一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護理培訓(xùn)與護理服務(wù)質(zhì)量提升行業(yè)規(guī)范制定與實施查房課件01前言前言站在2025年的護理工作現(xiàn)場，我常望著病房里因皮膚病反復(fù)困擾的患者——那位被銀屑病鱗屑折磨得夜不能寐的退休教師，那個因特應(yīng)性皮炎抓撓到滲血的7歲男孩，還有那位因藥疹全身紅腫、不敢照鏡子的中年女性……這些畫面總在提醒我：皮膚病護理從不是“擦藥換藥”這么簡單，它關(guān)乎患者的身體舒適度、心理尊嚴，更關(guān)乎整個護理行業(yè)的專業(yè)深度與人文溫度。近年來，隨著皮膚科診療技術(shù)的進步（如生物制劑的廣泛應(yīng)用）、患者健康需求的升級（從“治愈”到“生活質(zhì)量提升”），以及行業(yè)對“同質(zhì)化護理服務(wù)”的迫切需求，我們發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)的經(jīng)驗式護理已難以滿足現(xiàn)代皮膚病患者的多元需求。2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《皮膚科護理服務(wù)質(zhì)量評價標準（征求意見稿）》中明確指出，需通過規(guī)范化培訓(xùn)與行業(yè)標準的落地，解決“護理操作不統(tǒng)一、并發(fā)癥預(yù)防意識薄弱、健康教育碎片化”等痛點。前言今天這場查房，我們以一例“重度尋常型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者的全程護理為例，結(jié)合2025年最新修訂的《皮膚學(xué)護理操作規(guī)范》與《皮膚病患者心理支持指南》，探討如何通過系統(tǒng)培訓(xùn)與規(guī)范實施，提升護理服務(wù)質(zhì)量。這既是對個案的復(fù)盤，更是對行業(yè)標準落地路徑的一次實踐驗證。02病例介紹病例介紹先帶大家認識我們的患者王女士，48歲，企業(yè)財務(wù)主管。主因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。患者10年前無誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，曾外用激素軟膏、口服阿維A治療，癥狀時輕時重。2周前因工作壓力大、睡眠不足，皮疹泛發(fā)至軀干、四肢，鱗屑增厚，瘙癢劇烈，夜間難以入睡，自行搔抓后多處皮膚破潰滲液。入院時焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），自覺“皮膚像被火燒，活著沒盼頭”。查體：T36.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚可見片狀紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，部分區(qū)域因搔抓形成糜爛面，伴淡黃色滲液；頭皮可見束狀發(fā)，指（趾）甲有頂針樣凹陷；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高）；皮膚鏡檢查可見典型“點狀出血征”；銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)（PASI）評分18分（重度）。目前治療方案：生物制劑（司庫奇尤單抗）皮下注射（第0、1、2、3周各1次，之后每4周1次），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療（每周3次）；局部外用卡泊三醇軟膏（非皮膚薄嫩處）、0.1%他克莫司軟膏（面部、腹股溝等薄嫩部位）；口服氯雷他定10mgqd抗組胺。03護理評估護理評估接手王女士的護理時，我按照2025版《皮膚學(xué)護理評估規(guī)范》的“三維評估法”展開：身體-心理-社會，環(huán)環(huán)相扣。身體評估：聚焦“皮膚損害”與“功能影響”皮膚損害：紅斑基礎(chǔ)上的厚層鱗屑，糜爛面分布于易摩擦部位（腰背部、肘窩），滲液量約5ml/24h（根據(jù)《滲出液評估量表》判定為“少量”）；觸痛明顯（數(shù)字評分法NRS6分）；皮膚溫度正常，無局部灼熱感（排除感染）。功能影響：因軀干、四肢皮疹，患者穿衣需選擇寬松棉質(zhì)衣物，日?；顒樱ㄈ鐝澭?、抬臂）因鱗屑脫落和疼痛受限；睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜5小時），白天精力不足。心理社會評估：關(guān)注“疾病認知”與“支持系統(tǒng)”疾病認知：王女士認為“銀屑病治不好，只會越來越重”，對生物制劑治療存在疑慮（“激素用多了傷身體，生物藥是不是更危險？”）；因皮疹暴露（夏季穿短袖可見四肢紅斑），近3年極少參加社交活動，自我評價降低（“同事背后說我像‘蛇皮’”）。