高血壓基層診療指南(實踐版2025)一、高血壓篩查與識別基層醫(yī)療機構應通過常規(guī)體檢、門診就診、社區(qū)健康檔案管理等途徑，對轄區(qū)18歲及以上常住居民開展高血壓篩查。重點關注以下高危人群：年齡≥45歲者；有高血壓家族史（父母或同胞患高血壓）；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2或腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）；長期高鹽飲食（每日鹽攝入＞5g）；過量飲酒（男性每日酒精攝入＞25g，女性＞15g）；長期精神緊張；患糖尿病、高脂血癥或慢性腎病者。篩查方法：使用經(jīng)國際標準（如ESH、AAMI、BHS）認證的電子血壓計或水銀血壓計（需定期校準）測量血壓。測量前30分鐘避免吸煙、飲酒、喝咖啡及劇烈運動，靜坐5分鐘后取坐位，裸露右上臂，袖帶與心臟平齊，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜。首診測量2次，間隔1-2分鐘，若差值＞5mmHg則測第3次，取后兩次平均值。收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg者，需在4周內(nèi)非同日復測2次，3次測量中2次達標可診斷高血壓。二、臨床評估與危險分層臨床評估內(nèi)容：1.病史采集：包括血壓升高時間、最高血壓值、治療史（藥物種類、劑量、依從性及效果）；伴隨癥狀（頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等）；心腦血管?。ㄐ墓?、腦梗）、腎病、糖尿病等病史；吸煙、飲酒、飲食、運動等生活方式；家族史（早發(fā)心血管病或高血壓史）。2.體格檢查：測量身高、體重、腰圍；檢查頸動脈、腎動脈聽診區(qū)有無雜音；觸診足背動脈搏動；評估心率、心律及心界大小；觀察有無水腫（尤其下肢）。3.實驗室檢查：基層需完成血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白/肌酐比值）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、血鉀、血肌酐（估算腎小球濾過率eGFR）、血尿酸；有條件者可查24小時尿蛋白定量、動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM）。危險分層：根據(jù)血壓水平（1級：140-159/90-99mmHg；2級：160-179/100-109mmHg；3級：≥180/≥110mmHg）、心血管危險因素（年齡男性＞55歲/女性＞65歲、吸煙、糖耐量異常、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史）、靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜中層增厚或斑塊、血肌酐輕度升高、尿微量白蛋白升高）及臨床并發(fā)癥（心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變或糖尿?。瑢⒒颊叻譃榈臀?、中危、高危、很高危四層（具體分層標準見附件表1）。三、血壓控制目標與干預策略一般目標：無合并癥的成年患者血壓控制在＜140/90mmHg；糖尿病、慢性腎?。–KD）、冠心病或心衰患者目標為＜130/80mmHg（老年患者可放寬至＜140/90mmHg，需平衡降壓與耐受性）；80歲以上高齡患者目標為＜150/90mmHg（若能耐受可進一步降至＜140/90mmHg）。干預原則：所有患者均需立即啟動生活方式干預，同時根據(jù)危險分層決定是否啟動藥物治療及治療強度：-低危患者：生活方式干預3個月，若血壓未達標（＜140/90mmHg）或期間血壓波動≥160/100mmHg，啟動藥物治療。-中?；颊撸荷罘绞礁深A1-2個月，若血壓未達標，啟動藥物治療。-高危/很高?；颊撸毫⒓磫由罘绞礁深A+藥物治療。四、生活方式干預核心措施1.限鹽與膳食調(diào)整：每日鹽攝入≤5g（包括醬油、醬菜等隱性鹽），使用限鹽勺或低鈉高鉀鹽（腎功能正常者）；增加鉀攝入（每日≥4.7g，通過新鮮蔬菜、水果如香蕉、橙子、菠菜、土豆補充）；減少飽和脂肪酸（＜總熱量7%）及反式脂肪酸攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚類、禽類、豆類）；推薦DASH飲食（多蔬菜、水果、全谷物，少紅肉、甜食）。2.規(guī)律運動：每周至少5天中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳、騎自行車），每次30-60分鐘，運動時心率控制在（220-年齡）×60%-70%；合并冠心病或心衰者需在醫(yī)生指導下制定運動計劃；避免劇烈運動及突然屏氣用力（如舉重）。3.體重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；減重速度建議每月1-2kg，避免過度節(jié)食。4.