一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025頸椎骨折術(shù)后查房課件01前言前言清晨六點半，骨科病房的走廊已泛起微光。我捧著查房記錄本走向12床，白色床簾后傳來規(guī)律的呼吸聲——那是56歲的李師傅，三天前剛做完頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。作為他的責(zé)任護士，這已是我術(shù)后第7次系統(tǒng)查房。頸椎，這個連接頭顱與軀干的"生命中樞"，稍有閃失便可能導(dǎo)致癱瘓甚至呼吸驟停；而頸椎骨折術(shù)后的護理，更像在走一根"精細(xì)的鋼絲"，既要警惕脊髓二次損傷的風(fēng)險，又要幫患者重建康復(fù)信心。這些年，隨著交通意外和高處墜落傷增多，頸椎骨折患者逐年增加。我曾目睹過術(shù)后因體位不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定移位的教訓(xùn)，也見證過精心護理下患者從四肢麻木到重新握筆的奇跡。今天的查房，不僅是對李師傅個體的照護，更是一次對頸椎術(shù)后護理體系的復(fù)盤——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。讓我們帶著"如履薄冰"的謹(jǐn)慎和"春風(fēng)化雨"的溫度，一起走進這場關(guān)乎生命質(zhì)量的守護。02病例介紹病例介紹李師傅，56歲，建筑工人，主因"高處墜落致頸部疼痛伴四肢麻木3小時"于2025年3月10日急診入院。患者3米高處跌落時頸部過伸，急診CT示C5椎體爆裂性骨折，椎體后緣骨塊突入椎管約4mm；MRI提示C4-6脊髓受壓，局部水腫信號（圖1）。入院時查體：神清，頸托固定位，頸5棘突壓痛（++），雙上肢肌力3級（屈肘、伸腕無力），雙下肢肌力4級（行走需扶拐），雙側(cè)肱二頭肌反射減弱，痛溫覺減退平面達(dá)鎖骨下2cm，ASIA分級C級（不完全性脊髓損傷）。經(jīng)多學(xué)科會診（骨科、神經(jīng)外科、麻醉科），于3月12日在全麻下行"頸前路C5椎體次全切除+自體髂骨植骨+鈦板內(nèi)固定術(shù)"，術(shù)中順利，出血量200ml，術(shù)后帶頸托返回病房。目前術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），留置頸部引流管（術(shù)后24小時引流量80ml，病例介紹現(xiàn)為淡血性，24小時約30ml），傷口敷料干燥無滲液，雙上肢肌力較前提升至4級（能持杯飲水），雙下肢肌力5級（可在助行器輔助下短距離行走），主訴頸部術(shù)區(qū)脹痛（VAS評分3分），夜間睡眠可（約6小時/日），焦慮自評量表（SAS）評分45分（輕度焦慮）。03護理評估護理評估站在李師傅床前，我習(xí)慣先做"三維評估"——生理、心理、社會支持，這是制定護理方案的基石。生理評估神經(jīng)功能：重點關(guān)注脊髓損傷平面及神經(jīng)功能恢復(fù)。今日查體：雙上肢肌力4級（C5：屈肘可對抗部分阻力；C6：伸腕可完成全范圍活動），雙下肢肌力5級（髖、膝、踝各關(guān)節(jié)活動正常）；痛溫覺減退平面降至乳頭連線水平；雙側(cè)hoffman征（-），提示脊髓壓迫緩解，水腫逐漸消退。但仍需警惕遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化。呼吸功能：頸椎骨折尤其是C3-5節(jié)段損傷可能累及膈神經(jīng)（C3-5支配膈?。?。李師傅損傷節(jié)段為C5，雖未出現(xiàn)呼吸肌無力，但術(shù)后因頸部制動、疼痛不敢深呼吸，需評估呼吸頻率（18次/分，規(guī)則）、胸廓活動度（雙側(cè)對稱，約3cm）、血氧飽和度（SpO298%，未吸氧狀態(tài)），聽診雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音，暫未出現(xiàn)呼吸功能障礙。生理評估傷口與引流：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；引流管通暢，固定于床旁（低于傷口20cm），引流液呈淡紅色，24小時量30ml（較前減少），無渾濁或腦脊液樣改變（澄清、無色、易凝固為腦脊液特征）。需動態(tài)觀察引流液性狀，警惕腦脊液漏（若引流量突然增多、顏色變清需立即報告醫(yī)生）。疼痛與活動：頸部術(shù)區(qū)脹痛（VAS3分），咳嗽或轉(zhuǎn)頭時加重；雙下肢可自主活動，雙上肢能完成進食、持物等日常動作，但精細(xì)動作（如系紐扣）仍困難；體位為平臥位（床頭抬高15），軸線翻身規(guī)范（家屬協(xié)助時能保持頭-頸-軀干一條直線）。心理評估李師傅是家里的頂梁柱，術(shù)前反復(fù)問"還能回去干活嗎？"