支持系統(tǒng)：丈夫工作繁忙，女兒在外地上大學(xué)，家庭照護主要依賴患者自身；單位雖理解病情，但因財務(wù)工作需精細操作，患者擔(dān)心“請假影響晉升”。3.輔助檢查驗證：PASI評分18分提示重度活動期，C反應(yīng)蛋白輕度升高可能與皮膚炎癥相關(guān)，無感染證據(jù)；肝腎功能、血糖（空腹5.2mmol/L）正常，生物制劑使用風(fēng)險可控。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、社交回避及治療不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“擔(dān)心治不好，拖累家人”）；基于評估結(jié)果，結(jié)合《國際護理實踐分類（ICNP）》，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛：與皮膚炎癥刺激及糜爛面暴露有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6分，夜間因瘙癢疼痛難以入睡）；皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹、搔抓導(dǎo)致的糜爛滲液有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見糜爛面，伴滲液）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢疼痛、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠＜5小時，白天困倦）。知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及生物制劑使用的相關(guān)知識（依據(jù)：對生物制劑認知偏差，自行搔抓緩解瘙癢）；05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們以2025版《皮膚病護理服務(wù)規(guī)范》為指導(dǎo)，制定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（出院后1月）”分層目標，并通過團隊培訓(xùn)（責(zé)任護士-護理組長-護士長三級質(zhì)控）確保措施落地。1.皮膚完整性受損——目標：1周內(nèi)糜爛面滲液減少，無繼發(fā)感染規(guī)范清創(chuàng)：嚴格執(zhí)行《皮膚創(chuàng)面護理操作流程》：用0.9%生理鹽水（37℃）棉球輕拭糜爛面（避免摩擦），滲液較多處予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、保護創(chuàng)面），干燥鱗屑處先予橄欖油軟化10分鐘后輕柔清除（避免暴力剝離導(dǎo)致出血）。每日換藥2次，觀察創(chuàng)面顏色（目標：由暗紅轉(zhuǎn)淡紅）、滲液量（目標：＜2ml/24h）。用藥指導(dǎo)：卡泊三醇軟膏與他克莫司軟膏分開使用（間隔2小時），薄涂按摩至吸收（培訓(xùn)時強調(diào)“過量涂抹可能誘發(fā)刺激反應(yīng)”）；光療后2小時再外用藥物（避免影響光療效果）。護理目標與措施2.急性疼痛——目標：3天內(nèi)NRS評分≤3分，夜間疼痛不影響睡眠非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用“冷敷-輕拍”替代搔抓（培訓(xùn)中模擬示范：用4層紗布浸冷水敷瘙癢處10分鐘，或五指并攏輕拍周圍皮膚）；播放白噪音（雨聲、流水聲）輔助分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服氯雷他定（已用），若NRS＞4分，加用布洛芬緩釋膠囊（300mg），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況（培訓(xùn)重點：疼痛動態(tài)評估的時間節(jié)點）。護理目標與措施3.焦慮——目標：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），主動表達治療信心認知行為干預(yù)：用“銀屑病病程圖”（展示輕-中-重度皮疹的典型轉(zhuǎn)歸）糾正患者“只會越來越重”的錯誤認知；邀請已控制病情的老患者視頻分享（“我用生物制劑3個月，PASI從20降到2，現(xiàn)在能穿裙子跳舞了”）。家庭支持介入：與王女士丈夫溝通，指導(dǎo)其每日電話陪伴15分鐘（“重點聽她傾訴，少講‘別擔(dān)心’，多說‘我在’”），女兒周末視頻時分享校園趣事（轉(zhuǎn)移焦慮焦點）。4.知識缺乏——目標：出院前掌握“皮膚護理-用藥-光療”全流程要點分階段培訓(xùn)：第1天：示范“正確清創(chuàng)-涂藥手法”（用模型人實操，患者復(fù)述步驟）；第3天：講解生物制劑“注射部位選擇（腹部、大腿）、保存條件（2-8℃）、常見不良反應(yīng)（注射部位紅腫，一般24小時消退）”；第5天：模擬光療場景（“光療前清潔皮膚，遮擋眼睛和會陰部，治療后2小時內(nèi)避免洗澡”）。