一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚磨削術(shù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地摸了摸口袋里的查房記錄——那上面密密麻麻記著今天要重點(diǎn)討論的病例。作為從事皮膚外科護(hù)理工作12年的“老兵”，皮膚磨削術(shù)對(duì)我而言早已不是陌生的名詞，但每一次參與這類手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，仍會(huì)讓我想起第一次見到患者術(shù)后蛻變時(shí)的震撼。皮膚磨削術(shù)，這項(xiàng)通過機(jī)械或激光手段去除表皮或真皮淺層病變組織，刺激膠原再生以改善皮膚外觀的技術(shù)，在2025年的皮膚外科領(lǐng)域正經(jīng)歷著技術(shù)迭代。從傳統(tǒng)的鋼輪磨削到如今結(jié)合AI智能控深的激光輔助磨削，從單一治療瘢痕到聯(lián)合微針、射頻的綜合修復(fù)，它的適應(yīng)癥已從痤瘡瘢痕、外傷瘢痕擴(kuò)展到光老化、脂溢性角化等多類損容性皮膚問題。而作為護(hù)理工作者，我們的角色也從“術(shù)后照護(hù)者”升級(jí)為“全程管理參與者”——從術(shù)前評(píng)估患者的心理狀態(tài)，到術(shù)中配合醫(yī)生精準(zhǔn)控制磨削深度，再到術(shù)后預(yù)防色素沉著的每一個(gè)細(xì)節(jié)，護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的愈后效果。前言今天要討論的，是一位23歲女性痤瘡后瘢痕患者的全程護(hù)理。她的故事，或許能讓我們更直觀地理解：在皮膚磨削術(shù)的治療鏈條中，護(hù)理工作如何成為連接技術(shù)與溫度的關(guān)鍵紐帶。02病例介紹病例介紹推開通往病房的門，小周正對(duì)著鏡子輕輕觸摸面頰?？匆娢疫M(jìn)來，她慌忙放下手，嘴角扯出一個(gè)勉強(qiáng)的笑：“護(hù)士姐姐，今天能說說我術(shù)后恢復(fù)的情況嗎？”這個(gè)月剛大學(xué)畢業(yè)的姑娘，因青春期重度痤瘡遺留的面部凹陷性瘢痕，已困擾了她整整3年?，F(xiàn)病史：患者2020年因“重度痤瘡”接受系統(tǒng)治療，痤瘡控制后遺留雙側(cè)面頰及下頜部凹陷性瘢痕（冰錐型、車廂型混合），面積約占全面部30%，曾嘗試外用維A酸、化學(xué)換膚等治療，效果有限。2025年3月因求職受挫（面試時(shí)多次被提及“面部狀態(tài)”），主動(dòng)就診于我科，要求行皮膚磨削術(shù)改善外觀。?？茩z查：面部皮膚油脂分泌正常，雙側(cè)顴部可見散在冰錐型瘢痕（直徑＜2mm，深度達(dá)真皮深層），頰部可見3處車廂型瘢痕（直徑約3-5mm，邊界清晰呈斜坡狀），下頜部可見線性瘢痕1條（長約2cm）。皮膚屏障功能檢測(cè)示經(jīng)表皮失水量（TEWL）28g/hm2（正?！?0），提示屏障受損；皮膚鏡下可見瘢痕區(qū)膠原排列紊亂，血管分布稀疏。病例介紹治療方案：經(jīng)多學(xué)科討論（皮膚科、整形外科、護(hù)理組），制定“智能激光輔助皮膚磨削術(shù)+術(shù)后膠原誘導(dǎo)修復(fù)”方案：術(shù)前1周予醫(yī)用修復(fù)敷料改善屏障，術(shù)中采用CO?激光（能量密度10J/cm2，掃描深度0.15mm）聯(lián)合手動(dòng)微磨削（200目砂紙）精準(zhǔn)處理瘢痕，術(shù)后即刻予含重組人表皮生長因子的冷敷貼封閉創(chuàng)面，后續(xù)配合點(diǎn)陣射頻促進(jìn)膠原重塑。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估小周的病例讓我想起護(hù)理教科書中的一句話：“評(píng)估是護(hù)理的眼睛?！币龊闷つw磨削術(shù)的護(hù)理，必須像剝洋蔥一樣逐層剖析患者的需求與風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估通過詳細(xì)詢問，我們發(fā)現(xiàn)小周既往無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史（尤其對(duì)麻醉劑利多卡因耐受良好），但有“反復(fù)擠痘”的不良習(xí)慣——這可能是其瘢痕加重的誘因之一。