一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)細(xì)菌性皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十幾位規(guī)培護(hù)士和實(shí)習(xí)醫(yī)生，指尖輕輕劃過(guò)"細(xì)菌性皮膚病"幾個(gè)大字。這是我們科本周的重點(diǎn)查房主題——這類(lèi)疾病看似常見(jiàn)，卻因細(xì)菌種類(lèi)多樣、感染部位特殊、患者基礎(chǔ)狀態(tài)差異大，在臨床中常讓新手感到棘手。記得上個(gè)月夜班，一位78歲的糖尿病足合并蜂窩織炎患者被推進(jìn)病房時(shí)，足部潰爛處散發(fā)著腐臭，老人攥著我的手哭："護(hù)士，腳疼得整宿睡不著，是不是要截肢??？"那一刻我深切意識(shí)到，細(xì)菌性皮膚病不僅是皮膚表面的問(wèn)題，更可能是全身健康的"信號(hào)燈"，而護(hù)理工作的精細(xì)程度，直接關(guān)系到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。據(jù)2023年《中國(guó)皮膚性病學(xué)年度報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，細(xì)菌性皮膚病占皮膚科門(mén)急診量的18.7%，其中以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌感染最為常見(jiàn)。這類(lèi)疾病好發(fā)于兒童（如膿皰瘡）、免疫力低下人群（如糖尿病患者）及衛(wèi)生條件較差的地區(qū)。今天我們要討論的病例，正是一位合并基礎(chǔ)疾病的成年患者，通過(guò)對(duì)其全程護(hù)理的復(fù)盤(pán)，希望能幫大家建立"局部-整體-心理"的綜合護(hù)理思維。02病例介紹病例介紹先來(lái)看我們的查房對(duì)象——45歲的張女士。她是在3天前由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診入院的，主訴"右下肢紅斑、疼痛伴發(fā)熱2周，加重3天"?，F(xiàn)病史：張女士2周前右小腿被蚊蟲(chóng)叮咬后搔抓，局部出現(xiàn)小丘疹，自行涂抹"花露水"無(wú)效，3天后丘疹破潰滲液，周?chē)つw逐漸紅腫，伴灼痛；1周前開(kāi)始發(fā)熱（最高38.9℃），社區(qū)醫(yī)院予"頭孢氨芐"口服，癥狀未緩解；近3天紅腫范圍擴(kuò)大至膝關(guān)節(jié)下，皮膚發(fā)亮，疼痛加劇，夜間無(wú)法入睡，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：10年2型糖尿病史，平素口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)高血壓、過(guò)敏史；職業(yè)為家政服務(wù)員，長(zhǎng)期站立工作。病例介紹體格檢查：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿至踝關(guān)節(jié)皮膚呈片狀鮮紅色斑（約20cm×15cm），邊界不清，皮溫高，壓痛（++），可見(jiàn)散在膿皰及少量黃色滲液；右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（2cm×1.5cm），觸痛；雙下肢無(wú)凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC16.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%）；C反應(yīng)蛋白112mg/L；空腹血糖8.9mmol/L；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對(duì)苯唑西林敏感）；下肢血管超聲未見(jiàn)血栓。診斷：右下肢丹毒（金黃色葡萄球菌感染）、2型糖尿?。ㄎ纯刂疲?。治療經(jīng)過(guò)：入院后予苯唑西林鈉2g靜滴q8h抗感染，胰島素皮下注射控制血糖（目標(biāo)空腹5-7mmol/L），抬高右下肢30促進(jìn)回流，布洛芬緩釋膠囊1粒q12h鎮(zhèn)痛。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張女士的護(hù)理時(shí)，我首先完成了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。健康史評(píng)估：通過(guò)與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵線索：①糖尿病未規(guī)范管理（近3個(gè)月未測(cè)血糖）；②職業(yè)因素導(dǎo)致下肢循環(huán)差（每日站立超8小時(shí)）；③衛(wèi)生習(xí)慣：因工作繁忙，常忽略蚊蟲(chóng)叮咬后的清潔處理。身體狀況評(píng)估：重點(diǎn)在皮膚和全身反應(yīng)。皮膚方面，紅斑區(qū)皮溫比左側(cè)高3℃（用電子皮溫計(jì)測(cè)量），觸診有"木板樣"硬腫感（提示皮下組織炎癥重）；滲液為膿性，量約5ml/日；疼痛評(píng)分（NRS）夜間達(dá)7分（靜息痛），活動(dòng)時(shí)9分。全身反應(yīng)除發(fā)熱外，患者自述"沒(méi)胃口，乏力"，查電解質(zhì)示血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀），與進(jìn)食少及發(fā)熱消耗有關(guān)。