護理目標與措施工具輔助：發(fā)放“銀屑病護理手冊”（圖文版，標注關(guān)鍵步驟），制作“用藥提醒卡”（貼在藥盒上，寫清“卡泊三醇：早8點，軀干四肢；他克莫司：晚8點，面部”）。5.睡眠型態(tài)紊亂——目標：1周內(nèi)每日睡眠≥6小時，夜間覺醒≤1次環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），夜間燈光調(diào)至暖黃色（避免藍光刺激）；指導(dǎo)患者“21:30后不看手機，用溫水泡腳10分鐘”。癥狀管理：睡前1小時完成清創(chuàng)換藥（避免因滲液不適覺醒），疼痛評分＞3分時提前30分鐘用布洛芬（確保入睡時藥物起效）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理中，并發(fā)癥的預(yù)防是“規(guī)范落地”的試金石。王女士治療期間，我們重點關(guān)注以下風(fēng)險：1.皮膚感染：銀屑病糜爛面是細菌（如金黃色葡萄球菌）入侵的門戶。觀察要點：每日檢查創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液變渾濁（膿性）、異味；監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕）、血常規(guī)（白細胞＞10×10?/L或中性粒細胞比例＞70%）。干預(yù)措施：若懷疑感染，立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏，局部改用含銀離子敷料（抗菌），必要時口服頭孢類抗生素（培訓(xùn)強調(diào)“避免濫用激素軟膏掩蓋感染”）。2.生物制劑不良反應(yīng)：司庫奇尤單抗可能引起注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）或上呼吸并發(fā)癥的觀察及護理道感染（鼻咽炎）。觀察要點：每次注射后30分鐘內(nèi)留觀，記錄注射部位是否有直徑＞2cm的紅斑或硬結(jié)；詢問患者是否有咽痛、流涕（發(fā)生率約5%）。干預(yù)措施：注射部位反應(yīng)可冷敷緩解（避免抓撓），通常24小時內(nèi)消退；上呼吸道感染多為自限性，指導(dǎo)多飲水，必要時對癥用感冒藥（培訓(xùn)強調(diào)“勿自行停用生物制劑”）。3.心理應(yīng)激加重：焦慮可能反作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致皮疹反復(fù)。觀察要點：關(guān)注患者是否出現(xiàn)“情緒突然低落、拒絕交流、治療依從性下降（如漏涂藥）”。干預(yù)措施：及時聯(lián)系心理科會診（必要時短期用抗焦慮藥），調(diào)整家庭支持頻率（如丈夫增加陪伴時間），通過“成功案例庫”強化正性激勵（“您今天的PASI評分降到15了，比昨天進步！”）。07健康教育健康教育出院前1天，我們用“3-2-1”健康教育法（3個核心知識、2個日常技巧、1個隨訪計劃）幫助王女士鞏固護理要點：3個核心知識：①銀屑病是“可控慢性病”，規(guī)范治療可長期緩解（糾正“治不好”的誤區(qū)）；②生物制劑需嚴格按時注射（漏打可能導(dǎo)致療效下降），保存需2-8℃（冰箱冷藏層，避免冷凍）；③誘發(fā)因素需規(guī)避（壓力、熬夜、飲酒），復(fù)發(fā)早期信號（新出小紅點、瘙癢加重）需及時就診。2個日常技巧：健康教育①皮膚護理：洗澡用38℃溫水（不超過10分鐘），禁用肥皂（用弱酸性沐浴露），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（鎖住水分）；②瘙癢管理：備“冷卻棒”（小冰袋裹毛巾），癢時冷敷5分鐘；或做“深呼吸訓(xùn)練”（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）。1個隨訪計劃：出院后第1周、第2周、第1月門診復(fù)查（查PASI評分、肝腎功能）；建立“銀屑病患者群”（責(zé)任護士每日9點在線答疑）；每月發(fā)送“護理提醒短信”（如“下周三該打生物制劑了，記得提前從冰箱取出復(fù)溫30分鐘”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王女士的PASI評分已降到10分（中度），糜爛面基本愈合，GAD-7評分7分（輕度焦慮），能笑著說：“昨天女兒視頻說我胳膊上的紅斑淡了，我打算夏天試試穿薄長袖襯衫?！边@讓我更深刻地理解：皮膚護理的本質(zhì)，是“用規(guī)范守護身體，用溫度治愈心靈”。2025年的行業(yè)規(guī)范不是“束縛手腳的條文”，而是“提升服務(wù)質(zhì)量的階梯”——它讓護理操作有章可循（如清創(chuàng)流程的標準化減少了感染風(fēng)險），讓健康教育有的放矢（如分階段培訓(xùn)提升了患者依從性），更讓“以患者為中