一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升行業(yè)規(guī)范制定與實(shí)施查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理工作現(xiàn)場(chǎng)，我常望著病房里因皮膚病反復(fù)困擾的患者——那位被銀屑病鱗屑折磨得夜不能寐的退休教師，那個(gè)因特應(yīng)性皮炎抓撓到滲血的7歲男孩，還有那位因藥疹全身紅腫、不敢照鏡子的中年女性……這些畫面總在提醒我：皮膚病護(hù)理從不是“擦藥換藥”這么簡(jiǎn)單，它關(guān)乎患者的身體舒適度、心理尊嚴(yán)，更關(guān)乎整個(gè)護(hù)理行業(yè)的專業(yè)深度與人文溫度。近年來，隨著皮膚科診療技術(shù)的進(jìn)步（如生物制劑的廣泛應(yīng)用）、患者健康需求的升級(jí)（從“治愈”到“生活質(zhì)量提升”），以及行業(yè)對(duì)“同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)”的迫切需求，我們發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理已難以滿足現(xiàn)代皮膚病患者的多元需求。2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《皮膚科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》中明確指出，需通過規(guī)范化培訓(xùn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的落地，解決“護(hù)理操作不統(tǒng)一、并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)薄弱、健康教育碎片化”等痛點(diǎn)。前言今天這場(chǎng)查房，我們以一例“重度尋常型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合2025年最新修訂的《皮膚學(xué)護(hù)理操作規(guī)范》與《皮膚病患者心理支持指南》，探討如何通過系統(tǒng)培訓(xùn)與規(guī)范實(shí)施，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。這既是對(duì)個(gè)案的復(fù)盤，更是對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落地路徑的一次實(shí)踐驗(yàn)證。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)我們的患者王女士，48歲，企業(yè)財(cái)務(wù)主管。主因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。患者10年前無誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，曾外用激素軟膏、口服阿維A治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2周前因工作壓力大、睡眠不足，皮疹泛發(fā)至軀干、四肢，鱗屑增厚，瘙癢劇烈，夜間難以入睡，自行搔抓后多處皮膚破潰滲液。入院時(shí)焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），自覺“皮膚像被火燒，活著沒盼頭”。查體：T36.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚可見片狀紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，部分區(qū)域因搔抓形成糜爛面，伴淡黃色滲液；頭皮可見束狀發(fā)，指（趾）甲有頂針樣凹陷；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高）；皮膚鏡檢查可見典型“點(diǎn)狀出血征”；銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分18分（重度）。目前治療方案：生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）皮下注射（第0、1、2、3周各1次，之后每4周1次），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療（每周3次）；局部外用卡泊三醇軟膏（非皮膚薄嫩處）、0.1%他克莫司軟膏（面部、腹股溝等薄嫩部位）；口服氯雷他定10mgqd抗組胺。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王女士的護(hù)理時(shí)，我按照2025版《皮膚學(xué)護(hù)理評(píng)估規(guī)范》的“三維評(píng)估法”展開：身體-心理-社會(huì)，環(huán)環(huán)相扣。身體評(píng)估：聚焦“皮膚損害”與“功能影響”皮膚損害：紅斑基礎(chǔ)上的厚層鱗屑，糜爛面分布于易摩擦部位（腰背部、肘窩），滲液量約5ml/24h（根據(jù)《滲出液評(píng)估量表》判定為“少量”）；觸痛明顯（數(shù)字評(píng)分法NRS6分）；皮膚溫度正常，無局部灼熱感（排除感染）。功能影響：因軀干、四肢皮疹，患者穿衣需選擇寬松棉質(zhì)衣物，日?；顒?dòng)（如彎腰、抬臂）因鱗屑脫落和疼痛受限；睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜5小時(shí)），白天精力不足。心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注“疾病認(rèn)知”與“支持系統(tǒng)”疾病認(rèn)知：王女士認(rèn)為“銀屑病治不好，只會(huì)越來越重”，對(duì)生物制劑治療存在疑慮（“激素用多了傷身體，生物藥是不是更危險(xiǎn)？”）