2023老年人心力衰竭的容量管理

心力衰竭(heartfailure,HF)是各類心血管疾病發(fā)展的終末階段，主要臨床

表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，這種疾病好發(fā)于老年人。近年來，我

國正處于老齡化社會，老年人成為心力衰竭的主要發(fā)病人群，其發(fā)病率、

病死率高，盡管治療心力衰竭的手段不斷完善，但它仍是目前死亡的主要

原因。

對于老年人來說，由于自身機體功能的衰退，很容易發(fā)生心功能不全，導(dǎo)

致容量負荷過重、全身組織灌注不足等，而容量超負荷和肺淤血癥狀是老

年HF患者住院的主要原因，制定合理的容量管理方案已經(jīng)成為老年HF

治療的關(guān)鍵一環(huán)。

老年HF患者的容量管理是指保證心輸出量基礎(chǔ)上獲得最低肺動脈楔壓，

保證容量充足的基礎(chǔ)上盡量減輕心臟前負荷，使之達到液體負平衡狀態(tài),

以改善患者預(yù)后、降低再入院率及提高生活質(zhì)量。相對于其他HF患者的

治療措施，對老年HF患者的容量管理要更為重要及嚴格，如何簡單有效

評估及實施容量管理已成為臨床主要關(guān)注點。

01心力衰竭的病因

1.心肌病變

包括原發(fā)性心肌損害（老年人常見的如冠狀劫脈疾病導(dǎo)致的缺血性心肌損

害等）和繼發(fā)性心肌損害（老年人常見的如甲狀腺功能亢進或功能減退、糖

尿病等內(nèi)分泌代謝性疾病、系統(tǒng)性浸潤性疾病和心臟毒性藥物等）。

2.心臟負荷過度

后負荷過度：高血壓、肺動脈高壓、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。

前負荷過度：瓣膜關(guān)閉不全、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈瘦、腳

氣性心臟病等。

前負荷_一后負荷一

（舒張期）'■（收縮期］租

02老年患者的HF特點

1.老年慢性心衰并發(fā)癥多、有較長的心功能不全史，且更易發(fā)生慢性HF

急性失代償情況。

2.HF是一種增齡性心臟病，其病因明確、程度重、癥狀及體征不典型、

多伴嚴重并發(fā)癥、預(yù)后差、病死率及致殘率較高。

3.老年人出院后常擅自停藥或不規(guī)則服藥而轉(zhuǎn)為難治性心衰。老年(>60

歲)HF患者多為射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)，其左室射血分數(shù)250%,

主要治療措施是緩解水鈉潴留，使患者保持在等容量水平，而在HF急性

發(fā)作時維持負平衡。

夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸

食欲不振咳嗽意識模糊

夜尿增多

惡心、腹脹咳白色泡沫痰記憶力減退

心衰臨床表現(xiàn)

03治療原則

老年HF患者失代償時的立即目標(biāo)是判斷及糾正血流動力學(xué)情況，強調(diào)及

時治療。對老年HF患者治療原則是充分清除機體內(nèi)過剩的體液，同時避

免神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活。臨床上多從出入量管理.藥物治療及血液超

濾等方面來穩(wěn)定其血流動力學(xué)，從而降低心臟前后負荷。

1.出入量管理

(5)血BNP:反映機體容量負荷狀態(tài)。

CVP>12cmH2OxPCWP>16cmH2O提示容量超負荷，并且能更準確反

映機體容量狀態(tài)。臨床上常根據(jù)以上多種指標(biāo)指導(dǎo)補液及利尿，改善HF

癥狀及體征。

月-日

一月一日

月日

一月一日

月一日

一月一日

一月一日

2.控制液體攝入

限制液體入量為預(yù)防容量負荷過重的基礎(chǔ)。液體出入量要以維持體重、水

腫癥狀減輕等為基礎(chǔ)。對老年人應(yīng)盡量少輸或不輸氯化鈉溶液，以免水鈉

潴留，加重HF癥狀。

(1)對伴有體液潴留者應(yīng)嚴格限制飲水量和補液速度，限制鈉攝入<2g/d。

(2)嚴重肺水腫者，出入量負平衡可1~2L/d,甚至可達3~5L/d,3?5

天后，若BNP、液體潴留癥狀明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)減少水負平衡,逐步過度到出入