。術(shù)后雖肌力恢復(fù)，但看到床頭"軸線翻身"的標(biāo)識仍顯緊張，今早查房時他說："護士，我剛才想自己挪挪枕頭，又怕脖子歪了。"SAS評分45分提示輕度焦慮，主要源于對康復(fù)效果的不確定和對二次損傷的恐懼。社會支持妻子全程陪護，能復(fù)述軸線翻身要點；兒子在外地工作，每日視頻關(guān)心；家庭經(jīng)濟狀況良好（有職工醫(yī)保），但李師傅擔(dān)心"住院時間長了花錢多"。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷：有脊髓損傷加重的風(fēng)險——與術(shù)后脊髓水腫、內(nèi)固定移位、不當(dāng)體位有關(guān)（依據(jù)：C5爆裂骨折病史，脊髓受壓史，患者存在自主調(diào)整體位的需求）。低效性呼吸型態(tài)潛在——與頸部制動、疼痛抑制呼吸深度有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后不敢深呼吸，胸廓活動度3cm，低于正常4-5cm）。急性疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、局部組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分，咳嗽時加重）。軀體活動障礙——與神經(jīng)功能未完全恢復(fù)、頸部制動有關(guān)（依據(jù)：雙上肢精細(xì)動作障礙，需協(xié)助完成部分生活護理）。焦慮——與擔(dān)心康復(fù)效果及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評分45分，反復(fù)詢問"何時能出院"）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對李師傅，我們制定了"3天-7天-14天"分層目標(biāo)，并匹配個性化措施。有脊髓損傷加重的風(fēng)險目標(biāo)：住院期間未發(fā)生脊髓二次損傷（至術(shù)后14天出院前）。措施：體位管理：嚴(yán)格軸線翻身（每2小時1次），翻身時由2人協(xié)作——一人固定患者頭部（雙手托住枕部與下頜），另一人扶肩與髖部，同步翻轉(zhuǎn)，保持頭-頸-軀干成一直線；平臥時頸后墊軟枕（高度與患者肩部同寬），側(cè)臥位時頸部與軀干平行，避免扭轉(zhuǎn)。今日查房發(fā)現(xiàn)家屬翻身時曾單獨搬動患者上半身，已現(xiàn)場示范并指導(dǎo)正確方法?；顒酉拗疲焊嬷颊呒凹覍?三不"原則——不自行調(diào)整頸托（需護士協(xié)助）、不突然轉(zhuǎn)頭（如接聽身后電話）、不做"點頭""仰頭"動作（需整體轉(zhuǎn)動上半身）。李師傅今早想取床頭柜上的水杯，被家屬及時制止，改為護士協(xié)助遞至手中。有脊髓損傷加重的風(fēng)險神經(jīng)功能監(jiān)測：每4小時評估一次肌力、感覺（重點檢查C5-7支配肌群：屈肘、伸腕、握力）及反射（肱二頭肌、肱三頭肌反射），并與前次結(jié)果對比。今日10:00評估顯示雙上肢肌力較晨間無下降，握力可捏扁空礦泉水瓶（較昨日進步）。低效性呼吸型態(tài)（潛在）目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)胸廓活動度恢復(fù)至4-5cm，呼吸平穩(wěn)。措施：呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（雙手放于腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇緩慢吐氣，每日3次，每次10分鐘）；利用呼吸訓(xùn)練器（吹氣球替代），鼓勵患者"吹到氣球直徑20cm"（今日已能吹至15cm）。疼痛管理：VAS≥4分時遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（李師傅目前3分，暫未用藥）；咳嗽時指導(dǎo)用手按壓頸部術(shù)區(qū)（"雙手托住脖子，像抱個雞蛋"），減少震動痛。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)VAS評分≤2分。措施：非藥物干預(yù)：頸部冰袋冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時），今日已改為熱敷（促進血液循環(huán)）；播放輕音樂（李師傅愛聽豫劇，已下載《朝陽溝》片段），轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：密切觀察疼痛變化，若評分≥4分，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥（目前未使用）。