一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理職業(yè)道德教育查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理工作現(xiàn)場，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“皮膚病看似長在‘皮’上，卻連著患者的‘心’?！边@些年，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等皮膚病發(fā)病率逐年攀升，患者對護(hù)理的需求早已從“解決癥狀”升級為“身心共護(hù)”。更重要的是，當(dāng)我們面對因大面積紅斑不敢社交的年輕女孩、因劇烈瘙癢徹夜難眠的老人，或是因反復(fù)發(fā)作而喪失治療信心的患者時(shí)，護(hù)理的溫度往往比藥物更能點(diǎn)亮希望——這正是護(hù)理職業(yè)道德的核心：以專業(yè)為基，以共情為翼。今天的查房，我們以一例“泛發(fā)性銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者為切入點(diǎn)，從臨床護(hù)理到職業(yè)道德，共同探討如何在皮膚病護(hù)理中實(shí)現(xiàn)“技術(shù)”與“溫度”的雙重提升。02病例介紹病例介紹這是我科上周新收的32歲患者李女士。初見她時(shí)，她裹著厚重的長袖衫，帽子壓得很低，走進(jìn)病房的第一步是迅速拉上窗簾。“大夫，能別讓我掀開衣服嗎？”她聲音發(fā)顫，手指無意識地?fù)钢淇?。主訴：全身紅斑、脫屑伴瘙癢10年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者10年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑、脫屑，逐漸蔓延至軀干、四肢，診斷為“尋常型銀屑病”，曾用外用藥（卡泊三醇軟膏）、口服阿維A治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2周前因工作壓力大、熬夜加班后，全身皮損爆發(fā)，紅斑覆蓋面積超過體表面積70%，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，自行搔抓后多處皮膚破潰、滲液。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病，無藥物過敏史；月經(jīng)史正常，未婚未育，近期因外貌變化與男友分手。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（偏高），C反應(yīng)蛋白18mg/L（偏高）；皮膚鏡檢查可見典型“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”及“點(diǎn)狀出血”；心理評估（PHQ-9）得分為15分，提示中度抑郁。李女士的案例，像一面鏡子，照見了皮膚病患者的共性困境：生理痛苦、心理創(chuàng)傷、社會功能受損。而我們的護(hù)理，正是要在這三重困境中搭建“修復(fù)之橋”。03護(hù)理評估身體評估我戴著薄膜手套，輕輕掀開李女士后背的衣物時(shí)，她下意識縮了一下——這是長期病痛養(yǎng)成的防御性反應(yīng)。呈現(xiàn)在眼前的，是融合成大片的紅色斑塊，表面覆蓋厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲血、結(jié)痂，尤以背部、雙下肢為甚。觸診時(shí)，局部皮膚溫度略高（37.8℃），皮溫不均提示可能存在輕度感染。生命體征：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；疼痛評估（VAS）：靜息時(shí)3分，夜間瘙癢發(fā)作時(shí)7分；睡眠質(zhì)量：每日僅能淺眠2-3小時(shí)。心理社會評估“我現(xiàn)在不敢照鏡子，洗澡要關(guān)著燈?！崩钆空f這話時(shí)，眼眶泛紅。她手機(jī)相冊里存著10年前的照片——那時(shí)的她穿著露背裙在海邊笑，而現(xiàn)在，社交軟件已停用3個(gè)月，“同事聚餐我找借口不去，朋友視頻我只露臉……”家庭支持方面，父母從老家趕來陪護(hù)，但老人總說“別想那么多，皮膚病而已”，反而讓她覺得“我的痛苦不被理解”。生活方式評估飲食：因“發(fā)物”傳言，近1年幾乎不吃海鮮、牛羊肉，飲食結(jié)構(gòu)單一；作息：從事互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)，加班至凌晨是常態(tài)；衛(wèi)生習(xí)慣：因怕碰破皮損，近1周僅用濕毛巾擦身，皮膚清潔不足。