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：張女士反復(fù)說(shuō)"耽誤工作要被扣錢(qián)"，對(duì)治療費(fèi)用擔(dān)憂（農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例低）；因疼痛和異味（滲液有輕微臭味）拒絕家屬探視，自述"覺(jué)得丟人"；對(duì)糖尿病與皮膚感染的關(guān)系完全不了解，認(rèn)為"只是蚊子咬了沒(méi)大事"。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛：與皮膚及皮下組織炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥7分，夜間痛醒，呻吟、皺眉等疼痛表情）。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，WBC及CRP升高）。基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序如下：皮膚完整性受損：與細(xì)菌感染導(dǎo)致表皮及真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：右下肢片狀紅斑、膿皰、滲液）。潛在并發(fā)癥：蜂窩織炎擴(kuò)散、敗血癥、糖尿病足（高危因素）（依據(jù)：糖尿病未控制、感染范圍擴(kuò)大趨勢(shì)）。焦慮：與疼痛、經(jīng)濟(jì)壓力及對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)"多久能好""會(huì)不會(huì)留疤"，睡眠質(zhì)量差）。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"緩解癥狀-控制感染-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持"的分層目標(biāo)，措施落實(shí)到每班護(hù)理記錄。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分，夜間可安靜入睡措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬，觀察30分鐘后評(píng)估效果（患者反饋1小時(shí)后疼痛從7分降至5分）；②非藥物干預(yù)：用軟枕墊高右下肢（高于心臟水平20cm），減輕充血水腫；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力；③環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃（溫度過(guò)高會(huì)加重皮膚灼痛），夜間拉窗簾減少光線刺激。目標(biāo)2：7日內(nèi)創(chuàng)面滲液減少，紅斑范圍縮小≥30%護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①創(chuàng)面護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉+3%過(guò)氧化氫溶液交替沖洗（先沖去膿性分泌物，再用雙氧水分解壞死組織），無(wú)菌紗布輕蘸吸干，避免摩擦；②局部用藥：根據(jù)藥敏結(jié)果，創(chuàng)面涂抹莫匹羅星軟膏（覆蓋膿皰及滲液區(qū)），周?chē)Ｆつw用75%酒精消毒（防止細(xì)菌擴(kuò)散）；③敷料選擇：滲液多的區(qū)域用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤(rùn)環(huán)境），干燥區(qū)用無(wú)菌紗布覆蓋；④血糖管理：與內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整胰島素用量，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（空腹控制在5-7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L），因患者進(jìn)食少，加用5%葡萄糖+胰島素靜滴（防止低血糖）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，3日內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①物理降溫：溫水擦浴（避開(kāi)感染區(qū)域），冰袋置于腋窩、腹股溝（注意包裹防止凍傷）；②補(bǔ)液：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（患者訴口干，予檸檬片泡水增加口感），靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉500ml+氯化鉀1g（糾正低鉀）；③觀察熱型：每2小時(shí)測(cè)體溫并記錄，發(fā)現(xiàn)體溫驟升時(shí)（如從38.2℃升至39.1℃），立即報(bào)告醫(yī)生（排除敗血癥可能）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生感染擴(kuò)散或敗血癥措施：①嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患者前后用速干手消液，治療車(chē)鋪無(wú)菌治療巾；②觀察感染跡象：每班次測(cè)量紅斑邊界（用記號(hào)筆標(biāo)記），若24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大≥2cm，立即匯報(bào)；監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化（如WBC持續(xù)升高提示感染未控制）；③預(yù)防糖尿病足：檢查患者雙足（除右小腿外）有無(wú)破損，指導(dǎo)用溫水（38℃）洗腳，避免赤足行走；④營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白飲食（如魚(yú)、雞蛋），患者食欲差時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（安素）口服。