2025年衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案2025年，為深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)提升居民健康獲得感，根據(jù)國家、省、市關(guān)于基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)的總體部署，結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況，現(xiàn)就衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制定如下實(shí)施方案：一、服務(wù)對象與目標(biāo)任務(wù)（一）服務(wù)對象覆蓋全人群。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等重點(diǎn)人群為核心，兼顧普通居民、流動人口及困難群體（低保戶、殘疾人、失能半失能老人等），實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)從“廣覆蓋”向“精準(zhǔn)覆蓋”轉(zhuǎn)變。2025年目標(biāo)：重點(diǎn)人群簽約率達(dá)85%以上（其中高血壓、糖尿病患者簽約率90%以上，規(guī)范管理率≥75%；65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)覆蓋率≥80%）；普通居民簽約率穩(wěn)定在35%以上；流動人口簽約率較2024年提升10個(gè)百分點(diǎn)；困難群體簽約覆蓋率100%，個(gè)性化服務(wù)包提供率≥95%。（二）分層分類簽約管理。建立“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”的簽約服務(wù)模式?；A(chǔ)包面向所有簽約居民，包含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康咨詢等12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；個(gè)性包根據(jù)居民健康需求動態(tài)調(diào)整，設(shè)置慢性病強(qiáng)化管理、失能護(hù)理、中醫(yī)治未病、兒童生長發(fā)育監(jiān)測等8類子包，由簽約居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)商選擇，原則上每位重點(diǎn)人群至少選擇1項(xiàng)個(gè)性服務(wù)。二、服務(wù)內(nèi)容與實(shí)施路徑（一）基本醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依托衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，為簽約居民提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)“一站式”接診、檢查、取藥、結(jié)算流程。針對簽約患者，開通優(yōu)先就診通道，普通門診免掛號費(fèi)；對需要上級醫(yī)院診療的患者，提供“一對一”轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助預(yù)約專家號、檢查項(xiàng)目及住院床位，2025年雙向轉(zhuǎn)診成功率目標(biāo)提升至85%以上。強(qiáng)化用藥保障，在衛(wèi)生院藥庫配備國家基本藥物目錄內(nèi)藥品及省增補(bǔ)目錄藥品基礎(chǔ)上，為簽約慢性病患者提供長處方服務(wù)（高血壓、糖尿病等穩(wěn)定期患者單次處方量延長至4-8周），并通過“互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送”模式，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院藥品聯(lián)動，確保簽約患者用藥可及性。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有機(jī)銜接，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)完成簽約居民的健康檔案動態(tài)管理（每季度至少更新1次）、重點(diǎn)人群健康體檢（65歲以上老年人、0-6歲兒童年度體檢覆蓋率100%）、疫苗接種提醒（通過短信、微信、電話多渠道推送）、傳染病防控指導(dǎo)（如流感季、手足口病高發(fā)期入戶宣教）等工作。針對高血壓、糖尿病患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每季度至少開展1次面對面隨訪，結(jié)合動態(tài)血壓、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整干預(yù)方案；對嚴(yán)重精神障礙患者，聯(lián)合村（居）委會、家屬實(shí)施“三位一體”管理，每2個(gè)月隨訪1次，評估服藥依從性及病情穩(wěn)定性。（三）健康管理服務(wù)精準(zhǔn)施策。