一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性脾臟組織免疫調(diào)節(jié)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地整理了一下手中的病例資料。窗外的銀杏葉正泛著金黃，可我的思緒卻落在病房里那位反復(fù)發(fā)熱的患者身上——這是我從業(yè)十年來(lái)接觸的第17例免疫性脾臟疾病患者。作為血液風(fēng)濕免疫科的責(zé)任護(hù)士，我太清楚脾臟在人體免疫系統(tǒng)中的“特殊地位”了：它不僅是人體最大的外周免疫器官，更是T細(xì)胞、B細(xì)胞的“訓(xùn)練基地”與“作戰(zhàn)指揮部”，既能通過(guò)巨噬細(xì)胞清除血液中的病原體，又能分泌免疫活性物質(zhì)調(diào)節(jié)全身免疫平衡。近年來(lái)，隨著微生物學(xué)與免疫學(xué)研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)許多難治性感染、自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性血小板減少癥）甚至腫瘤的發(fā)生，都與脾臟免疫調(diào)節(jié)功能紊亂密切相關(guān)。就像昨天主任查房時(shí)說(shuō)的：“脾臟不是‘免疫孤島’，它的每一次異常，都是全身免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)出的‘求救信號(hào)’。”而我們今天要討論的這例患者，正是因脾臟免疫調(diào)節(jié)失衡引發(fā)的反復(fù)發(fā)熱、血小板減少，其護(hù)理過(guò)程涉及微生物監(jiān)測(cè)、免疫指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察、脾臟功能保護(hù)等多維度挑戰(zhàn)。前言接下來(lái)，我將以第一視角，結(jié)合這例真實(shí)病例，與大家共同梳理免疫性脾臟組織免疫調(diào)節(jié)的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)一下患者王女士，42歲，家庭主婦，因“反復(fù)發(fā)熱伴乏力3月，加重1周”于2025年9月15日入院。她第一次來(lái)門(mén)診時(shí)，我注意到她面色蒼白，說(shuō)話(huà)時(shí)氣若游絲：“護(hù)士，我這三個(gè)月燒了五次，每次吃退燒藥能退，但過(guò)幾天又燒起來(lái)，身上還總青一塊紫一塊的……”追問(wèn)病史：患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38.2℃），伴全身乏力，未予重視；1周前體溫升至39.0℃，伴左季肋部隱痛、牙齦滲血，外院查血常規(guī)示血小板32×10?/L（正常100-300×10?/L），腹部超聲提示“脾臟腫大（長(zhǎng)徑14cm，厚徑5.5cm），脾門(mén)區(qū)血流信號(hào)增多”；免疫學(xué)檢查示抗核抗體（ANA）1:320（+），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陽(yáng)性，補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L），病例介紹IgG22g/L（正常7-16g/L）；骨髓穿刺提示“巨核細(xì)胞成熟障礙”。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查，初步診斷為“自身免疫性脾功能亢進(jìn)（繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡？）”，予甲潑尼龍40mg/d沖擊治療后體溫暫降，但血小板仍波動(dòng)于20-50×10?/L，遂轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。目前患者生命體征：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神軟，皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)（以雙下肢為主），左季肋部輕壓痛，脾臟肋下3cm可觸及，質(zhì)韌，無(wú)明顯觸痛；實(shí)驗(yàn)室復(fù)查：血小板28×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）0.1ng/mL（正常＜0.5ng/mL），血培養(yǎng)陰性。病例介紹“護(hù)士，我這脾是不是要切？切了以后免疫力會(huì)不會(huì)更差？”這是王女士入院后問(wèn)得最多的問(wèn)題。她的焦慮寫(xiě)在臉上——丈夫在外打工，12歲的兒子正上初中，她擔(dān)心自己成了“拖累”。而我們的護(hù)理，不僅要關(guān)注她的生理指標(biāo)，更要解開(kāi)她心里的“結(jié)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位免疫功能紊亂的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多線并行”：既要關(guān)注脾臟的局部變化，又要追蹤全身免疫狀態(tài)；既要評(píng)估當(dāng)前癥狀，又要預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)。