目標(biāo)5：3日內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至≤7分措施：①認(rèn)知干預(yù)：用圖片向患者解釋"糖尿病-免疫力下降-感染難愈"的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)控制血糖的重要性（患者說(shuō)"原來(lái)血糖高不是只傷腎，還會(huì)爛皮膚啊"）；②經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助辦理農(nóng)村醫(yī)保異地結(jié)算手續(xù)，減輕顧慮；③情感支持：允許其女兒每日下午探視1小時(shí)（患者起初拒絕，經(jīng)溝通后說(shuō)"有孩子在，疼也能忍"）；④康復(fù)信心：每日告知護(hù)理進(jìn)展（如"今天紅斑邊界縮了1cm，滲液少了一半"），增強(qiáng)治療依從性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理細(xì)菌性皮膚病最危險(xiǎn)的就是感染擴(kuò)散，張女士作為糖尿病患者，更是高危人群。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥：1.蜂窩織炎擴(kuò)散：表現(xiàn)為紅斑范圍突然擴(kuò)大、皮溫驟升、疼痛加劇。我們每8小時(shí)用無(wú)菌尺測(cè)量紅斑邊界并記錄，發(fā)現(xiàn)入院第2天紅斑從20cm×15cm縮小至18cm×13cm（有效），但第3天患者自行下地取水杯后，紅斑邊緣出現(xiàn)2cm新增紅腫區(qū)，立即匯報(bào)醫(yī)生，加強(qiáng)抗生素劑量并限制活動(dòng)（患者懊悔地說(shuō)"早知道不聽(tīng)護(hù)工的，自己別亂動(dòng)"）。2.敗血癥：表現(xiàn)為高熱不退（T＞39℃）、寒戰(zhàn)、意識(shí)改變（如嗜睡）。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)（提示菌血癥），入院第1天血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)（陰性），但仍持續(xù)監(jiān)測(cè)至體溫正常后3天。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.下肢深靜脈血栓（DVT）：因患者長(zhǎng)期臥床，是DVT高危人群。我們指導(dǎo)其做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（右側(cè)比左側(cè)粗2cm屬正常炎癥反應(yīng)，若突然增粗5cm需警惕血栓）。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的"皮膚護(hù)理手冊(cè)"坐在張女士床旁，她翻著手冊(cè)里的插圖說(shuō)："護(hù)士，這些圖我拿回家給老伴看，他總說(shuō)被蚊子咬沒(méi)事。"健康教育需要"簡(jiǎn)單、具體、可操作"，我們從4個(gè)方面展開(kāi)：1.疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋"丹毒是細(xì)菌通過(guò)皮膚小傷口進(jìn)入引起的感染，糖尿病患者更容易得，控制血糖是關(guān)鍵"。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（共14天），不能自行停藥；胰島素注射方法（示范腹部注射部位輪換），血糖儀使用（患者女兒現(xiàn)場(chǎng)操作，糾正了她"扎手指太淺測(cè)不準(zhǔn)"的誤區(qū)）。3.皮膚護(hù)理：①蚊蟲(chóng)叮咬后立即用肥皂水清洗，避免搔抓（送患者一小瓶便攜肥皂水）；②每日檢查皮膚（尤其下肢）有無(wú)破損，有小傷口用碘伏消毒后貼創(chuàng)可貼；③穿寬松棉質(zhì)襪子，避免長(zhǎng)時(shí)間站立（建議工作1小時(shí)坐5分鐘）。健康教育4.復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、血糖、創(chuàng)面情況；若出現(xiàn)發(fā)熱、紅斑復(fù)發(fā)，立即就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張女士已經(jīng)能扶著助行器在病房里慢走，右小腿紅斑消退了80%，她拉著我的手說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在每天測(cè)血糖，蚊子咬了再也不抓了。"這讓我想起護(hù)理教科書(shū)里的一句話："皮膚是人體最大的器官，也是最直觀的健康鏡子。"細(xì)菌性皮膚病的護(hù)理，