一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護理培訓(xùn)質(zhì)量保障查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里坐著等待換藥的患者，我總能想起三年前剛接觸皮膚病護理時的慌亂——那時面對大面積滲出的創(chuàng)面，我連無菌紗布的裁剪都不夠利落；聽到患者因瘙癢整夜失眠的嘆息，我只會機械地重復(fù)“按時涂藥”的醫(yī)囑。而今天，當(dāng)我們科連續(xù)三年在醫(yī)院護理質(zhì)量評比中斬獲“皮膚?？谱o理標(biāo)桿”時，我深刻意識到：皮膚病護理的質(zhì)量提升，從來不是某個人的“經(jīng)驗主義”，而是需要一套科學(xué)、系統(tǒng)、可復(fù)制的培訓(xùn)與質(zhì)量保障體系。2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《皮膚?？谱o理發(fā)展指南》中明確指出：“皮膚病護理需以‘整體評估-精準(zhǔn)干預(yù)-動態(tài)監(jiān)測-健康教育’為核心鏈條，通過規(guī)范化培訓(xùn)與質(zhì)量查房，實現(xiàn)護理同質(zhì)化?！苯陙?，隨著自身免疫性皮膚?。ㄈ缣彀挴?、類天皰瘡）、重癥藥疹等復(fù)雜病例的增多，前言患者對護理的需求已從“基礎(chǔ)清潔”升級為“創(chuàng)面管理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防”的全周期照護。作為皮膚?？谱o士，我們越來越清晰地認(rèn)識到：一場高質(zhì)量的護理查房，不僅是對單個病例的復(fù)盤，更是對護理團隊知識體系的“校準(zhǔn)”，對操作規(guī)范的“夯實”，對人文關(guān)懷的“喚醒”。今天，我們以本科室近期收治的1例大皰性類天皰瘡患者為切入點，通過“病例-評估-診斷-干預(yù)-總結(jié)”的全流程查房，共同探討如何通過質(zhì)量保障機制，提升皮膚病護理的專業(yè)性與溫度。02病例介紹病例介紹這是我參與全程護理的一位患者，至今想起他入院時的狀態(tài)仍覺心疼?；颊邚埬衬?，男，72歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰、破潰伴瘙癢1月，加重3天”于2024年11月5日入院。家屬主訴：患者1月前無明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，自行涂抹“皮炎平”無效，水皰逐漸蔓延至四肢、頭面，部分破潰后滲液增多，近3天因天氣轉(zhuǎn)冷自行增加衣被，導(dǎo)致創(chuàng)面捂悶，滲液呈淡黃色，伴有異味，夜間因瘙癢無法入睡，情緒煩躁。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，急性病容，全身皮膚可見散在緊張性水皰（直徑0.5-3cm），以胸背部、雙下肢為著，部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆蓋黃色滲液及痂皮，尼氏征陰性（與天皰瘡鑒別關(guān)鍵點）；創(chuàng)面周圍皮膚潮紅，觸痛明顯；口腔黏膜未見累及（大皰性類天皰瘡典型表現(xiàn)）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78%；C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L）；皮膚組織病理示表皮下大皰，直接免疫熒光可見IgG和C3沿基底膜帶線狀沉積；血清抗BP180抗體陽性（滴度1:320）。治療方案：皮膚科與風(fēng)濕免疫科聯(lián)合會診后，予甲潑尼龍40mg/d（相當(dāng)于潑尼松50mg/d）抑制免疫反應(yīng)，頭孢呋辛1.5gbid預(yù)防感染，加用奧美拉唑20mgqd護胃；局部創(chuàng)面予0.05%氯己定溶液濕敷，無菌凡士林油紗覆蓋，外層無菌紗布加壓包扎。病例介紹當(dāng)我推著治療車第一次進入病房時，張老師正蜷縮在病床上，老伴握著他的手輕聲說：“大夫說這病能治，咱別怕?！笨伤紳M水皰的手臂微微顫抖，我能感受到他對“換藥”的恐懼——這不是普通的擦傷，每一次揭除紗布都可能撕裂新生的皮膚。那一刻我就知道，這個病例的護理，遠(yuǎn)不止“換藥”這么簡單。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的“地圖”，只有把“地形”摸清楚，才能避開“陷阱”、找到“捷徑”。