術(shù)前1個(gè)月已停用維A酸類藥物（避免影響表皮修復(fù)），符合手術(shù)禁忌癥排查標(biāo)準(zhǔn)。身體狀況評(píng)估除?？茩z查結(jié)果外，我們重點(diǎn)關(guān)注了3個(gè)維度：瘢痕特征：冰錐型瘢痕深度深、修復(fù)難度大，需術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)控磨削深度；車廂型瘢痕邊界清晰，適合激光聯(lián)合機(jī)械磨削；線性瘢痕因周圍組織張力大，需注意術(shù)后抗張力護(hù)理。皮膚屏障狀態(tài)：TEWL升高提示皮膚鎖水能力下降，術(shù)后易出現(xiàn)干燥、敏感，需加強(qiáng)保濕護(hù)理。感覺功能：瘢痕區(qū)痛覺閾值檢測(cè)（用棉簽輕觸對(duì)比正常皮膚）顯示，小周瘢痕區(qū)痛覺稍遲鈍——這可能影響其對(duì)術(shù)中疼痛的反饋，需加強(qiáng)與醫(yī)生的術(shù)中溝通。心理社會(huì)評(píng)估“我大學(xué)四年沒拍過一張證件照?！毙≈苷f這話時(shí)，手指無意識(shí)地絞著被角。她的焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要源于“怕手術(shù)沒效果”“怕恢復(fù)期太丑影響找工作”。訪談中還了解到，她的支持系統(tǒng)主要來自母親（陪同就診并全程參與護(hù)理），但母親對(duì)“磨削會(huì)留新疤”存在認(rèn)知誤區(qū)，需同步進(jìn)行健康教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：依據(jù)：術(shù)后創(chuàng)面呈點(diǎn)狀滲血（激光磨削后）及片狀紅斑（機(jī)械磨削區(qū)），TEWL升高至35g/hm2（術(shù)后24小時(shí)）。（一）皮膚完整性受損：與瘢痕組織損傷及手術(shù)磨削導(dǎo)致的表皮/真皮淺層缺損有關(guān)急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷刺激神經(jīng)末梢及術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后2小時(shí)主訴“面部灼熱感明顯”，VAS評(píng)分5分（0-10分）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、恢復(fù)期外觀及社會(huì)評(píng)價(jià)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“多久能恢復(fù)正常？”“會(huì)不會(huì)更丑？”。依據(jù)：患者及家屬對(duì)“術(shù)后不能曬太陽”“必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥”等關(guān)鍵點(diǎn)認(rèn)知不足。（四）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚磨削術(shù)圍術(shù)期護(hù)理及瘢痕預(yù)防的相關(guān)知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定就像給患者畫一張“康復(fù)地圖”，既要明確終點(diǎn)（如創(chuàng)面愈合、疼痛緩解），也要標(biāo)注路徑（具體護(hù)理措施）。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：術(shù)后7天創(chuàng)面無感染，TEWL≤25g/hm2措施：術(shù)前屏障預(yù)處理：術(shù)前1周指導(dǎo)使用含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的醫(yī)用修復(fù)敷料（每日1次，每次20分鐘），復(fù)查TEWL降至22g/hm2，為手術(shù)創(chuàng)造良好皮膚條件。術(shù)中創(chuàng)面保護(hù)：配合醫(yī)生調(diào)整激光參數(shù)時(shí)，同步用生理鹽水紗布覆蓋非磨削區(qū)域；機(jī)械磨削后立即用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，減少磨削碎屑?xì)埩?。