身體評(píng)估生命體征與感染跡象：患者體溫波動(dòng)于37.5-38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)、咳嗽等感染灶表現(xiàn)，但CRP升高提示存在炎癥反應(yīng)；PCT正常，暫不支持細(xì)菌感染，更符合自身免疫性發(fā)熱。脾臟相關(guān)體征：左季肋部壓痛（需與脾梗死鑒別），脾臟腫大（肋下3cm），觸診時(shí)需注意動(dòng)作輕柔——腫大的脾臟質(zhì)地脆弱，外力撞擊可能導(dǎo)致破裂。出血傾向：皮膚瘀點(diǎn)、牙齦滲血，血小板＜30×10?/L屬于出血高危狀態(tài)，需重點(diǎn)觀察有無(wú)鼻出血、黑便、頭痛（警惕顱內(nèi)出血）。免疫功能評(píng)估通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)（ANA、ds-DNA、補(bǔ)體、免疫球蛋白）及炎癥因子（IL-6、TNF-α），我們發(fā)現(xiàn)患者補(bǔ)體持續(xù)降低（C30.35g/L），IgG進(jìn)行性升高（24g/L），提示B細(xì)胞過(guò)度活化，體液免疫亢進(jìn)；而T細(xì)胞亞群檢測(cè)顯示CD4?/CD8?比值倒置（0.8:1，正常1.2-2.0:1），提示細(xì)胞免疫失衡——這正是脾臟免疫調(diào)節(jié)紊亂的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”。心理社會(huì)評(píng)估王女士的焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要顧慮包括：“激素副作用會(huì)不會(huì)變胖？”“血小板升不上去是不是治不好了？”“脾切除后能不能正常生活？”其丈夫雖能電話(huà)支持，但日常照護(hù)主要依賴(lài)護(hù)工，社會(huì)支持系統(tǒng)較弱。治療反應(yīng)評(píng)估患者入院后予甲潑尼龍30mg/d（逐步減量）、丙種球蛋白20g/d×5天沖擊治療，目前體溫較前下降（最高38.0℃），但血小板仍未達(dá)標(biāo)（28→32×10?/L），提示需調(diào)整免疫調(diào)節(jié)方案（主任已建議加用利妥昔單抗）?！霸u(píng)估的過(guò)程，其實(shí)是在和疾病‘對(duì)話(huà)’?！睅Ы汤蠋煹倪@句話(huà)我一直記著——只有把每個(gè)指標(biāo)、每處體征都“讀”懂，才能為后續(xù)護(hù)理診斷提供“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：依據(jù)：體溫持續(xù)＞37.3℃，CRP升高，無(wú)明確感染灶。1.體溫過(guò)高（與自身免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)）0201有出血的危險(xiǎn)（與血小板減少、脾臟功能亢進(jìn)有關(guān)）依據(jù)：血小板28×10?/L，皮膚瘀點(diǎn)，牙齦滲血。焦慮（與疾病反復(fù)、治療效果不確定及家庭照護(hù)壓力有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好”“要不要切脾”。潛在并發(fā)癥：脾破裂（與脾臟腫大、質(zhì)地脆弱有關(guān)）依據(jù)：脾臟長(zhǎng)徑14cm（正常＜12cm），左季肋部壓痛。知識(shí)缺乏（缺乏免疫性脾臟疾病的自我管理知識(shí)）依據(jù)：對(duì)激素副作用、血小板監(jiān)測(cè)意義、脾破裂預(yù)警癥狀了解不足。這些診斷不是孤立的——體溫升高會(huì)加重患者焦慮，焦慮情緒又可能通過(guò)神經(jīng)-免疫軸影響免疫功能；而出血風(fēng)險(xiǎn)與脾破裂風(fēng)險(xiǎn)相互關(guān)聯(lián)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏漏都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可追蹤”。我們與醫(yī)生、患者共同討論后，確定了以下目標(biāo)，并針對(duì)性設(shè)計(jì)了護(hù)理措施：目標(biāo)1：3日內(nèi)體溫降至37.3℃以下，炎癥指標(biāo)（CRP）下降50%措施：精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫（包括腋溫與口腔溫對(duì)比），記錄發(fā)熱時(shí)間（王女士發(fā)熱多集中在午后，符合自身免疫病特點(diǎn)）；同時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CRP、PCT，區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱（目前PCT正常，暫不使用抗生素）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予冰袋（避開(kāi)腹部，防脾區(qū)受涼）、溫水擦浴，避免酒精擦?。