fā)生不良事件或根據(jù)預(yù)定的

目標(biāo)治療不再有效，應(yīng)停用正性肌力藥物。

正性肌力藥物支持治療期間GDMT和利尿劑的使用

對于接受正性肌力藥物治療的慢性心衰患者，GDMT安全性和有效性

的證據(jù)很少，因?yàn)檫@些患者通常被排除在隨機(jī)臨床試驗(yàn)之外。通常由

于循環(huán)功能不全或終末器官功能障礙（如非心衰引起的慢性腎臟?。?/p>

這些患者不能耐受神經(jīng)激素指導(dǎo)的治療。

門診的慢性心衰患者即使已使用正性肌力藥物，GDMT的使用仍是心

衰治療基石，但患者的耐受性成為一個(gè)更大的挑戰(zhàn)，尤其是那些影響

患者血壓的藥物。因此，有時(shí)可能需要減少劑量或者暫時(shí)停藥，以便

能開始或繼續(xù)使用正性肌力藥物。反復(fù)輸注左西孟旦的患者，很少需

要中斷B受體阻滯劑，B受體阻滯劑甚至可增強(qiáng)左西孟旦的作用。

在心輸出量低和充盈壓升高的情況下，通常需要聯(lián)合使用正性肌力藥

物和利尿劑。這些患者的重點(diǎn)應(yīng)該是通過任何必要的手段充分緩解充

血。解除充血后,應(yīng)停用正性肌力藥物，重啟GDMT。建議在住院期

間重啟標(biāo)準(zhǔn)治療，隨后在門診進(jìn)行滴定。在某些情況下，可以在患者

仍使用正性肌力藥物時(shí)開始給予低劑量GDMT,然后減少正性肌力藥

物劑量，如果可能的話停用。

文獻(xiàn)索弓I:FinnGustafsson,K