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后創(chuàng)面管理：術(shù)后即刻予冷噴（4℃，10分鐘）減輕紅腫，隨后外敷含重組人表皮生長因子的生物敷料（覆蓋全部磨削區(qū)），外層用無菌紗布輕壓固定（避免摩擦）；術(shù)后24小時(shí)首次換藥，觀察創(chuàng)面有無滲液、黃痂（提示感染），用0.9%氯化鈉溶液輕柔擦拭后更換敷料；術(shù)后3天創(chuàng)面開始結(jié)痂，指導(dǎo)患者“絕對(duì)不能摳痂”，可用醫(yī)用保濕噴霧軟化痂皮。急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分措施：術(shù)前疼痛預(yù)期管理：用“疼痛溫度計(jì)”圖示向患者解釋“術(shù)后可能出現(xiàn)灼熱感，類似曬傷”，告知“我們會(huì)通過冷敷、藥物幫你緩解”，降低其疼痛敏感度。術(shù)中鎮(zhèn)痛配合：與麻醉醫(yī)生溝通，對(duì)冰錐型瘢痕密集區(qū)（痛覺敏感）追加局部浸潤麻醉（1%利多卡因），機(jī)械磨削時(shí)控制操作節(jié)奏（每磨削1分鐘暫停30秒）。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)冷敷（4℃，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑口服洛索洛芬鈉（60mg，q8h）；指導(dǎo)患者聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力（小周選了她喜歡的民謠歌單）。焦慮——目標(biāo)：術(shù)后3天GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）措施：建立信任關(guān)系：第一次查房時(shí)，我特意帶了之前患者的恢復(fù)對(duì)比圖（經(jīng)同意），指著其中一位類似瘢痕的姑娘說：“她和你一樣，術(shù)前也很緊張，但現(xiàn)在已經(jīng)能自信拍證件照了?！毙≈芏⒅掌戳撕芫茫÷曊f：“真的能好嗎？”我握住她的手：“我們一起努力，我陪你走過每一步。”動(dòng)態(tài)心理疏導(dǎo)：術(shù)后當(dāng)天，小周看到面部紅腫哭了。我坐在她床邊，舉著鏡子說：“你看，雖然現(xiàn)在紅，但之前凹陷的地方是不是平了一些？”然后翻開她的術(shù)前照片對(duì)比——確實(shí)，冰錐型瘢痕的“小坑”變淺了。她抽噎著點(diǎn)頭，我趁機(jī)說：“紅腫是正常的，就像種子發(fā)芽需要時(shí)間，你的皮膚也在悄悄修復(fù)呢。”焦慮——目標(biāo)：術(shù)后3天GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）家屬協(xié)同干預(yù)：單獨(dú)與小周母親溝通，解釋“磨削是‘破壞-再生’的過程，紅腫期1周左右，結(jié)痂2周脫落”，并教她用“積極語言”鼓勵(lì)女兒（如“今天的痂皮比昨天少了一點(diǎn)，真棒！”）。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：術(shù)后出院前，患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)措施：分階段健康教育：術(shù)前用圖文手冊(cè)講解“為什么術(shù)前要停維A酸”“術(shù)后為什么不能沾水”；術(shù)后當(dāng)天用視頻演示“正確揭除敷料的方法”（從邊緣輕掀，避免暴力撕扯）；出院前通過問答考核（如“防曬要怎么做？”“出現(xiàn)哪些情況要及時(shí)就診？”）確認(rèn)掌握程度。個(gè)性化指導(dǎo)：針對(duì)小周“怕影響找工作”的需求，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“結(jié)痂期（術(shù)后5-14天）可用醫(yī)用遮瑕膏遮蓋（需無酒精、無香料）”；針對(duì)其母親“怕留新疤”的擔(dān)憂，解釋“我們控制的磨削深度在真皮淺層，不會(huì)超過之前瘢痕的深度，反而能刺激膠原再生”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚磨削術(shù)的并發(fā)癥就像藏在康復(fù)路上的“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“觸礁”。