針對張老師的情況，我們從三方面展開系統(tǒng)評估：健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者既往體健，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無藥物過敏史（但近1月自行使用多種外用藥，包括激素軟膏、中藥膏，具體成分不詳）；退休后獨居，子女在外地工作，日常由老伴照顧，老伴雖細(xì)心但缺乏皮膚病護理知識，曾用“鹽水”清洗創(chuàng)面（濃度過高導(dǎo)致疼痛加重）。身體狀況評估采用“視-觸-量-評”四步法：視診：全身創(chuàng)面面積約占體表面積（TBSA）的25%（根據(jù)中國九分法估算），其中胸背部13%、雙下肢10%、上肢2%；糜爛面滲液量約5ml/24h（中量滲出），部分區(qū)域可見黃色膿性分泌物附著。觸診：創(chuàng)面周圍皮膚溫度升高（38.2℃），壓痛（+），未觸及皮下波動感（排除深部膿腫）。量化評估：使用“創(chuàng)面愈合評估量表（PUSH）”評分：面積4分（＞10cm2）、滲出量3分（中量）、組織類型2分（混合性），總分9分（中度復(fù)雜創(chuàng)面）；疼痛數(shù)字評分（NRS）6分（中度疼痛，影響睡眠）。系統(tǒng)評估：監(jiān)測體溫波動（最高38.2℃），關(guān)注有無咳嗽、咳痰（排除肺部感染）；檢查雙下肢有無水腫（激素可能導(dǎo)致水鈉潴留）；觀察大便顏色（護胃藥是否有效）。心理社會評估患者入院時焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要因“疼痛影響睡眠”“擔(dān)心創(chuàng)面無法愈合”“不愿拖累家人”產(chǎn)生心理壓力；老伴因照顧患者出現(xiàn)睡眠障礙（自述“每晚起來3次看他有沒有抓撓”），家庭支持系統(tǒng)雖存在但亟需指導(dǎo)。當(dāng)我問張老師“最難受的是什么”時，他說：“不是疼，是癢。那種癢像螞蟻在骨頭里爬，越抓越疼，越疼越想抓……”這句話讓我意識到，止癢不能僅靠藥物，更需要幫助他建立“不抓撓”的行為習(xí)慣。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5項主要護理診斷，每項診斷都與患者的實際需求緊密關(guān)聯(lián)：皮膚完整性受損與自身免疫性水皰破裂、創(chuàng)面滲出有關(guān)依據(jù)：全身25%體表面積存在糜爛面，PUSH評分9分，滲液中量。急性疼痛與創(chuàng)面炎癥刺激、換藥操作有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評分6分，夜間因疼痛醒3-4次。依據(jù)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，創(chuàng)面可見膿性分泌物，激素劑量＞0.5mg/kg/d（屬于中高劑量）。（三）有感染的危險與皮膚屏障破壞、激素使用導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，患者自述“睡不好，總琢磨這病能不能好”。知識缺乏（特定的）缺乏皮膚病創(chuàng)面護理及激素用藥知識依據(jù)：家屬曾用高濃度鹽水清洗創(chuàng)面，患者不清楚激素需規(guī)律減量。這些診斷不是“教科書式”的羅列，而是從患者的“癢、疼、怕、惑”中總結(jié)出來的真實需求。比如“知識缺乏”不僅是“不知道怎么做”，更是“做了錯誤的事反而加重病情”的困惑。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)是“靶子”，措施是“箭”，只有“箭”準(zhǔn)了，才能射中“靶心”。我們?yōu)槊總€診斷制定了可量化、可操作的目標(biāo)與措施：皮膚完整性受損目標(biāo)：入院2周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少，PUSH評分降至6分以下，無新水皰形成。措施：創(chuàng)面分層處理：①水皰處理：直徑＜1cm的水皰保留皰皮（天然屏障），外用無菌敷料覆蓋；直徑＞1cm的水皰在無菌操作下低位穿刺抽液（避免撕脫皰皮），保留皰頂覆蓋創(chuàng)面。②糜爛面處理：先用0.05%氯己定溶液（溫度37℃，接近皮溫減少刺激）輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗凈，然后根據(jù)滲液量選擇敷料——中量滲出用藻酸鹽敷料（吸收滲液并形成凝膠保護創(chuàng)面），少量滲出用泡沫敷料（緩沖外界摩擦），外層均用無菌紗布加壓固定（壓力20-30mmHg，促進貼合）。