一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變查房課件01前言前言站在2024年末回望，糖尿病早已不是“老年病”的代名詞。國(guó)家衛(wèi)健委最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者已突破1.4億，其中30%的患者在病程10年后會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）——這個(gè)數(shù)字到2025年預(yù)計(jì)將攀升至4500萬(wàn)。作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，DR不僅是成人失明的首位病因，更像一面鏡子，照見患者整體代謝控制的水平。我在眼科病房工作12年，見過太多患者因“視力模糊是老花”“血糖高一點(diǎn)不影響”的認(rèn)知偏差延誤治療，從單純型DR進(jìn)展到增殖期，最終不得不面對(duì)玻璃體切割手術(shù)甚至失明的結(jié)局。今天要討論的病例，正是一位典型的DR患者——她的故事，或許能讓我們更直觀地理解：DR的護(hù)理從來(lái)不是“盯著眼睛治眼睛”，而是一場(chǎng)貫穿血糖管理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)警的“系統(tǒng)戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹我們科里最近收了一位讓我印象很深的患者，58歲的王阿姨。她是社區(qū)篩查時(shí)被眼科醫(yī)生“扣”下來(lái)的——視力表檢測(cè)右眼0.3、左眼0.1，比她自述的“看東西模糊三個(gè)月”嚴(yán)重得多。王阿姨有12年2型糖尿病史，平時(shí)口服二甲雙胍和格列齊特，但總說“測(cè)血糖麻煩”，近3個(gè)月僅測(cè)過2次空腹血糖，分別是8.2mmol/L和9.5mmol/L。她的主訴很典型：“一開始只是看手機(jī)字重影，想著年紀(jì)大了正常；最近一周左眼像蒙了層黑紗，做飯時(shí)連鍋鏟都拿不穩(wěn)?！比朐汉笸晟茩z查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（目標(biāo)應(yīng)＜7%）；眼科?？茩z查：眼底照相顯示雙眼后極部散在微血管瘤、硬性滲出，左眼可見片狀出血；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）提示左眼黃斑中心凹厚度380μm（正常≤250μm），存在黃斑水腫；FFA（熒光素眼底血管造影）顯示左眼視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)約3個(gè)視盤面積，已達(dá)增殖前期（DRIII期）。病例介紹目前治療方案：內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整降糖方案（改為胰島素皮下注射+二甲雙胍），眼科予雷珠單抗玻璃體腔注射抗VEGF治療，計(jì)劃2周后行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。“護(hù)士，我這眼睛還能好嗎？打胰島素是不是說明病更重了？”第一天查房時(shí)，王阿姨攥著床頭卡的手微微發(fā)抖，眼角還掛著沒擦凈的淚——這是很多DR患者的共同狀態(tài)：既恐懼失明，又抗拒治療方式的改變。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。健康史評(píng)估詳細(xì)追問發(fā)現(xiàn)，王阿姨糖尿病確診初期曾規(guī)律用藥、監(jiān)測(cè)血糖，但5年前因“血糖穩(wěn)定”自行停測(cè)，近3年僅在社區(qū)體檢時(shí)查空腹血糖；飲食上偏好粥、面條，認(rèn)為“粗糧難咽”；無(wú)吸煙史，但每天晚飯后和老姐妹打2小時(shí)麻將，基本無(wú)運(yùn)動(dòng)。這些都是DR進(jìn)展的高危因素——長(zhǎng)期高血糖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)，共同加速了視網(wǎng)膜病變。身體狀況評(píng)估視力：右眼0.3（矯正無(wú)提高），左眼0.1，視野檢查左眼顳側(cè)有片狀缺損；眼部體征：左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，瞳孔對(duì)光反射靈敏，但眼底可見火焰狀出血；全身情況：BMI27.5（超重），雙下肢脛前可見散在色素沉著（糖尿病皮膚病變），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（提示周圍血管病變）。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨是家里的“主心骨”，負(fù)責(zé)照顧80歲的母親和上小學(xué)的外孫。她反復(fù)說“要是看不見了，這個(gè)家就亂套了”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）；家屬方面，女婿工作忙，女兒要上班，日常照護(hù)主要靠60歲的老伴，但老伴對(duì)糖尿病知識(shí)了解有限，常說“吃那么多藥干啥，是藥三分毒”。輔助檢查補(bǔ)充除了眼科專項(xiàng)檢查，我們還關(guān)注到：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（提示早期糖尿病腎?。嚎偰懝檀?.8mmol/L（偏高）。這提示王阿姨存在全身微血管病變，DR不是孤立事件，而是代謝紊亂的局部表現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01依據(jù)：HbA1c8.9%，F(xiàn)FA顯示無(wú)灌注區(qū)，OCT提示黃斑水腫。1.有視力進(jìn)一步下降的危險(xiǎn)與血糖控制不佳、視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)及黃斑水腫進(jìn)展有關(guān)02依據(jù)：自行停測(cè)血糖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、對(duì)胰島素治療存在誤解。