2025年醫(yī)院醫(yī)保工作自查報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，我院在2025年對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行了全面、深入的自查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、醫(yī)保管理組織與制度建設(shè)1.組織架構(gòu)健全：我院高度重視醫(yī)保管理工作，建立了完善的醫(yī)保管理組織架構(gòu)。成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中存在的問題。同時(shí)，在各臨床科室設(shè)立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳、解釋和醫(yī)保費(fèi)用的初審工作，形成了全院上下齊抓共管的醫(yī)保管理工作格局。2.制度建設(shè)完善：結(jié)合醫(yī)保政策和醫(yī)院實(shí)際情況，我院制定了一系列完善的醫(yī)保管理制度，包括醫(yī)保服務(wù)管理制度、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度、醫(yī)保審核管理制度、醫(yī)保信息管理制度等。這些制度涵蓋了醫(yī)保工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確了工作流程和操作規(guī)范，為醫(yī)保工作的順利開展提供了制度保障。同時(shí)，我院還定期對(duì)醫(yī)保管理制度進(jìn)行修訂和完善，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。3.人員培訓(xùn)到位：為提高醫(yī)保管理人員和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，我院定期組織醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等方面的知識(shí)。通過培訓(xùn)，使醫(yī)保管理人員和醫(yī)護(hù)人員熟悉了醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，增強(qiáng)了服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高了醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率。二、醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用能夠按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。在藥品使用方面，我院嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥和禁忌癥，合理用藥，杜絕了濫用藥品和不合理用藥的現(xiàn)象。在診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用方面，我院嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保參保人員能夠享受到合理的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：我院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，我院堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，杜絕了過度檢查、過度治療和過度用藥的現(xiàn)象。同時(shí)，我院還加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的安全和可靠。3.及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用：我院嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算辦法和時(shí)間要求，及時(shí)結(jié)算參保人員的醫(yī)保費(fèi)用。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，我院認(rèn)真審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對(duì)于符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，我院及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，我院及時(shí)向參保人員進(jìn)行解釋和說明。同時(shí)，我院還建立了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于查詢和統(tǒng)計(jì)。三、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量情況1.優(yōu)化服務(wù)流程：為方便參保人員就醫(yī)，我院不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程。在門診大廳設(shè)立了醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù)。同時(shí)，我院還開通了醫(yī)保網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保費(fèi)用查詢等服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)和查詢醫(yī)保費(fèi)用信息。在住院部，我院為參保人員提供了一站式服務(wù)，參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，只需提供醫(yī)保卡和身份證，即可完成住院登記、醫(yī)保報(bào)銷資格審核等手續(xù)，大大縮短了參保人員的就醫(yī)時(shí)間。2.提高服務(wù)態(tài)度：我院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)教育，提高了醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，熱情接待、耐心解答，尊重參保人員的人格和權(quán)利，關(guān)心參保人員的身心健康。同時(shí)，我院還建立了服務(wù)投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員的服務(wù)投訴，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通：我院注重加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，主動(dòng)與參保人員溝通交流，了解參保人員的病情和需求，向參保人員解釋治療方案和醫(yī)保政策，增強(qiáng)了參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信任和理解。同時(shí)，我院還定期開展醫(yī)患座談會(huì)，聽取參保人員的意見和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況1.系統(tǒng)功能完善：我院醫(yī)保信息系統(tǒng)功能完善，能夠滿足醫(yī)保管理工作的需要。該系統(tǒng)涵蓋了醫(yī)?；颊邟焯?hào)、就診、結(jié)算、報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。同時(shí)，該系統(tǒng)還具備醫(yī)保費(fèi)用審核、統(tǒng)計(jì)分析等功能，為醫(yī)保管理工作提供了有力的技術(shù)支持。2.數(shù)據(jù)安全可靠：我院高度重視醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，采取了一系列有效的安全措施。在硬件方面，我院配備了專業(yè)的服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備，確保數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。在軟件方面，我院安裝了防火墻、殺毒軟件等安全防護(hù)軟件，防止病毒和黑客的攻擊。同時(shí)，我院還建立了數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。3.系統(tǒng)維護(hù)及時(shí)：我院安排了專業(yè)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。技術(shù)人員定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行巡檢和維護(hù)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題。同時(shí)，我院還與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)更新醫(yī)保政策和系統(tǒng)參數(shù)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。五、存在的問題及整改措施1.存在的問題-醫(yī)保政策宣傳不夠深入：部分醫(yī)護(hù)人員和參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解還不夠深入，存在一些誤解和誤區(qū)。-醫(yī)療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規(guī)范：個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中還存在一些不規(guī)范的行為，如過度檢查、過度治療等。-醫(yī)保費(fèi)用管理還存在一些薄弱環(huán)節(jié)：醫(yī)保費(fèi)用審核不夠嚴(yán)格，存在一些不合理的費(fèi)用支出。-醫(yī)保信息系統(tǒng)功能還需要進(jìn)一步完善：醫(yī)保信息系統(tǒng)的部分功能還不能滿足醫(yī)保管理工作的需要，如醫(yī)保費(fèi)用分析和預(yù)警功能等。2.整改措施-加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳：通過多種形式，如舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料、在醫(yī)院網(wǎng)站和微信公眾號(hào)上發(fā)布醫(yī)保政策信息等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和參保人員的醫(yī)保政策宣傳，提高他們對(duì)醫(yī)保政策的了解和認(rèn)識(shí)。-規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理：進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核和監(jiān)管。建立醫(yī)保費(fèi)用分析和預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問題。-完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能：加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。開發(fā)醫(yī)保費(fèi)用分析和預(yù)警模塊，為醫(yī)保管理工作提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的決策依據(jù)。六、下一步工作計(jì)劃1.持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣傳：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，及時(shí)掌握醫(yī)保政策的變化和調(diào)整。同時(shí)，加大對(duì)參保人員的醫(yī)保政策宣傳力度，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自我保護(hù)意識(shí)。2.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在問題的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)整改和處理。3.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制和管理：建立醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)測(cè)和分析。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核和監(jiān)管，杜絕不合理的費(fèi)用支出。4.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)：加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提高醫(yī)保管理工作的效率和水平。5.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作：定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和交流，及時(shí)了解醫(yī)保政策的執(zhí)行情況和存在的問題。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保監(jiān)管工作，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。七、總結(jié)通過本次自查，我院對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行了全面、深入的檢查和分析，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足，并制定了相應(yīng)的整改措施。