這些評估細(xì)節(jié)，是我們制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”——沒有對患者身體、心理、生活的全面洞察，護(hù)理只能是“隔靴搔癢”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了以下護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損滲出、搔抓導(dǎo)致皮膚破潰有關(guān)（依據(jù)：全身70%體表面積紅斑、脫屑，多處滲血、結(jié)痂）。急性疼痛（瘙癢）：與皮損炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評分靜息3分，夜間7分，睡眠障礙）。焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、外貌改變、社交回避有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評分15分，自述“不敢社交、自我厭惡”）。知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及情緒管理的相關(guān)知識（依據(jù)：自行搔抓、飲食過度禁忌、對疾病認(rèn)知停留在“治不好”層面）。每個(gè)診斷背后，都是患者真實(shí)的痛苦。記得去年科里培訓(xùn)時(shí)，主任說：“護(hù)理診斷不是寫在病歷上的條目，是患者用眼淚和疼痛‘說’給我們的需求?！鄙钜詾槿弧?5護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）皮膚滲出減少，無新增破潰；01瘙癢程度降至VAS3分以下，夜間睡眠達(dá)5小時(shí)；02患者能表達(dá)2-3種情緒緩解方法；03掌握基礎(chǔ)皮膚清潔、用藥方法。04長期目標(biāo)（住院期間）皮損面積縮小至30%以下，脫屑減少；01.焦慮/抑郁評分（PHQ-9）降至10分以下；02.建立科學(xué)的飲食、作息習(xí)慣，主動參與社交（如與家屬視頻、接聽朋友電話）。03.具體措施皮膚護(hù)理——“溫柔而堅(jiān)定”李女士的皮膚像“薄紙”，稍用力就可能破潰。我們采用“三步護(hù)理法”：清潔：用37℃生理鹽水（避免熱水刺激）輕拭皮損，重點(diǎn)清理鱗屑與滲液，動作要“像給嬰兒擦臉”——拇指與食指捏著紗布，沿皮紋方向單向擦拭，每次不超過2分鐘（防止皮膚浸漬）。用藥：遵醫(yī)囑予0.1%他克莫司軟膏（面部、褶皺處）、卡泊三醇軟膏（軀干四肢），涂藥時(shí)用指腹“點(diǎn)壓”而非“打圈”，避免摩擦；滲出部位先用康復(fù)新液濕敷（6層紗布，浸透后敷10分鐘），待干后再涂軟膏。保護(hù)：軀干、四肢覆蓋無菌紗布（避免化纖衣物摩擦），關(guān)節(jié)處用彈力繃帶輕裹（防活動時(shí)牽拉皮損）；修剪患者指甲（邊緣磨圓），夜間戴棉質(zhì)手套（防無意識搔抓）。具體措施瘙癢管理——“多維度干預(yù)”瘙癢是銀屑病患者的“頭號敵人”，我們從“生理-心理”雙軌入手：冷敷鎮(zhèn)痛：用4℃生理鹽水浸濕的紗布（裝在密封袋里）敷于瘙癢劇烈處，每次5-10分鐘（避免凍傷）；藥物輔助：睡前口服氯雷他定10mg（抗組胺），配合維生素B1（營養(yǎng)神經(jīng)）；轉(zhuǎn)移注意力：教李女士“5-4-3-2-1”感官放松法（說出5種看到的東西、4種觸摸到的東西……），夜間播放白噪音（雨聲、海浪聲）；查房時(shí)，我會握著她的手說：“癢的時(shí)候，試試輕輕拍皮膚，或者找我聊聊天——你說最近追的劇，我也在看?！本唧w措施心理護(hù)理——“共情比說教更有效”第一次和李女士深談時(shí)，她哭著說：“你們總說‘心態(tài)好病就好’，可我這樣怎么心態(tài)好？”我沒有急著反駁，而是說：“換作是我，可能比你更崩潰——漂亮裙子穿不了，喜歡的人離開了，連鏡子都不敢照……”她愣了一下，然后哭出了聲。那之后，我們的對話從“治療”轉(zhuǎn)向“生活”：她教我做她老家的糖餅，我給她看女兒畫的“打敗銀屑病小怪獸”的畫。現(xiàn)在，她會主動說：“今天我和媽媽視頻時(shí)，沒躲在窗簾后面?！本唧w措施健康指導(dǎo)——“從‘我教你’到‘你能行’”針對知識缺乏，我們做了“圖文+實(shí)操”手冊：飲食：劃掉“發(fā)物黑名單”，強(qiáng)調(diào)“均衡更重要”——每日保證200g瘦肉、1個(gè)雞蛋、500g蔬菜（避免辛辣），用她的話總結(jié)：“原來牛肉不是毒藥，缺營養(yǎng)才會讓皮膚更差。”作息：和她一起制定“22:30關(guān)機(jī)計(jì)劃”，睡前1小時(shí)用溫水泡腳（避開皮損處），護(hù)士站每晚22:00會發(fā)一條提醒短信（“李女士，你的皮膚正在修復(fù)，該和手機(jī)說晚安啦~”）；復(fù)診：用便簽紙畫了“復(fù)診日歷”，標(biāo)注下次查血、看門診的日期，重點(diǎn)部分用熒光筆圈出（“別學(xué)我，上次我忘記復(fù)診，結(jié)果指標(biāo)超標(biāo)了”——我分享了自己的“教訓(xùn)”）。這些措施不是“模板化操作”，而是根據(jù)李女士的性格、生活習(xí)慣“量身定制”。就像護(hù)士長常說的：“護(hù)理要‘長眼睛’——看患者的需求，更要看患者的‘特點(diǎn)’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥是“隱形的雷區(qū)”，稍不留神就可能讓病情惡化。