為每位簽約居民制定個(gè)性化健康管理方案，內(nèi)容包括健康風(fēng)險(xiǎn)評估（使用WHO推薦的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估工具等）、生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動、控?zé)熛蘧浦笇?dǎo)）、疾病預(yù)警監(jiān)測（如對肥胖人群每半年測量腰圍、BMI）。針對65歲以上老年人，重點(diǎn)開展認(rèn)知功能篩查（使用簡易智力狀態(tài)檢查量表MMSE）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（采用Tinetti平衡與步態(tài)量表），并提供防跌倒健康教育及適老化改造建議；針對孕產(chǎn)婦，提供孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后抑郁篩查及產(chǎn)后42天健康復(fù)查“一站式”服務(wù)；針對0-6歲兒童，結(jié)合國家兒童保健服務(wù)規(guī)范，開展生長發(fā)育曲線圖監(jiān)測，對發(fā)育遲緩兒童建立專項(xiàng)干預(yù)檔案，每月隨訪1次。（四）延伸服務(wù)與應(yīng)急保障。建立“家庭病床”服務(wù)機(jī)制，對診斷明確、病情穩(wěn)定但行動不便的患者（如終末期腫瘤、腦卒中后遺癥患者），經(jīng)評估后設(shè)立家庭病床，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周至少上門服務(wù)2次，提供基礎(chǔ)護(hù)理（導(dǎo)尿、換藥、鼻飼）、康復(fù)指導(dǎo)及用藥調(diào)整。完善應(yīng)急響應(yīng)體系，為獨(dú)居老人、殘疾人等特殊簽約對象配備“健康應(yīng)急卡”（標(biāo)注家庭醫(yī)生聯(lián)系方式、過敏史、基礎(chǔ)疾病等信息），并與120急救中心建立信息共享機(jī)制，確保突發(fā)情況30分鐘內(nèi)響應(yīng)。三、團(tuán)隊(duì)建設(shè)與能力提升（一）優(yōu)化團(tuán)隊(duì)組建模式。以“1+1+N”模式構(gòu)建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士/公衛(wèi)醫(yī)師+N名村醫(yī)/健康管理師/志愿者），原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋3000-5000名居民（重點(diǎn)人群占比≥40%）。團(tuán)隊(duì)長由具備3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌服務(wù)計(jì)劃制定、任務(wù)分配及質(zhì)量控制；護(hù)士/公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪記錄整理、健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；村醫(yī)負(fù)責(zé)入戶服務(wù)、政策宣傳及居民需求收集；志愿者（由村（居）委會推薦的熱心居民擔(dān)任）協(xié)助開展健康講座、上門送餐等輔助工作。2025年新增2支“專科+全科”聯(lián)合團(tuán)隊(duì)（與縣醫(yī)院內(nèi)科、中醫(yī)科專家組建），重點(diǎn)服務(wù)復(fù)雜慢性病患者。（二）強(qiáng)化能力培訓(xùn)體系。制定年度分層培訓(xùn)計(jì)劃：針對全科醫(yī)生，每季度開展1次“臨床技能提升”培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋慢性病綜合管理、急診急救、中醫(yī)適宜技術(shù)），每年選派1名骨干到縣級醫(yī)院進(jìn)修3個(gè)月；針對護(hù)士/公衛(wèi)醫(yī)師，每月組織1次“公共衛(wèi)生與健康管理”專題學(xué)習(xí)（如老年人健康評估、兒童營養(yǎng)指導(dǎo)），每半年參加1次市級技能競賽；針對村醫(yī)，每2個(gè)月開展1次“簽約服務(wù)實(shí)務(wù)”培訓(xùn)（重點(diǎn)培訓(xùn)簽約系統(tǒng)操作、隨訪溝通技巧），通過“以老帶新”方式提升服務(wù)規(guī)范性。2025年計(jì)劃開展集中培訓(xùn)12場，覆蓋團(tuán)隊(duì)成員200人次以上，考核合格率目標(biāo)100%。（三）完善激勵(lì)約束機(jī)制。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效與個(gè)人收入直接掛鉤，簽約服務(wù)費(fèi)（按每人每年不低于70元標(biāo)準(zhǔn)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支40%，醫(yī)保基金支付30%，個(gè)人自付30%）的60%用于團(tuán)隊(duì)績效分配，40%用于衛(wèi)生院統(tǒng)籌。對簽約率、履約率、居民滿意度（目標(biāo)≥90%）三項(xiàng)核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)，額外給予人均500元/季度的獎勵(lì)；對連續(xù)2個(gè)季度指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)，暫停新增簽約資格并限期整改。