戒煙限酒：完全戒煙并避免二手煙；限酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g，相當于白酒＜50ml、葡萄酒＜100ml、啤酒＜300ml），建議不飲酒。5.心理與睡眠調(diào)節(jié)：通過冥想、深呼吸、興趣愛好等緩解壓力；保證每日7-8小時睡眠，失眠或睡眠呼吸暫?；颊咝柁D(zhuǎn)診至專科治療。五、藥物治療規(guī)范常用藥物選擇：優(yōu)先選用長效制劑（每日1次），以實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓，減少血壓波動。-鈣通道阻滯劑（CCB）：適用于老年、單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛或動脈粥樣硬化患者（如氨氯地平5-10mgqd，非洛地平緩釋片5-10mgqd）；禁忌證：嚴重心動過速（非二氫吡啶類如地爾硫?）或心衰（維拉帕米）。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：適用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白≥300mg/d）、心衰或心肌梗死后患者（如貝那普利10-20mgqd，依那普利5-20mgbid）；禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀（＞5.5mmol/L）、血管性水腫史。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：作用與ACEI類似，無干咳副作用（如氯沙坦50-100mgqd，纈沙坦80-160mgqd）；禁忌證同ACEI。-利尿劑：小劑量噻嗪類適用于老年、單純收縮期高血壓或合并心衰患者（氫氯噻嗪12.5-25mgqd）；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯20-40mgqd）用于心衰或低鉀血癥患者；禁忌證：痛風（噻嗪類）、嚴重腎功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2）。-β受體阻滯劑：適用于合并快速性心律失常、心絞痛或慢性心衰患者（如美托洛爾緩釋片47.5-95mgqd，比索洛爾2.5-5mgqd）；禁忌證：哮喘、嚴重心動過緩（＜55次/分）、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯。聯(lián)合用藥策略：單藥治療未達標（一般患者≥140/90mmHg，高危患者≥130/80mmHg）時，建議聯(lián)合2種不同機制藥物（如CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑）；2級及以上高血壓或高危患者可起始小劑量聯(lián)合治療。特殊人群用藥：-老年患者：初始劑量減半，緩慢加量，避免直立性低血壓（優(yōu)先CCB或小劑量利尿劑）。-糖尿病患者：首選ACEI/ARB，若需聯(lián)合可加用CCB或利尿劑（注意監(jiān)測血鉀和血糖）。-CKD患者：尿蛋白≥300mg/d時，ACEI/ARB需滴定至最大耐受劑量（eGFR≥30ml/min·1.73m2）；eGFR＜30ml/min時，改用襻利尿劑（如呋塞米20-40mgqd）。-妊娠高血壓：禁用ACEI/ARB，可選拉貝洛爾（50-100mgbid）、硝苯地平緩釋片（10-20mgbid）或甲基多巴（250mgtid）。六、隨訪管理與雙向轉(zhuǎn)診隨訪頻率：很高危/3級高血壓患者每2周隨訪1次，直至血壓達標；高危/2級患者每4周隨訪1次；中危/1級患者每8周隨訪1次；達標后可延長至每3個月1次。隨訪內(nèi)容：1.測量診室血壓，詢問家庭血壓記錄（建議患者每日早晚各測2次，連續(xù)7天，取后6天平均值）。2.評估癥狀（頭痛、頭暈、乏力等）及藥物副作用（如ACEI引起的干咳、CCB引起的踝部水腫）。3.檢查生活方式干預執(zhí)行情況（飲食、運動、戒煙限酒等），針對性強化指導。4.復查必要指標（如血鉀、血肌酐、血糖、血脂），每6-12個月評估靶器官損害（如心電圖、頸動脈超聲）。轉(zhuǎn)診指征：基層無法處理以下情況時，需及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：-血壓持續(xù)≥180/120mmHg（高血壓急癥）或伴胸痛、呼吸困難、意識障礙等；-懷疑繼發(fā)性高血壓（如青年突發(fā)中重度高血壓、血壓波動大伴陣發(fā)性頭痛心悸、腎動脈雜音等）；-合并嚴重靶器官損害（如急性心梗、腦梗、急性腎損傷、視網(wǎng)膜出血）；-規(guī)范治療3個月血壓仍未達標；-藥物治療出現(xiàn)嚴重副作用（如血管性水腫、肌酐升高＞30%）。七、患者教育與自我管理通過門診隨訪、社區(qū)講座、健康手冊及微信公眾號等多渠道開展教育，重點內(nèi)容包括：-高血壓的危害（心腦血管病、腎損傷等）及早期控制的重要性；-正確測量血壓的方法及家庭血壓記錄的意義；-生活方式干預的具體操作