針對李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染由于皮損面積大、局部滲液，細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）易侵入。觀察要點(diǎn)：每日3次查看皮損：若紅腫范圍擴(kuò)大、滲液變渾濁（呈黃色）、有異味，提示感染；監(jiān)測體溫：若T＞38.5℃，需立即報(bào)告醫(yī)生；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞＞12×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（＞20mg/L）。護(hù)理措施：加強(qiáng)局部消毒（用0.5%碘伏輕拭感染灶），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）；接觸患者前后嚴(yán)格手消毒，避免交叉感染。皮膚潰瘍/瘢痕李女士因反復(fù)搔抓，部分皮損已達(dá)真皮層，有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：皮損深度：若出現(xiàn)“凹陷性創(chuàng)面”“可見脂肪組織”，提示潰瘍；愈合速度：超過7天無結(jié)痂、新生肉芽（淡紅色顆粒狀組織），需警惕。護(hù)理措施：潰瘍處用銀離子敷料（抗菌、促進(jìn)愈合），外層覆蓋泡沫敷料（吸收滲液）；指導(dǎo)患者避免壓迫潰瘍部位（如側(cè)臥時(shí)用軟枕墊高）；增加蛋白質(zhì)攝入（如每日2杯牛奶、1碗魚湯）。心理危機(jī)（自傷傾向）PHQ-9評分15分提示中度抑郁，需警惕情緒惡化。觀察要點(diǎn)：語言線索：“活著真沒意思”“你們別管我了”；行為改變：拒絕進(jìn)食、頻繁獨(dú)處、收藏銳器（如剪刀）；睡眠/食欲：3天以上完全無法入睡、進(jìn)食量＜平時(shí)1/3。護(hù)理措施：建立“15分鐘陪伴制”——每15分鐘有護(hù)士或家屬探視；鼓勵表達(dá)情緒（“你說‘沒意思’，是因?yàn)槟男┦?？”）；?lián)系心理科會診（必要時(shí)用抗抑郁藥）；家屬教育：避免說“想開點(diǎn)”，改說“我陪著你”。上周三凌晨2點(diǎn)，李女士按了呼叫鈴，說“癢得想撞墻”。我跑過去時(shí)，她正用頭撞床頭，手腕有幾道抓痕。我沒有責(zé)備，而是握住她的手貼在自己臉上：“你看，我的臉是暖的，你的手是涼的——我們一起暖暖它，好不好？”后來她哭著說：“這是我10年來第一次，覺得有人‘懂’我的癢?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育，是護(hù)理的“最后一公里”，更是患者回歸正常生活的“指南針”。我們?yōu)槔钆繙?zhǔn)備了“3+1”教育包：疾病知識：打破“誤區(qū)”“銀屑病不傳染”：反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因?yàn)樗鴵?dān)心“會傳給同事”；01“治療是‘持久戰(zhàn)’”：解釋銀屑病易復(fù)發(fā)，但規(guī)范治療可控制（如生物制劑、光療）；02“誘因要‘記小賬’”：和她一起列“發(fā)作誘因清單”（熬夜、壓力大、感冒），提醒“避開這些，就能少發(fā)作”。03用藥指導(dǎo)：“細(xì)節(jié)決定效果”外用藥：“先水后膏”（先涂水劑，等5分鐘干了再涂軟膏），“薄涂按摩”（黃豆大小涂一巴掌面積，輕拍至吸收）；口服藥：阿維A需隨餐服用（脂溶性，油類食物促進(jìn)吸收），用藥期間嚴(yán)格避孕（致畸風(fēng)險(xiǎn)）；復(fù)診：每2周查肝功能（阿維A可能傷肝），每月找醫(yī)生調(diào)整方案。010203生活方式：“習(xí)慣改變命運(yùn)”皮膚護(hù)理：洗澡用“溫水（38℃以下）+弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0）”，時(shí)間＜10分鐘，洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（凡士林、尿素霜）；情緒管理：每天寫“3件小確幸”（如“今天陽光很好”“媽媽做了我愛吃的菜”），每周和朋友視頻1次；運(yùn)動：選擇低強(qiáng)度（瑜伽、散步），避免出汗過多（汗液刺激皮損），運(yùn)動后及時(shí)擦干?！皯?yīng)急聯(lián)系卡”：“我們永遠(yuǎn)在”卡片上印著責(zé)任護(hù)士電話、科室微信公眾號（定期推送銀屑病護(hù)理知識）、心理援助熱線，最后一句是：“癢得厲害時(shí)，打給我——哪怕是凌晨3點(diǎn)。”昨天李女士出院時(shí)，特意摘了帽子。她頭發(fā)里還帶著鱗屑，但笑得很輕松：“護(hù)士姐姐，我約了朋友下周末去公園，你說我穿裙子還是襯衫？”08總結(jié)總結(jié)這場查房，從李女士的皮損到她的笑容，讓我更深刻地理解：皮膚病護(hù)理，是“