建立“居民評價(jià)-團(tuán)隊(duì)自評-上級考核”三級評價(jià)體系，每季度通過電話回訪、入戶調(diào)查收集居民意見，結(jié)果作為團(tuán)隊(duì)評優(yōu)、職稱晉升的重要依據(jù)。四、支撐保障與協(xié)同聯(lián)動（一）信息化平臺升級。依托區(qū)域健康信息平臺，升級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約信息、診療記錄、健康檔案“三庫聯(lián)動”。為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備移動終端設(shè)備（平板電腦+便攜體檢儀），支持入戶服務(wù)時(shí)實(shí)時(shí)錄入血壓、血糖等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動生成健康趨勢圖并推送預(yù)警信息。開發(fā)居民端“健康助手”小程序，提供簽約查詢、服務(wù)預(yù)約、報(bào)告查看、在線咨詢等功能，2025年目標(biāo)實(shí)現(xiàn)80%簽約居民注冊使用，在線咨詢響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘。（二）資源整合與上下聯(lián)動。與縣醫(yī)院建立“?？乒步ā睓C(jī)制，縣醫(yī)院內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科專家每周固定1天到衛(wèi)生院坐診，參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)病例討論；檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)范圍擴(kuò)大至血常規(guī)、生化、心電圖等20項(xiàng)，減少重復(fù)檢查；中藥飲片由縣中醫(yī)院統(tǒng)一配送至衛(wèi)生院，確保簽約患者中醫(yī)服務(wù)用藥需求。與民政、殘聯(lián)等部門建立信息共享機(jī)制，動態(tài)獲取低保戶、殘疾人等困難群體信息，主動提供“上門簽約”服務(wù)，2025年計(jì)劃開展“健康敲門行動”12次，覆蓋困難家庭300戶以上。（三）宣傳動員與氛圍營造。制定“簽約服務(wù)宣傳月”活動方案，通過“線上+線下”多渠道宣傳：線上利用微信公眾號、短視頻平臺發(fā)布“家庭醫(yī)生在身邊”系列科普視頻（每月2期），重點(diǎn)解讀簽約服務(wù)內(nèi)容及典型案例；線下組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、學(xué)校、養(yǎng)老院開展健康講座（每季度至少8場），發(fā)放“簽約服務(wù)明白卡”（標(biāo)注團(tuán)隊(duì)成員、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式），確保簽約居民知曉率≥95%。針對流動人口，在社區(qū)服務(wù)中心、務(wù)工聚集區(qū)設(shè)立簽約服務(wù)點(diǎn)，提供“周末門診”“錯(cuò)時(shí)服務(wù)”，解決時(shí)間沖突問題。五、監(jiān)督評估與持續(xù)改進(jìn)（一）建立三級監(jiān)督體系。衛(wèi)生院成立簽約服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)小組（由分管院長、公衛(wèi)科長、質(zhì)控員組成），每月開展1次自查，重點(diǎn)檢查簽約檔案完整性、隨訪記錄真實(shí)性、服務(wù)項(xiàng)目完成率；縣級衛(wèi)生健康部門每季度開展抽查（抽查比例≥20%），通過電話回訪、入戶核查驗(yàn)證服務(wù)實(shí)效；市級衛(wèi)生健康部門每半年開展交叉檢查，評估政策落實(shí)情況及居民滿意度。（二）強(qiáng)化問題整改與反饋。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如簽約信息錯(cuò)誤、隨訪不及時(shí)、居民滿意度低等），建立“問題清單-整改措施-驗(yàn)收結(jié)果”閉環(huán)管理機(jī)制，要求責(zé)任團(tuán)隊(duì)在7個(gè)工作日內(nèi)完成整改并提交報(bào)告。每季度召開簽約服務(wù)分析會，匯總共性問題（如個(gè)性化服務(wù)包知曉率低、老年人智能設(shè)備使用困難等），針對性調(diào)整服務(wù)策略（如增加線下簽約指導(dǎo)、為老年人提供“語音版”健康助手）。（三）動態(tài)調(diào)整服務(wù)策略。年末對全年簽約服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，重點(diǎn)評估健康指標(biāo)改善情況（如高血壓患者血壓控制率較年初提升5個(gè)百分點(diǎn)、糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率提升3個(gè)百分點(diǎn)）、服務(wù)成本效益（人均簽