赡芗又仄つw血管擴(kuò)張，增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；出汗后及時(shí)更換衣物，保持皮膚干燥（防壓瘡）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物協(xié)同：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬）時(shí)，需觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)（黑便、腹痛），避免加重出血；同時(shí)關(guān)注激素起效時(shí)間（甲潑尼龍通常24-48小時(shí)起效），向患者解釋“體溫不會(huì)驟降，需耐心等待”。目標(biāo)2：住院期間無(wú)嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），血小板逐步升至50×10?/L以上措施：出血預(yù)警觀察：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量（每日拍照對(duì)比）、牙齦滲血頻率（記錄每次刷牙后出血時(shí)間）、大便顏色（隱血試驗(yàn)每日1次）；教會(huì)患者“三不”：不用硬毛牙刷、不摳鼻孔、不劇烈擤鼻涕。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境安全防護(hù)：病房地面防滑，床欄加軟套，避免碰撞脾區(qū)（左腰部）；限制活動(dòng)（血小板＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床，目前28×10?/L可床邊活動(dòng)）。促進(jìn)血小板生成：飲食指導(dǎo)（高鐵、高維生素C，如菠菜、獼猴桃），避免生、冷、硬食物（防消化道黏膜損傷）；配合醫(yī)生輸注血小板時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“從取回至輸注完畢＜30分鐘”的要求，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），患者能說(shuō)出2項(xiàng)緩解焦慮的方法措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病日記”幫助患者記錄每日體溫、出血情況及情緒變化，引導(dǎo)她發(fā)現(xiàn)“發(fā)熱天數(shù)在減少，瘀點(diǎn)顏色在變淺”的積極信號(hào)；針對(duì)“切脾”擔(dān)憂(yōu)，聯(lián)合醫(yī)生用超聲圖像解釋“目前脾大但無(wú)梗死，暫不考慮切除”。護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系其丈夫返鄉(xiāng)陪伴3天，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦浴、記錄飲食）；組織同病種患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（請(qǐng)一位已控制病情的患者講述“我是如何和血小板‘和平共處’的”）。放松訓(xùn)練：每日下午帶患者做10分鐘正念呼吸（“閉上眼睛，感受呼吸從鼻腔進(jìn)入，慢慢沉到腹部……”），播放輕音樂(lè)（她喜歡《茉莉花》），降低交感神經(jīng)興奮性（研究顯示，焦慮可使IL-6水平升高20%）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)脾破裂發(fā)生，患者能復(fù)述脾破裂的3項(xiàng)預(yù)警癥狀措施：脾區(qū)保護(hù)教育：指導(dǎo)患者“起床時(shí)用手托住左腰部”“避免左側(cè)臥位壓迫脾臟”“咳嗽時(shí)用枕頭護(hù)住左季肋部”；日?；顒?dòng)中限制彎腰、提重物（＞5kg）。護(hù)理目標(biāo)與措施破裂癥狀識(shí)別：制作“脾破裂預(yù)警卡”（內(nèi)容：突發(fā)左季肋部劇烈疼痛、頭暈心慌、血壓下降），貼在床頭；每日提問(wèn)患者“如果突然左腰劇痛，你會(huì)怎么做？”（正確回答：立即按呼叫鈴，保持平臥位）。動(dòng)態(tài)影像學(xué)監(jiān)測(cè)：配合醫(yī)生每3天復(fù)查脾臟超聲（重點(diǎn)觀察脾被膜連續(xù)性、脾周有無(wú)積液），發(fā)現(xiàn)被膜毛糙時(shí)及時(shí)匯報(bào)（提示脾實(shí)質(zhì)水腫，脆性增加）。這些措施不是“紙上談兵”。記得上周王女士如廁時(shí)突然說(shuō)“左腰有點(diǎn)扯著疼”，我們立即扶她平臥，急查超聲——所幸只是腸道脹氣，但這次“實(shí)戰(zhàn)”讓她真正重視了脾區(qū)保護(hù)的重要性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性脾臟疾病的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但只要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，多數(shù)可防可控。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：脾破裂觀察要點(diǎn)：突發(fā)左季肋部銳痛（可放射至左肩），伴面色蒼白、出冷汗、血壓下降（失血性休克表現(xiàn)）；腹部體征：左腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）（脾周積血）；超聲/CT可見(jiàn)脾被膜連續(xù)性中斷、腹腔積液。