環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（過低易致皮膚干燥，過高利于細(xì)菌繁殖），每日紫外線消毒2次（避開換藥時間）。皮膚完整性受損體位管理：指導(dǎo)患者取半臥位（胸背部創(chuàng)面）或側(cè)臥位（下肢創(chuàng)面），避免創(chuàng)面長期受壓，每2小時協(xié)助翻身1次，使用氣墊床降低壓力性損傷風(fēng)險。急性疼痛目標(biāo)：3天內(nèi)NRS評分降至4分以下，夜間睡眠＞5小時。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在換藥前30分鐘口服布洛芬600mg（非甾體抗炎藥，減輕炎癥性疼痛），創(chuàng)面局部噴灑利多卡因噴霧（表面麻醉）。非藥物干預(yù)：①分散注意力：換藥時播放患者喜歡的戲曲（他入院時提過愛聽《空城計》），指導(dǎo)老伴握住他的手；②冷敷鎮(zhèn)痛：對未破潰的水皰區(qū)域，用4℃生理鹽水浸濕的紗布冷敷（每次10分鐘，間隔2小時），降低神經(jīng)末梢敏感性；③睡眠干預(yù)：夜間22:00前完成最后一次換藥，指導(dǎo)睡前溫水泡腳10分鐘，病房拉上遮光簾，減少噪音。有感染的危險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生全身感染（體溫＜38℃，白細(xì)胞＜10×10?/L），創(chuàng)面無異味、無膿性分泌物增多。措施：創(chuàng)面感染監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面顏色（由鮮紅轉(zhuǎn)淡紅為好轉(zhuǎn)）、氣味（無腐臭味）、滲液性質(zhì)（由膿性轉(zhuǎn)漿液性），每3天取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（首次培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感）。激素副作用預(yù)防：監(jiān)測血糖（每日空腹及餐后2小時）、血壓（每日2次），觀察有無黑便（奧美拉唑已常規(guī)使用），指導(dǎo)患者飯后服用激素（減少胃腸道刺激）。手衛(wèi)生強化：醫(yī)護人員接觸患者前后嚴(yán)格七步洗手法，家屬接觸患者前用免洗手消液消毒，禁止探視者直接觸摸創(chuàng)面。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能陳述3項疾病好轉(zhuǎn)的跡象。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖片對比法”每天給患者看創(chuàng)面變化（入院第3天滲液減少，第5天部分創(chuàng)面結(jié)痂），用手機拍給他看：“您看，昨天這里還有滲液，今天已經(jīng)干了，這就是在變好?！鼻楦兄С郑汗膭钭优刻煲曨l通話（我們幫他設(shè)置了固定時間19:00），老伴可以留在病房陪護（醫(yī)院允許1名家屬陪?。?，我們護士查房時會多停留2分鐘，聽他聊聊以前當(dāng)老師的事（他說“以前管學(xué)生，現(xiàn)在被學(xué)生管”，我們就笑：“您現(xiàn)在是我們的‘重點學(xué)生’”）。放松訓(xùn)練：教老伴和他一起做“腹式呼吸”：吸氣4秒，屏住2秒，呼氣6秒，每天3次，每次5分鐘，查房時我們會一起練習(xí)，他說“做完確實心里沒那么慌了”。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述3項創(chuàng)面護理要點和激素用藥注意事項。措施：“小課堂”教學(xué)：每天換藥后用5分鐘講解“今天為什么用這種敷料”（比如“今天滲液少了，所以換泡沫敷料，它更透氣”），“為什么不能抓撓”（“手上有細(xì)菌，抓了會感染，創(chuàng)面好得慢”）。圖文手冊：制作簡易版《創(chuàng)面護理指南》，用漫畫畫出手部消毒、敷料更換步驟，重點標(biāo)注“出現(xiàn)哪些情況要找護士”（如滲液突然增多、創(chuàng)面變紅發(fā)熱）。情景模擬：出院前1天，讓老伴模擬給患者更換上肢敷料，我們在旁指導(dǎo)糾正（她第一次揭紗布時太用力，我們提醒“要邊揭邊用生理鹽水濕潤，減少疼痛”）。