；因皮疹暴露（夏季穿短袖可見四肢紅斑），近3年極少參加社交活動(dòng)，自我評(píng)價(jià)降低（“同事背后說我像‘蛇皮’”）。支持系統(tǒng)：丈夫工作繁忙，女兒在外地上大學(xué)，家庭照護(hù)主要依賴患者自身；單位雖理解病情，但因財(cái)務(wù)工作需精細(xì)操作，患者擔(dān)心“請(qǐng)假影響晉升”。3.輔助檢查驗(yàn)證：PASI評(píng)分18分提示重度活動(dòng)期，C反應(yīng)蛋白輕度升高可能與皮膚炎癥相關(guān)，無感染證據(jù)；肝腎功能、血糖（空腹5.2mmol/L）正常，生物制劑使用風(fēng)險(xiǎn)可控。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、社交回避及治療不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，自述“擔(dān)心治不好，拖累家人”）；基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合《國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類（ICNP）》，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與皮膚炎癥刺激及糜爛面暴露有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，夜間因瘙癢疼痛難以入睡）；皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹、搔抓導(dǎo)致的糜爛滲液有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見糜爛面，伴滲液）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢疼痛、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠＜5小時(shí)，白天困倦）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及生物制劑使用的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：對(duì)生物制劑認(rèn)知偏差，自行搔抓緩解瘙癢）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們以2025版《皮膚病護(hù)理服務(wù)規(guī)范》為指導(dǎo)，制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后1月）”分層目標(biāo)，并通過團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)（責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控）確保措施落地。1.皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)糜爛面滲液減少，無繼發(fā)感染規(guī)范清創(chuàng)：嚴(yán)格執(zhí)行《皮膚創(chuàng)面護(hù)理操作流程》：用0.9%生理鹽水（37℃）棉球輕拭糜爛面（避免摩擦），滲液較多處予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面），干燥鱗屑處先予橄欖油軟化10分鐘后輕柔清除（避免暴力剝離導(dǎo)致出血）。每日換藥2次，觀察創(chuàng)面顏色（目標(biāo)：由暗紅轉(zhuǎn)淡紅）、滲液量（目標(biāo)：＜2ml/24h）。用藥指導(dǎo)：卡泊三醇軟膏與他克莫司軟膏分開使用（間隔2小時(shí)），薄涂按摩至吸收（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“過量涂抹可能誘發(fā)刺激反應(yīng)”）；光療后2小時(shí)再外用藥物（避免影響光療效果）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，夜間疼痛不影響睡眠非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用“冷敷-輕拍”替代搔抓（培訓(xùn)中模擬示范：用4層紗布浸冷水敷瘙癢處10分鐘，或五指并攏輕拍周圍皮膚）；播放白噪音（雨聲、流水聲）輔助分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服氯雷他定（已用），若NRS＞4分，加用布洛芬緩釋膠囊（300mg），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況（培訓(xùn)重點(diǎn)：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），主動(dòng)表達(dá)治療信心認(rèn)知行為干預(yù)：用“銀屑病病程圖”（展示輕-中-重度皮疹的典型轉(zhuǎn)歸）糾正患者“只會(huì)越來越重”的錯(cuò)誤認(rèn)知；邀請(qǐng)已控制病情的老患者視頻分享（“我用生物制劑3個(gè)月，PASI從20降到2，現(xiàn)在能穿裙子跳舞了”）。家庭支持介入：與王女士丈夫溝通，指導(dǎo)其每日電話陪伴15分鐘（“重點(diǎn)聽她傾訴，少講‘別擔(dān)心’，多說‘我在’”），女兒周末視頻時(shí)分享校園趣事（轉(zhuǎn)移焦慮焦點(diǎn)）。4.知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“皮膚護(hù)理-用藥-光療”全流程要點(diǎn)分階段培訓(xùn)：第1天：示范“正確清創(chuàng)-涂藥手法”（用模型人實(shí)操，患者復(fù)述步驟）；第3天：講解生物制劑“注射部位選擇（腹部、大腿）、保存條件（2-8℃）、常見不良反應(yīng)（注射部位紅腫，一般24小時(shí)消退）”；第5天：模擬光療場(chǎng)景（“光療前清潔皮膚，遮擋眼睛和會(huì)陰部，治療后2小時(shí)內(nèi)避免洗澡”）。