軀體活動障礙目標(biāo)：術(shù)后14天內(nèi)可獨立完成進食、洗漱等日常活動。措施：上肢功能訓(xùn)練：從被動活動（護士輔助屈伸肘、腕關(guān)節(jié)）過渡到主動訓(xùn)練（抓握彈力球，每日3組，每組10次）；今日已能完成主動伸腕動作，彈力球可捏扁1秒。生活輔助：將常用物品（水杯、遙控器）放于患者健側(cè)手可及處（床頭柜上層）；指導(dǎo)使用長柄梳（避免頸部后仰），今日李師傅已嘗試用長柄梳梳頭，雖緩慢但能完成。焦慮目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)SAS評分≤40分。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示頸椎結(jié)構(gòu)（"您的骨頭就像被重新搭好的積木，鈦板是‘固定架’，3個月后骨頭長結(jié)實就更穩(wěn)了"）；展示同類患者康復(fù)案例（隔壁床王大爺術(shù)后2周已能自己吃飯，1個月后出院）。家庭支持：與李師傅妻子溝通，鼓勵她多分享兒子的工作進展（"昨天您兒子說項目快收尾了，能多陪您幾天"）；聯(lián)系李師傅的工友視頻問候（"老張說等您好了一起喝兩盅"），讓他感受到社會支持。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理頸椎術(shù)后并發(fā)癥如同"暗礁"，需24小時警惕。結(jié)合李師傅情況，我們重點關(guān)注以下4類：脊髓水腫/二次損傷觀察要點：肌力突然下降（如從4級降至3級）、感覺減退平面上升（如從乳頭連線升至鎖骨下）、出現(xiàn)新的麻木或疼痛（如雙手指尖突然刺痛）、尿潴留或便秘（脊髓圓錐受壓表現(xiàn)）。護理：嚴(yán)格落實軸線翻身，避免頸部過屈過伸；監(jiān)測體溫（脊髓水腫可能伴低熱，若T＞38.5℃需警惕感染）；遵醫(yī)囑予甘露醇125mlq12h脫水（今日已用第5次，未出現(xiàn)尿量減少等腎損傷表現(xiàn)）。腦脊液漏觀察要點：傷口敷料滲液增多（＞50ml/24h）、引流液顏色變清（像清水或淡茶水）、患者主訴"低頭時頭痛加重"（腦脊液壓力降低）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即去枕平臥（床頭抬高≤10），通知醫(yī)生；保持傷口清潔（用無菌紗布覆蓋，避免污染）；避免用力咳嗽、打噴嚏（可按壓腹部減少震動）；李師傅目前引流液性狀正常，暫未出現(xiàn)。肺部感染觀察要點：體溫升高（＞37.5℃）、咳嗽咳痰（痰液變黃稠）、肺部聽診濕啰音、SpO2＜95%。護理：每2小時叩背排痰（從下往上，空心掌）；鼓勵深呼吸（每日做"吹氣球"訓(xùn)練）；李師傅今日痰液為白色稀痰，量少，雙肺呼吸音清。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）。護理：術(shù)后6小時開始踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；李師傅雙下肢周徑對稱（左38cm，右38cm），皮膚溫度正常。07健康教育健康教育查房最后，我坐在李師傅床旁，把健康教育內(nèi)容編成"五字訣"——"托、動、防、查、心"，幫他記憶：托：頸托要"會戴""頸托是您的‘第二頸椎’，術(shù)后3個月內(nèi)必須24小時佩戴（除洗澡外）。戴的時候先固定下頜，再調(diào)后片，松緊以能放入1指為宜。睡覺要選低枕頭（一拳高），把頸托墊在枕頭上，保持脖子中立位。"李師傅摸了摸頸托說："難怪昨天我自己調(diào)松了，護士說不對，現(xiàn)在知道要留一指縫了。"動：鍛煉要"漸進""上肢鍛煉從抓筷子開始，下周可以嘗試端碗（別太滿）；下肢每天走5分鐘，慢慢加到10分鐘。記住‘三不’——不拎重物（＞2kg）、不做‘回頭望月’動作、不突然急剎車（坐車要系好安全帶）。"李師傅妻子插話："他總想著早點干活，我得盯著他。"防：異常要"早識""如果出現(xiàn)手突然沒勁、脖子劇痛、傷口滲水、發(fā)燒超過38℃，一定要馬上來醫(yī)院。家里備個體溫計，每天量兩次。"我遞給他一張"預(yù)警癥狀卡"，上面畫著簡單的圖示。查：復(fù)診要"按時""術(shù)后1個月、3個月、6個月要來拍X光，看看骨頭長的情況。片子要保存好，下次帶來給醫(yī)生對比。"李師傅點頭："記在手機日歷里了，不會忘。"心：心態(tài)要"放寬""神經(jīng)恢復(fù)像種子發(fā)芽，得慢慢來。您現(xiàn)在能自己喝水，就是大進步！回家后多和老伙計聊聊天，別總悶著。"李師傅笑了："護士，聽你這么說，我心里踏實多了。"08總結(jié)總結(jié)合上查房本，李師傅正握著妻子的手看窗外的玉蘭樹。這株玉蘭是他入院當(dāng)天開的，現(xiàn)在已繁花滿枝——正如他的康復(fù)，雖慢卻堅定。頸椎骨折