知識缺乏這些措施不是“紙上談兵”，而是在查房中反復(fù)推敲的——比如最初計劃用普通紗布覆蓋創(chuàng)面，但發(fā)現(xiàn)滲液多時紗布易粘連，后來改為油紗+藻酸鹽敷料，確實減少了換藥時的疼痛；再比如患者最初拒絕使用氣墊床，覺得“沒必要”，我們就用他當(dāng)老師的經(jīng)歷引導(dǎo)：“您以前教學(xué)生，是不是要先讓學(xué)生坐舒服才能聽進去？您創(chuàng)面舒服了，才能好得快呀?！彼犃司屯饬?。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理的“險灘”往往在并發(fā)癥，尤其是大皰性類天皰瘡患者，由于皮膚屏障破壞和激素使用，可能出現(xiàn)三大類并發(fā)癥，我們建立了“三級預(yù)警”機制：創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥：感染、壓瘡觀察要點：創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液突然增多（＞10ml/24h）、異味（腐臭味提示厭氧菌感染）；骨突處（骶尾部、腳踝）皮膚是否發(fā)紅、破損（壓瘡Ⅰ期表現(xiàn)）。護理對策：感染早期局部用莫匹羅星軟膏涂抹，嚴(yán)重時升級抗生素（本例患者入院第5天創(chuàng)面培養(yǎng)提示耐藥菌，聯(lián)合使用萬古霉素3天控制）；壓瘡高危部位使用水膠體敷料預(yù)防性保護，指導(dǎo)患者“30側(cè)臥位”減少壓力集中。系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：激素相關(guān)性潰瘍、血糖異常觀察要點：每日詢問患者有無反酸、上腹痛（潰瘍先兆），監(jiān)測空腹血糖（＞7.0mmol/L提示異常），觀察有無多飲、多尿（糖尿病癥狀）。護理對策：本例患者入院第7天出現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整激素劑量（甲潑尼龍減至32mg/d），指導(dǎo)低糖飲食（避免粥、甜點），餐后30分鐘散步10分鐘，3天后血糖降至6.2mmol/L。心理相關(guān)并發(fā)癥：抑郁、睡眠障礙觀察要點：患者是否出現(xiàn)情緒低落、興趣減退（如拒絕看戲曲），夜間覺醒次數(shù)＞4次，白天嗜睡。護理對策：本例患者入院初期睡眠差，我們聯(lián)合心理科進行“認(rèn)知行為療法”（CBT-I），指導(dǎo)“床-睡眠”關(guān)聯(lián)訓(xùn)練（只在有困意時上床，20分鐘睡不著就起床），3天后睡眠改善，夜間覺醒次數(shù)降至2次。記得有天凌晨2點，我夜班巡視時發(fā)現(xiàn)張老師在偷偷抓撓下肢創(chuàng)面，他看見我趕緊松手：“護士，我實在沒忍住……”我沒有責(zé)備，而是坐在床邊輕聲說：“我理解，癢起來真的很難受。但您看，這里已經(jīng)結(jié)痂了，再堅持兩天，痂皮掉了就不癢了。咱們一起想辦法，我給您拿個涼毛巾敷敷？”他點點頭，后來告訴我：“那天要不是你，我可能把痂皮都抓掉了?！边@讓我明白，并發(fā)癥的預(yù)防，不僅需要技術(shù)，更需要“共情”的眼睛。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任務(wù)”，而是貫穿住院全程的“接力賽”。我們分三個階段進行：入院期（第1-3天）：建立信任，明確“不能做什么”重點告知：①絕對禁止抓撓（示范戴棉質(zhì)手套）；②避免熱水燙洗（水溫＜40℃）；③暫停使用所有自行購買的外用藥（防止藥物沖突）。用“提問-反饋”法確認(rèn)掌握：“張老師，您說一下，癢的時候該怎么辦？”他答：“找護士，或者用涼毛巾敷，不能用手抓?！敝委熎冢ǖ?-10天）：強化技能，明白“為什么這么做”結(jié)合創(chuàng)面變化講解：①敷料更換頻率（滲液多時每天1次，減少后每2-3天1次）；②激素減量原則（“不能自己停藥，要聽醫(yī)生的，慢慢減”）；③飲食建議（高蛋白：雞蛋、魚肉；高維生素：新鮮蔬菜，避免辛辣）。讓老伴參與操作：“阿姨，您試試用鑷子夾取紗布，動作要輕，像夾雞蛋一樣?！保ㄈ┏鲈浩冢ǖ?1-14天）：延續(xù)護理，知道“出現(xiàn)什么情況要回來”發(fā)放《出院指導(dǎo)卡》，重點標(biāo)注“紅色預(yù)警信號”：①創(chuàng)面滲液突然增多或出現(xiàn)膿性分泌物；②發(fā)熱（體溫＞38.5℃）；③腹痛或黑便；④皮膚出現(xiàn)新水皰。指導(dǎo)“家庭護理包”準(zhǔn)備：無菌紗布、生理鹽水、凡士林油紗、體溫計，強調(diào)“換藥時一定要洗手，敷料要密封保存”