護(hù)理目標(biāo)與措施工具輔助：發(fā)放“銀屑病護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，標(biāo)注關(guān)鍵步驟），制作“用藥提醒卡”（貼在藥盒上，寫清“卡泊三醇：早8點(diǎn)，軀干四肢；他克莫司：晚8點(diǎn)，面部”）。5.睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：1周內(nèi)每日睡眠≥6小時(shí)，夜間覺醒≤1次環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），夜間燈光調(diào)至暖黃色（避免藍(lán)光刺激）；指導(dǎo)患者“21:30后不看手機(jī)，用溫水泡腳10分鐘”。癥狀管理：睡前1小時(shí)完成清創(chuàng)換藥（避免因滲液不適覺醒），疼痛評(píng)分＞3分時(shí)提前30分鐘用布洛芬（確保入睡時(shí)藥物起效）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥的預(yù)防是“規(guī)范落地”的試金石。王女士治療期間，我們重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)：1.皮膚感染：銀屑病糜爛面是細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）入侵的門戶。觀察要點(diǎn)：每日檢查創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液變渾濁（膿性）、異味；監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃需警惕）、血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞70%）。干預(yù)措施：若懷疑感染，立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏，局部改用含銀離子敷料（抗菌），必要時(shí)口服頭孢類抗生素（培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)“避免濫用激素軟膏掩蓋感染”）。2.生物制劑不良反應(yīng)：司庫(kù)奇尤單抗可能引起注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）或上呼吸并發(fā)癥的觀察及護(hù)理道感染（鼻咽炎）。觀察要點(diǎn)：每次注射后30分鐘內(nèi)留觀，記錄注射部位是否有直徑＞2cm的紅斑或硬結(jié)；詢問患者是否有咽痛、流涕（發(fā)生率約5%）。干預(yù)措施：注射部位反應(yīng)可冷敷緩解（避免抓撓），通常24小時(shí)內(nèi)消退；上呼吸道感染多為自限性，指導(dǎo)多飲水，必要時(shí)對(duì)癥用感冒藥（培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)“勿自行停用生物制劑”）。3.心理應(yīng)激加重：焦慮可能反作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致皮疹反復(fù)。觀察要點(diǎn)：關(guān)注患者是否出現(xiàn)“情緒突然低落、拒絕交流、治療依從性下降（如漏涂藥）”。干預(yù)措施：及時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診（必要時(shí)短期用抗焦慮藥），調(diào)整家庭支持頻率（如丈夫增加陪伴時(shí)間），通過“成功案例庫(kù)”強(qiáng)化正性激勵(lì)（“您今天的PASI評(píng)分降到15了，比昨天進(jìn)步！”）。07健康教育健康教育出院前1天，我們用“3-2-1”健康教育法（3個(gè)核心知識(shí)、2個(gè)日常技巧、1個(gè)隨訪計(jì)劃）幫助王女士鞏固護(hù)理要點(diǎn)：3個(gè)核心知識(shí)：①銀屑病是“可控慢性病”，規(guī)范治療可長(zhǎng)期緩解（糾正“治不好”的誤區(qū)）；②生物制劑需嚴(yán)格按時(shí)注射（漏打可能導(dǎo)致療效下降），保存需2-8℃（冰箱冷藏層，避免冷凍）；③誘發(fā)因素需規(guī)避（壓力、熬夜、飲酒），復(fù)發(fā)早期信號(hào)（新出小紅點(diǎn)、瘙癢加重）需及時(shí)就診。2個(gè)日常技巧：健康教育①皮膚護(hù)理：洗澡用38℃溫水（不超過10分鐘），禁用肥皂（用弱酸性沐浴露），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（鎖住水分）；②瘙癢管理：備“冷卻棒”（小冰袋裹毛巾），癢時(shí)冷敷5分鐘；或做“深呼吸訓(xùn)練”（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）。1個(gè)隨訪計(jì)劃：出院后第1周、第2周、第1月門診復(fù)查（查PASI評(píng)分、肝腎功能）；建立“銀屑病患者群”（責(zé)任護(hù)士每日9點(diǎn)在線答疑）；每月發(fā)送“護(hù)理提醒短信”（如“下周三該打生物制劑了，記得提前從冰箱取出復(fù)溫30分鐘”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士的PASI評(píng)分已降到10分（中度），糜爛面基本愈合，GAD-7評(píng)分7分（輕度焦慮），能笑著說：“昨天女兒視頻說我胳膊上的紅斑淡了，我打算夏天試試穿薄長(zhǎng)袖襯衫?！边@讓我更深刻地理解：皮膚護(hù)理的本質(zhì)，是“用規(guī)范守護(hù)身體，用溫度治愈心靈”。2025年的行業(yè)規(guī)范不是“束縛手腳的條文”，而是“提升服務(wù)質(zhì)量的階梯”——它讓護(hù)理操作有章可循（如清創(chuàng)流程的標(biāo)準(zhǔn)化減少了感染風(fēng)險(xiǎn)），讓健康教育有的放矢（如分階段培訓(xùn)提升了患者依從性），更讓“以患者為中