一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥ECMO護(hù)理課件01前言前言站在2025年的重癥醫(yī)學(xué)科，我常望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的波形發(fā)呆——那些連接著ECMO管路的患者，每一次血流的轉(zhuǎn)動(dòng)，都是生死的博弈。ECMO（體外膜肺氧合）作為“人工心肺”，已從“最后一道防線”逐漸成為急危重癥救治的核心技術(shù)支撐。無論是新冠后遺留的重度ARDS，還是暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的心肺衰竭，ECMO的應(yīng)用場景正隨著技術(shù)迭代不斷拓展。但我更清楚：ECMO不是“萬能機(jī)”，其療效50%取決于設(shè)備性能，50%則系于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精細(xì)管理——從管路的每一寸壓力監(jiān)測，到患者每一次細(xì)微的情緒波動(dòng)；從抗凝劑量的精準(zhǔn)調(diào)整，到并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)都在為“生命支持”加碼。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊ECMO護(hù)理的“里子”——那些藏在參數(shù)背后的溫度，那些被儀器數(shù)據(jù)掩蓋的人性需求。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了28歲的患者小楊。他因“發(fā)熱伴進(jìn)行性呼吸困難7天”入院，外院診斷為“重癥肺炎（腺病毒感染）”，經(jīng)高流量氧療（FiO2100%）、俯臥位通氣后，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）仍持續(xù)低于80mmHg（正?！?00），符合ECMO啟動(dòng)指征。轉(zhuǎn)入時(shí)，他全身濕冷，呼吸頻率45次/分，指脈氧飽和度（SpO2）勉強(qiáng)維持在85%，意識(shí)模糊中反復(fù)呢喃“喘不上氣”。我們立即啟動(dòng)V-VECMO（靜脈-靜脈模式）：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管，轉(zhuǎn)機(jī)后流量2.8L/min，氧合器氧濃度100%。2小時(shí)后，小楊的SpO2升至98%，血壓從85/50mmHg（去甲腎上腺素維持）回升至110/70mmHg，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。但接下來的72小時(shí)才是真正的挑戰(zhàn)——他的活化凝血時(shí)間（ACT）在180-220秒波動(dòng)（目標(biāo)200-240秒），股靜脈穿刺點(diǎn)有少量滲血；由于長期制動(dòng)，骶尾部皮膚出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡；更棘手的是，清醒后的他因恐懼反復(fù)試圖拔管，甚至用未被約束的左手抓扯管路。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照見了ECMO護(hù)理的多維度需求：既要當(dāng)“工程師”精準(zhǔn)調(diào)控機(jī)器參數(shù)，又要做“臨床醫(yī)生”動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，更要成“心理治療師”安撫患者與家屬。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)ECMO患者，護(hù)理評(píng)估絕非“量個(gè)血壓、看個(gè)氧飽”的簡單操作，而是一場“全身掃描+動(dòng)態(tài)追蹤”的系統(tǒng)工程。以小楊為例，我們的評(píng)估分三個(gè)層面展開：生理功能評(píng)估循環(huán)與氧合：持續(xù)監(jiān)測ECMO流量（目標(biāo)3.0-3.5L/min，根據(jù)體重調(diào)整）、靜脈壓（<20mmHg，過高提示管路堵塞）、動(dòng)脈壓（>300mmHg需警惕氧合器血栓）；每2小時(shí)查血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注乳酸、堿剩余、PCO2），每日測血紅蛋白（Hb）和血小板（PLT）（小楊轉(zhuǎn)機(jī)第3天Hb從105g/L降至85g/L，提示潛在出血）?？鼓隣顟B(tài)：每小時(shí)測ACT（目標(biāo)200-240秒），觀察穿刺點(diǎn)、口腔黏膜、尿液顏色（小楊股靜脈敷料每4小時(shí)滲血約5ml，我們標(biāo)記滲血范圍并記錄變化）。器官功能：監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、血肌酐（小楊第2天血肌酐135μmol/L，提示早期腎損傷）、腸鳴音（每日聽診3次，預(yù)防腸麻痹）。心理與社會(huì)評(píng)估ECMO患者因管路束縛、溝通障礙（氣管插管）、死亡恐懼，常出現(xiàn)“ICU綜合征”。