PAGE胃鏡室手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)胃鏡室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制因內(nèi)鏡診療操作引發(fā)的感染，保障醫(yī)療安全，特制定本手衛(wèi)生管理制度。本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范胃鏡室工作人員的手衛(wèi)生行為，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍本制度適用于胃鏡室全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師及其他輔助人員。（三）定義1.手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。2.洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。3.衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4.外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)胃鏡室手衛(wèi)生管理工作，確保手衛(wèi)生制度的有效執(zhí)行。2.定期組織工作人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能，提高工作人員手衛(wèi)生意識(shí)。3.監(jiān)督檢查手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題。4.對(duì)違反手衛(wèi)生制度的行為進(jìn)行批評(píng)教育和糾正，情節(jié)嚴(yán)重的按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）醫(yī)生職責(zé)1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在進(jìn)行胃鏡診療操作前后認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒。2.指導(dǎo)患者正確進(jìn)行手衛(wèi)生，如在檢查前告知患者洗手或使用速干手消毒劑。3.協(xié)助護(hù)士做好手衛(wèi)生監(jiān)督工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒并糾正。（三）護(hù)士職責(zé)1.負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的管理和維護(hù)，確保洗手液、速干手消毒劑等充足供應(yīng)。2.監(jiān)督工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)不符合要求的行為及時(shí)進(jìn)行督促整改。3.定期對(duì)工作人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。4.對(duì)患者進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)患者正確洗手方法。（四）技師職責(zé)1.在配合胃鏡診療操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，做好自身手衛(wèi)生防護(hù)。2.協(xié)助醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)工作，如清潔和消毒內(nèi)鏡設(shè)備時(shí)注意避免交叉感染。3.保持工作區(qū)域的清潔衛(wèi)生，定期對(duì)手接觸的設(shè)備表面進(jìn)行清潔消毒。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施1.胃鏡室應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭應(yīng)為非手觸式。2.配備合格的洗手液，洗手液應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污和消毒效果。3.洗手池應(yīng)每日清潔消毒，保持清潔無(wú)污垢。（二）干手用品1.配備一次性紙巾或干手器，干手用品應(yīng)保持清潔、干燥，數(shù)量充足。2.干手器應(yīng)定期維護(hù)，確保正常使用。（三）手消毒劑1.選用經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的、符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑。2.手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，方便工作人員在需要時(shí)及時(shí)使用。3.定期檢查手消毒劑的有效期，及時(shí)更換過(guò)期產(chǎn)品。四、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)與方法（一）洗手時(shí)機(jī)1.直接接觸患者前后，包括接觸不同患者之間、從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。3.接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。4.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動(dòng)水洗手，濕潤(rùn)雙手后取適量洗手液，掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。2.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。3.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。7.流動(dòng)水沖洗雙手，徹底沖凈雙手上的洗手液，用一次性紙巾或干手器擦干雙手。（三）衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)1.手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。2.在接觸傳染病患者后，即使手部沒(méi)有明顯污染，也應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.嚴(yán)格按照六步洗手法揉搓雙手，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（五）外科手消毒時(shí)機(jī)及方法1.時(shí)機(jī)：進(jìn)行外科手術(shù)前。2.方法：洗手：按普通洗手方法認(rèn)真清洗雙手，范圍包括雙手、前臂和上臂下1/3。消毒：取適量的外科手消毒劑，按規(guī)定方法依次揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。注意事項(xiàng)：在整個(gè)外科手消毒過(guò)程中，雙手應(yīng)始終保持位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。五、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)頻率1.每月對(duì)胃鏡室工作人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。2.在新員工入職、手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)后或懷疑手衛(wèi)生執(zhí)行效果不佳時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（二）監(jiān)測(cè)方法1.采用衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方法，如棉拭子法。2.采樣部位為雙手的手掌、手指屈面和指縫。（三）結(jié)果判定1.衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果的合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。2.外科手消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果的合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。（四）監(jiān)測(cè)結(jié)果處理1.監(jiān)測(cè)結(jié)果合格的，繼續(xù)保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。2.監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的，分析原因并采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改。如加強(qiáng)培訓(xùn)、增加手消毒劑使用頻率等。整改后重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至結(jié)果合格。3.對(duì)連續(xù)兩次監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的工作人員，進(jìn)行批評(píng)教育，并安排再次培訓(xùn)和考核，考核合格后方可繼續(xù)上崗。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)對(duì)象。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和工作人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度進(jìn)行調(diào)整。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生的重要性及醫(yī)院感染防控知識(shí)。3.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)與方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的具體操作步驟。4.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析與處理。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課。2.利用科室內(nèi)部會(huì)議、案例分析等形式進(jìn)行培訓(xùn)，分享手衛(wèi)生相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。3.觀看手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，直觀展示正確的手衛(wèi)生操作方法。4.現(xiàn)場(chǎng)演示與指導(dǎo)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，對(duì)新入職或操作不熟練的人員進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。（四）教育與宣傳1.在胃鏡室顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確方法。2.在科室內(nèi)部定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)講座，提高工作人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度。3.對(duì)患者進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，告知患者在接受胃鏡檢查前后洗手或使用速干手消毒劑的重要性，指導(dǎo)患者正確的洗手方法。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.科室負(fù)責(zé)人定期對(duì)手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每周至少檢查一次。2.護(hù)士負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒并督促工作人員整改。3.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況、工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一。2.考核內(nèi)容包括洗手和手消毒的時(shí)機(jī)掌握、操作方法的正確性、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果等。3.按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，90分及以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果優(yōu)秀的工作人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。2.考核結(jié)果合格但存在問(wèn)題的工作人員進(jìn)行