小周的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)控了以下3類并發(fā)癥：感染——觀察要點(diǎn)與應(yīng)對(duì)觀察：術(shù)后3天內(nèi)，若創(chuàng)面出現(xiàn)膿性滲液、局部皮溫升高（＞37.5℃）、患者體溫＞38℃，需警惕感染。小周術(shù)后第2天，左側(cè)顴部出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌）。護(hù)理：加強(qiáng)換藥頻次（每日2次），用0.5%聚維酮碘消毒后，外敷含銀離子的抗菌敷料（抑制細(xì)菌繁殖）；遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯（0.25g，bid）；指導(dǎo)患者“不要用手摸臉”“毛巾、枕套每日消毒”。3天后滲液消失，體溫正常。色素沉著——觀察要點(diǎn)與應(yīng)對(duì)觀察：術(shù)后2-4周是色素沉著高發(fā)期，表現(xiàn)為磨削區(qū)皮膚顏色加深（較周圍皮膚深2個(gè)色階以上）。小周術(shù)后10天（結(jié)痂剛脫落），我們用皮膚色度儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，頰部區(qū)域L*值（亮度）較正常皮膚降低15%，提示早期色素沉著。護(hù)理：立即啟動(dòng)“防曬+美白”方案：嚴(yán)格物理防曬（寬檐帽+墨鏡，避免10:00-16:00外出），配合使用SPF50+、PA++++的醫(yī)用防曬霜（每2小時(shí)補(bǔ)涂）；局部外用氨甲環(huán)酸精華（0.5%濃度，每晚1次）；口服維生素C（1000mg/d）、維生素E（400IU/d）抗氧化。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，色素沉著減輕50%。瘢痕增生——觀察要點(diǎn)與應(yīng)對(duì)觀察：好發(fā)于下頜部（張力較高區(qū)域），表現(xiàn)為磨削區(qū)皮膚隆起、質(zhì)硬、瘙癢。小周術(shù)后3周，下頜線性瘢痕區(qū)輕微隆起（高度＜1mm），觸之稍硬。護(hù)理：立即使用硅膠貼（24小時(shí)貼敷，每日清潔1次）抑制膠原過度增生；配合點(diǎn)陣激光（每月1次）軟化瘢痕；指導(dǎo)患者“避免托腮、大笑等牽拉下頜的動(dòng)作”。術(shù)后2個(gè)月隨訪，隆起消退，質(zhì)地變軟。07健康教育健康教育出院那天，小周抱著一束向日葵來道別：“護(hù)士姐姐，這是我自己種的，就像我的皮膚，終于要‘開花’了?！彼目祻?fù)，讓我更深刻理解健康教育的意義——它不是照本宣科的“說教”，而是幫患者掌握“自我管理”的鑰匙。術(shù)后1-2周（結(jié)痂期）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不”：不沾水（可用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼周）、不摳痂（讓痂皮自然脫落，脫落時(shí)間約7-14天）、不化妝（避免刺激創(chuàng)面）。同時(shí)指導(dǎo)“保濕要勤快”（醫(yī)用保濕乳每日4-6次，保持皮膚不緊繃）。術(shù)后3-8周（修復(fù)期）重點(diǎn)關(guān)注“防曬+修復(fù)”：防曬需“物理+化學(xué)”雙重防護(hù)（陰天也要涂防曬）；皮膚屏障未完全恢復(fù)前（TEWL＞20需警惕），避免使用含酒精、酸類的護(hù)膚品；若出現(xiàn)瘙癢（膠原再生的正常反應(yīng)），可用冷藏的保濕噴霧輕噴緩解，禁止抓撓。術(shù)后3個(gè)月（穩(wěn)定期）指導(dǎo)“長期維護(hù)”：每3個(gè)月復(fù)診1次（皮膚鏡監(jiān)測(cè)膠原再生情況）；每年進(jìn)行1-2次射頻治療（鞏固膠原重塑效果）；保持良好生活習(xí)慣（不熬夜、少吃高糖食物，減少痤瘡復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的陽光正灑在小周的出院病歷上，