小楊清醒后，我們通過寫字板溝通發(fā)現(xiàn)，他最焦慮的是“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”“家里3歲女兒沒人照顧”；而他的妻子在陪護(hù)室外反復(fù)詢問“每天費(fèi)用多少”“什么時(shí)候能撤機(jī)”，經(jīng)濟(jì)壓力與情感焦慮交織。設(shè)備與環(huán)境評(píng)估ECMO管路是患者的“第二條生命”。我們每日檢查管路固定（避免打折、扭曲）、預(yù)充液量（小楊的管路預(yù)充液為乳酸林格液500ml+肝素1000U）、機(jī)器報(bào)警設(shè)置（如空氣報(bào)警、流量低報(bào)警）；同時(shí)確保備用電池電量充足（至少維持1小時(shí)）、備用管路及氧源隨時(shí)可用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾钪贫?項(xiàng)核心護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺實(shí)質(zhì)損傷、ECMO氧合效率波動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：血?dú)夥治鯬aO265mmHg，F(xiàn)iO2100%時(shí)SpO285%）。有出血/血栓的風(fēng)險(xiǎn)：與抗凝治療、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（依據(jù)：ACT180秒，穿刺點(diǎn)滲血，PLT89×10?/L）。皮膚完整性受損（骶尾部Ⅰ期壓瘡）：與長期制動(dòng)、局部受壓有關(guān)（依據(jù)：骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色）。焦慮/恐懼：與疾病威脅、環(huán)境陌生、溝通障礙有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)試圖拔管，家屬情緒激動(dòng)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏ECMO治療、配合要點(diǎn)及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬多次詢問“管路能碰嗎？”“撤機(jī)后能說話嗎？”）。這些診斷不是孤立的——出血風(fēng)險(xiǎn)可能加劇焦慮，焦慮又可能誘發(fā)血壓波動(dòng)，進(jìn)而影響ECMO流量。護(hù)理的關(guān)鍵，是找到這些問題的“交叉點(diǎn)”，制定聯(lián)動(dòng)干預(yù)方案。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)診斷，我們?cè)O(shè)定了可量化的目標(biāo)，并細(xì)化到“分鐘級(jí)”操作：氣體交換受損目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)PaO2≥80mmHg，SpO2維持95%-98%，逐步降低ECMO流量至2.5L/min（減少對(duì)機(jī)器的依賴）。措施：每1小時(shí)調(diào)整氧合器氧濃度（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，小楊的氧濃度從100%逐步降至60%）；每日2次肺部物理治療（振動(dòng)排痰儀+叩背，促進(jìn)痰液引流）；每4小時(shí)評(píng)估呼吸力學(xué)（潮氣量、氣道峰壓），避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（小楊的呼吸機(jī)設(shè)置：潮氣量4ml/kg，PEEP12cmH?O）。有出血/血栓的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：ACT維持200-240秒，24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)滲血≤10ml，無肉眼血尿、黑便。措施：每小時(shí)監(jiān)測ACT（使用床旁檢測儀，結(jié)果5分鐘內(nèi)反饋），調(diào)整肝素泵入速度（小楊的肝素從8U/kg/h增至10U/kg/h后，ACT升至220秒）；穿刺點(diǎn)使用無菌透明敷料（3MTegaderm），標(biāo)記滲血范圍（每日測量直徑，小楊的滲血范圍從3cm×3cm縮小至1cm×1cm）；避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺），采血后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（小楊的股靜脈采血后按壓10分鐘，未再滲血）。皮膚完整性受損目標(biāo)：7天內(nèi)骶尾部皮膚顏色恢復(fù)正常，無進(jìn)一步損傷。措施：每2小時(shí)軸線翻身（使用氣墊床+軟枕），避免拖、拉、推；骶尾部涂抹賽膚潤（每日3次），促進(jìn)血液循環(huán)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（小楊的腸內(nèi)營養(yǎng)從50ml/h增至80ml/h，蛋白攝入1.5g/kg/d）。焦慮/恐懼目標(biāo)：3天內(nèi)患者配合治療（不自行拔管），家屬情緒穩(wěn)定（能平靜溝通）。