量大致持平，同時限制鈉攝入小于2g/do⑶未出現(xiàn)明顯低血容量者，液

體入量每天要少于1.5L,不多于2L。

(4)血鈉＜130mmol/L時每天液體攝入量應(yīng)＜2L。

⑸嚴重HF患者每天液體攝入應(yīng)小于1.5~2.0L,輕中度HF患者常規(guī)無

需限液。

(6)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)m~IV級老年HF患者要限制鈉攝入

＜3g/d，使用利尿劑者，可放寬。臨床上要根據(jù)實際出入量、體重變化及

臨床表現(xiàn)等情況實行個體化方案。

3.利尿劑

利尿劑是能減少HF患者水鈉潴留的藥物，老年慢性HF患者若存在液體

潴留或老年急性HF發(fā)作時，推薦使用利尿劑。老年人對體液急劇變化的

代償和適應(yīng)能力較差，大量利尿劑使用后易導(dǎo)致體位性低血壓，故老年人

用藥應(yīng)減少初始劑量，并根據(jù)患者出入量、體重變化情況緩慢的增加劑量。

老年慢性HF患者應(yīng)選擇中等強度的利尿劑(氫氯口塞嗪、氨苯蝶咤、螺內(nèi)酯),

小劑量、緩慢間斷給藥，而急性左心力衰竭及有明顯水鈉潴留者或嚴重

HF時應(yīng)臨時使用裨利尿劑以減輕心臟前負荷。利尿劑包括伴利尿劑、01

嗪類利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、保鉀性利尿劑。

4.血管擴張劑

血管擴張劑可減輕心臟負荷。高齡患者使用時易引起低血壓，作為初始治

療時要從小劑量開始，逐漸加量，并根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整用量。包括重

組人腦利鈉肽、硝酸酯類和硝普鈉等。

硝酸酯類藥物靜脈泵入起始劑量為5~10pg/min,最大劑量200|jg/min;

硝普鈉適用于后負荷增加、嚴重HF以及肺淤血或肺水腫患者,靜脈泵入

起始劑量為0.3|jg/(kg?min),最大劑量可達10pg/(kg-min)o

重組人腦利鈉肽(蔡西立肽)能夠快速改善急性失代償性HF患者血流動力

學(xué)及PCWP,治療效果比硝酸酯類藥物好。且對血壓、心率及心律影響小，

沒有發(fā)現(xiàn)癥狀性低血壓及其他的嚴重不良反應(yīng)。當(dāng)收縮壓NlOOmmHg且

上述利尿劑效果不佳時可加用重組人腦利鈉肽。

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物

ACEI類藥物是改善老年慢性HF患者癥狀及預(yù)后的重要藥物，可降低心臟

前后負荷，并與利尿劑協(xié)同發(fā)揮作用。適用于老年頑固性慢性HF或伴高

血壓者，對利尿劑、血管擴張劑無效的老年慢性HF患者，應(yīng)盡早從小劑

量開始使用，一般每隔兩周增加一倍，直至達目標(biāo)劑量，調(diào)整到合適劑量

后終身維持用藥。

最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出對于HFpEF患者，血

管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑制劑(ARNI)對腎小球濾過率的保護作用

優(yōu)于ACEI或ARB，并且可減少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI

類藥物是老年HF患者治療的福音。

6.血液超濾

血液超濾對減輕容量負荷有獨特優(yōu)勢,它可安全有效地清除老年HF患者

體內(nèi)多余液體，排出更多鈉，且不引起電解質(zhì)紊亂，不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系

統(tǒng)，并對部分利尿劑抵抗患者有很好的效果，是快速減輕HF患者容量超

負荷的一種可選擇方法。超濾治療期間不推薦同時使用伴利尿劑，結(jié)束后

可根據(jù)實際狀況選擇利尿劑。連續(xù)使用超濾時應(yīng)避免出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的紊亂,

并注意熱量及蛋白的丟失。

小結(jié)

綜上所述，在臨床實際工作中，老年HF患者治療成功的關(guān)鍵是實現(xiàn)容量

目標(biāo)管理。對老年HF患者的容量進行規(guī)范管理，并構(gòu)建規(guī)范的評估流程，

掌握導(dǎo)致容量負荷過重的機制，應(yīng)用各種治療措施(出入量管理、利尿、藥

物治療及血液超濾)保證容量平衡是老年HF患者容量管理的目標(biāo)。為了實

現(xiàn)這一目標(biāo)，仍需不斷認識及加強對老年HF患者液體的管理及改善預(yù)后

等綜合治療。

參考文獻：

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