2.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接受糖尿病及DR教育、認(rèn)知偏差有關(guān)03焦慮與視力下降影響生活能力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：FFA顯示無(wú)灌注區(qū)接近增殖期閾值（5個(gè)視盤面積），存在新生血管風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼與DR增殖期病變進(jìn)展有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)表達(dá)對(duì)家庭照護(hù)能力的擔(dān)憂。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：1周內(nèi)幫助王阿姨建立正確的疾病認(rèn)知，2周內(nèi)將空腹血糖控制在6-7mmol/L、餐后2小時(shí)＜10mmol/L，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院前焦慮評(píng)分降至7分以下。針對(duì)“有視力進(jìn)一步下降的危險(xiǎn)”血糖精準(zhǔn)管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定“三餐前+睡前”血糖監(jiān)測(cè)表，用彩筆標(biāo)注目標(biāo)范圍（空腹6-7，餐后＜10）；胰島素注射時(shí)，我握著王阿姨的手教她捏起腹部皮膚的角度（45），演示“進(jìn)針-推藥-停留10秒”的步驟，她第一次自己注射時(shí)手抖得厲害，我笑著說：“別怕，我當(dāng)年第一次給病人打針，針都拿反了?！毖鄄勘Ｗo(hù)措施：指導(dǎo)她避免用力揉眼、彎腰提重物（防止眼內(nèi)壓波動(dòng)）；看手機(jī)每次不超過15分鐘，用大字模式；夜間起床開小夜燈，防跌倒。針對(duì)“知識(shí)缺乏”分層教育：第一天用“漫畫手冊(cè)”講DR的原理——“血糖高就像糖水泡血管，時(shí)間久了血管漏了（微血管瘤）、堵了（無(wú)灌注區(qū)），眼睛就看不見了”；第二天用食物模型教她計(jì)算碳水化合物（1碗米飯≈2兩饅頭，1個(gè)中等蘋果≈15g碳水）；第三天帶她參觀病房里剛做完光凝術(shù)的患者，聽病友說“打完激光有點(diǎn)刺眼，但現(xiàn)在看東西清楚多了”。家屬同步培訓(xùn)：?jiǎn)为?dú)和王阿姨的老伴溝通，強(qiáng)調(diào)“您是她的‘第二雙眼睛’，她測(cè)血糖時(shí)您幫著記數(shù)字，做飯時(shí)少放一勺鹽，比說‘別瞎想’管用”。針對(duì)“焦慮”情感支持：查房時(shí)多坐一會(huì)兒，聽她念叨外孫的趣事；發(fā)現(xiàn)她偷偷抹眼淚時(shí)，遞張紙巾說：“我媽去年查出來(lái)糖尿病，一開始也跟您一樣慌，現(xiàn)在血糖控制得可好了。”功能重建信心：教她用手機(jī)“語(yǔ)音備忘錄”記降糖藥時(shí)間，用“盲人模式”設(shè)置鬧鐘，告訴她：“就算現(xiàn)在視力差，咱們也能找到辦法把日子過好?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DR的并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多保留1分視力。玻璃體積血表現(xiàn)為突然視力驟降、眼前“紅霧感”。我們每4小時(shí)觀察1次視力（用便攜式視力表），叮囑王阿姨：“如果突然看不見，哪怕是半夜，也要按床頭鈴。”視網(wǎng)膜脫離典型癥狀是“眼前閃光感、視野缺損如幕布遮擋”。每次巡視病房時(shí)，我都會(huì)問：“今天有沒有看到閃電一樣的光？”并指導(dǎo)她避免劇烈轉(zhuǎn)頭、跳繩等動(dòng)作。新生血管性青光眼表現(xiàn)為眼痛、頭痛、惡心，眼壓升高（正常10-21mmHg）。我們每天監(jiān)測(cè)眼壓，發(fā)現(xiàn)王阿姨有一次說“額頭脹”，立即測(cè)眼壓25mmHg，及時(shí)通知醫(yī)生用降眼壓藥，避免了視神經(jīng)損傷。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，控糖不是為了不打針，是為了眼睛不瞎?！边@讓我覺得所有的教育都值了。我們的健康教育必須“落地、持續(xù)、個(gè)性化”：疾病認(rèn)知強(qiáng)化發(fā)放“DR自我監(jiān)測(cè)手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注“哪些情況必須馬上就診”（如視力突然下降、眼痛）。用微信建立“糖友護(hù)眼群”，定期推送科普視頻（比如“一碗粥vs一碗雜糧飯的血糖影響”）。生活方式指導(dǎo)飲食：制定“211飲食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白質(zhì)），推薦她用“橄欖油噴霧”代替油壺，減少油脂攝入。運(yùn)動(dòng)：建議每天餐后30分鐘散步30分鐘（避開強(qiáng)光時(shí)段，戴防紫外線墨鏡），教她“數(shù)步數(shù)”代替“看手表”。隨訪計(jì)劃明確復(fù)診時(shí)間：抗VEGF治療后1個(gè)月復(fù)查OCT，光凝術(shù)后2周查眼底；每3個(gè)月查HbA1c，每半年查UACR。強(qiáng)調(diào)“眼科-內(nèi)分泌科-全科”三聯(lián)動(dòng)，把她的就診卡信息同步到社區(qū)醫(yī)院，避免“跑斷腿掛號(hào)”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王阿姨的左眼視力已提升到0.25，她舉著剛測(cè)的空腹血糖6.3mmol/L的紙條說：“護(hù)士，我昨天給外孫講故事，終于看清繪本上的小熊了！”01這讓我更深切地體會(huì)到