措施：制作“ECMO溝通卡”（圖文標(biāo)注管路作用、日常操作），每日與患者“對(duì)話”3次（小楊用手指點(diǎn)“想女兒”，我們便讓家屬錄制1分鐘視頻播放）；約束帶“人性化使用”（僅固定手腕，保留手指活動(dòng)，小楊后來能用拇指比“贊”）；每日15分鐘家屬溝通會(huì)（由責(zé)任護(hù)士主持，用“病情-措施-預(yù)期”框架講解，小楊妻子從“哭著問”到“記筆記”）。知識(shí)缺乏（家屬）目標(biāo)：家屬能復(fù)述“管路保護(hù)3要點(diǎn)”（不牽拉、不打折、不碰接口），了解撤機(jī)前的準(zhǔn)備流程。措施：發(fā)放《ECMO家屬手冊(cè)》（含漫畫版管路示意圖、常見問題解答）；模擬管路意外場景（如管路打折），指導(dǎo)家屬如何呼叫護(hù)士；撤機(jī)前3天，帶家屬參觀普通病房，介紹后續(xù)康復(fù)步驟（小楊妻子后來主動(dòng)問“霧化要做多久”）。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)小楊的反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如他最初抗拒翻身，我們就縮短翻身間隔至1小時(shí)，配合按摩下肢；他害怕聽見機(jī)器報(bào)警，我們便調(diào)小音量，每次報(bào)警后解釋“是流量調(diào)整，別擔(dān)心”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ECMO的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，但多數(shù)可通過“早觀察、早干預(yù)”化解。在小楊的7天ECMO支持中，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：出血最常見于穿刺點(diǎn)、消化道、顱內(nèi)。小楊轉(zhuǎn)機(jī)第4天，我們發(fā)現(xiàn)他的胃液潛血試驗(yàn)（+），大便顏色變深。立即查Hb（78g/L）、PLT（72×10?/L），考慮消化道出血。措施：暫停肝素1小時(shí)（ACT降至180秒），予質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑80mg靜脈泵入），冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入。24小時(shí)后，胃液轉(zhuǎn)清，Hb穩(wěn)定在82g/L。血栓多因抗凝不足或管路血流緩慢導(dǎo)致。我們每4小時(shí)檢查管路有無“白膜”（血栓前兆），每日做超聲評(píng)估氧合器血流（小楊的氧合器血流速度始終>2.5m/s，無血栓跡象）。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓突然升高（>350mmHg），需立即通知醫(yī)生，必要時(shí)更換氧合器（備用管路提前預(yù)充，更換時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)）。感染ECMO患者免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)是普通ICU患者的2-3倍。我們嚴(yán)格執(zhí)行“管路無菌操作”：每日更換穿刺點(diǎn)敷料（安爾碘消毒3遍），輸液接口用酒精棉片擦拭（每4小時(shí)1次），管路避免接觸地面。小楊的體溫始終<38℃，血培養(yǎng)陰性，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。07健康教育健康教育ECMO的健康教育不是“出院前的一次性談話”，而是貫穿治療全程的“雙向溝通”。我們分三階段推進(jìn)：治療前（轉(zhuǎn)機(jī)24小時(shí)內(nèi)）重點(diǎn)是“消除未知恐懼”。用模型演示ECMO管路如何連接，告訴患者：“機(jī)器會(huì)幫你呼吸，你只需要放松，我們24小時(shí)守著?！睂?duì)家屬強(qiáng)調(diào)：“管路不能碰，但你們的鼓勵(lì)對(duì)他很重要?！敝委熤校ㄞD(zhuǎn)機(jī)3-7天）轉(zhuǎn)向“參與式護(hù)理”。教家屬如何通過表情、手勢與患者互動(dòng)（比如“點(diǎn)頭是同意，搖頭是難受”），指導(dǎo)他們記錄患者的“偏好”（小楊妻子告訴我們“他喜歡聽兒歌”，后來我們查房時(shí)會(huì)放《小星星》）。治療后（撤機(jī)至出院）聚焦“康復(fù)指導(dǎo)”。講解拔管后的呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、吹氣球）、營養(yǎng)重點(diǎn)（高蛋白+維生素）、活動(dòng)計(jì)劃（從床上坐起到室內(nèi)行走），并留下隨訪卡（標(biāo)注護(hù)士站電話、復(fù)診時(shí)間）。小楊撤機(jī)后第3天，我們教他妻子如何拍背排痰；出院時(shí)，他能自己走到電梯口，笑著說：“等我好了，來給你們送錦旗?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我翻出小楊出院時(shí)的合影——他抱著女兒，妻子抹著眼淚，我們科的護(hù)士們擠在后排笑。這讓我更深刻地理解：ECMO護(hù)理的核心，是“用技術(shù)守護(hù)生命，用溫度治愈心靈”。從2010年ECMO在國內(nèi)普及，到2025年的“精準(zhǔn)化、智能化”升級(jí)，護(hù)理的角