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑脾破裂，立即予平臥位、禁食水，快速建立靜脈通路（擴(kuò)容），急查血常規(guī)（血紅蛋白下降）、凝血功能，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備血、皮膚準(zhǔn)備）。王女士入院后我們已反復(fù)演練此流程，確?！皬陌l(fā)現(xiàn)到匯報(bào)＜5分鐘”。機(jī)會(huì)性感染觀察要點(diǎn)：免疫抑制治療（激素、利妥昔單抗）會(huì)降低患者抵抗力，需警惕口腔念珠菌感染（白色膜狀物）、肺部隱球菌感染（干咳、胸痛）、尿路感染（尿頻尿急）；監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃需警惕）、PCT（＞0.5ng/mL提示細(xì)菌感染）、G試驗(yàn)（真菌感染）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手），病房每日紫外線消毒2次；口腔護(hù)理用2%碳酸氫鈉溶液（抑制真菌），鼓勵(lì)患者“每2小時(shí)漱口1次”；留置尿管者每日會(huì)陰擦洗2次（王女士無(wú)尿管，重點(diǎn)在如廁后清潔）。血栓形成觀察要點(diǎn)：免疫性脾功能亢進(jìn)患者常伴血小板異?；罨?，加上激素促進(jìn)高凝狀態(tài)，需警惕深靜脈血栓（單側(cè)下肢腫脹、皮溫高）、肺栓塞（突發(fā)胸痛、呼吸困難）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者“臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次）”，穿彈力襪；監(jiān)測(cè)D-二聚體（升高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)），發(fā)現(xiàn)下肢腫脹立即匯報(bào)（避免按摩，防血栓脫落）。上周三，王女士說(shuō)“右腳脖子有點(diǎn)腫”，我們立即觸診（皮溫正常，無(wú)壓痛），查D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL），考慮為長(zhǎng)期臥床所致，指導(dǎo)她抬高下肢后緩解——這正是“早觀察”的意義。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是護(hù)理的“最后一公里”。我們針對(duì)王女士的需求，設(shè)計(jì)了“3+2”教育模式（3類(lèi)核心知識(shí)+2項(xiàng)自我管理工具）：3類(lèi)核心知識(shí)疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“脾臟就像‘免疫警察’，現(xiàn)在它‘太活躍’，誤把血小板當(dāng)‘壞人’攻擊，所以我們要用藥讓它‘冷靜下來(lái)’”；強(qiáng)調(diào)“發(fā)熱≠感染，不要自行用抗生素”。01自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者“三看一摸”——看皮膚（有無(wú)新瘀點(diǎn)）、看大便（顏色是否發(fā)黑）、看尿液（有無(wú)血尿）、摸脾臟（平臥位用右手輕觸左肋下，若摸到包塊變大需就醫(yī)）。03用藥指導(dǎo)：制作“藥物備忘錄”（包括藥名、劑量、副作用），重點(diǎn)說(shuō)明激素（“需規(guī)律服用，不能突然停藥，否則會(huì)反彈”）、利妥昔單抗（“輸液時(shí)可能有皮疹，需及時(shí)說(shuō)”）的注意事項(xiàng)；提醒“避免使用阿司匹林等抗凝藥（會(huì)加重出血）”。022項(xiàng)自我管理工具體溫及癥狀日記：發(fā)放專(zhuān)用記錄本，指導(dǎo)記錄每日體溫（早、中、晚）、出血情況（瘀點(diǎn)數(shù)量）、用藥反應(yīng)（如胃部不適），要求“記錄要詳細(xì)，復(fù)診時(shí)帶過(guò)來(lái)”。緊急聯(lián)絡(luò)卡：正面印科室電話(huà)、主治醫(yī)生電話(huà)，背面寫(xiě)“立即就醫(yī)的情況”（體溫＞39℃、劇烈腹痛、鼻出血＞10分鐘不止），王女士說(shuō)“這個(gè)卡我要放在錢(qián)包最里層”。出院當(dāng)天，她拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，我知道怎么和這個(gè)病‘打交道’了。”這句話(huà)，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)表都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：免疫性脾臟疾病的護(hù)理，是“微觀”與“宏觀”的結(jié)合——既要關(guān)注血小板計(jì)數(shù)的小數(shù)點(diǎn)變化，又要看到患者背后的家庭支持；是“技術(shù)”與“溫度”的融合——既要精準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操