一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025微生物與免疫學免疫性支氣管組織免疫調(diào)節(jié)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習慣性地摸了摸襯衫口袋里的聽診器——這是從帶教老師那里“繼承”的老物件，金屬外殼磨得發(fā)亮，卻總讓我想起臨床一線那些真實的呼吸聲。今天要跟大家探討的，是免疫性支氣管疾病的護理重點，尤其是微生物與免疫學視角下的組織免疫調(diào)節(jié)。近幾年，呼吸科病房里這類患者越來越多：30歲的年輕媽媽，反復咳嗽半年查不出“感染”；55歲的退休教師，平喘藥越用越多卻控制不住發(fā)作。傳統(tǒng)的“抗炎、平喘”思維逐漸顯現(xiàn)局限，而隨著微生物組學、T細胞亞群檢測等技術(shù)的普及，我們發(fā)現(xiàn)：氣道微生態(tài)失衡、Th1/Th2細胞比例紊亂、IgE異常激活……這些免疫學機制，正成為解開這類疾病的“鑰匙”。前言作為臨床護理工作者，我們的角色早已不是單純的“執(zhí)行者”，而是需要深入理解疾病機制，從“癥狀護理”轉(zhuǎn)向“機制干預”。就像上周剛收的42床王女士，她的治療方案里不僅有沙丁胺醇，還有調(diào)節(jié)腸道菌群的益生菌、針對IL-4的單克隆抗體——這些變化，倒逼我們的護理評估、干預措施都要“升級”。今天的查房，我們就以王女士的病例為切入點，從微生物與免疫調(diào)節(jié)的角度，梳理護理全流程。希望通過這次討論，能讓大家對“免疫性支氣管組織”的護理有更立體的認知。02病例介紹病例介紹“護士，我這咳嗽怎么總好不了？”42歲的王女士坐在床邊，手里攥著一沓外院的檢查單，眼神里既有疲憊，也有期待。她是3天前由呼吸門診收入院的，主訴“反復干咳伴氣促8個月，加重1周”。現(xiàn)病史患者8個月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，夜間加重，偶有胸悶，無發(fā)熱、膿痰。外院曾診斷“咳嗽變異性哮喘”，予布地奈德福莫特羅吸入治療，癥狀緩解不明顯；2個月前自行加用孟魯司特，仍時有發(fā)作。1周前因“感冒”后癥狀加重，出現(xiàn)活動后氣促，夜間需半臥位，遂來我院。既往史與個人史體健，無高血壓、糖尿病；否認吸煙史，丈夫吸煙（每日5支）；職業(yè)為花店店員，工作環(huán)境中常接觸花粉、綠植；家族史：母親有“過敏性鼻炎”。輔助檢查（關(guān)鍵項）血常規(guī)：嗜酸性粒細胞計數(shù)0.82×10?/L（正常0.02-0.52），血清總IgE689IU/ml（正常＜100）；現(xiàn)病史過敏原篩查：屋塵螨（+++）、花粉（++）；肺功能：FEV1/FVC72%（預計值85%），支氣管激發(fā)試驗陽性；高分辨率CT：雙肺散在支氣管壁增厚，未見明顯滲出；支氣管鏡灌洗液：嗜酸性粒細胞占比18%（正常＜2%），16SrRNA測序提示氣道菌群α多樣性降低，擬桿菌門減少，葡萄球菌屬增多；外周血T細胞亞群：Th2細胞比例14%（正常5-10%），Th1/Th2比值0.6（正常1-2）。治療方案（入院后）吸入用布地奈德福莫特羅（800/9μg，2吸bid）；度普利尤單抗（抗IL-4Rα單抗，300mg皮下注射q2w）；現(xiàn)病史枯草桿菌二聯(lián)活菌（調(diào)節(jié)腸道菌群，2gtid）；氯雷他定（10mgqd）；氧療（鼻導管2L/min，維持SpO?＞95%）?！澳銈兛矗臍獾牢⑸鷳B(tài)和免疫狀態(tài)都‘失衡’了。”主管醫(yī)生查房時指著支氣管鏡報告說，“菌群紊亂可能通過‘腸-肺軸’影響Th2細胞活化，而Th2過度反應又會進一步破壞黏膜屏障——這是個惡性循環(huán)。”03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估不能只盯著“咳嗽、氣促”，更要像“偵探”一樣，從生活細節(jié)里找線索。我跟著責任護士小張一起，花了2個多小時完成系統(tǒng)評估。健康史與誘發(fā)因素01020304職業(yè)暴露：花店工作5年，每日接觸花粉、潮濕綠植（可能增加真菌、塵螨暴露）；01治療依從性：曾自行調(diào)整吸入劑用量（“覺得不咳了就少吸一次”）；03家庭環(huán)境：丈夫吸煙，臥室地毯未定期清潔（塵螨滋生溫床）；02近期事件：2周前家中養(yǎng)了寵物貓（過敏原新增暴露源）。04身體狀況（入院時）STEP1STEP2STEP3STEP4生命體征：T36.7℃，P92次/分，R22次/分（靜息狀態(tài)），BP128/76mmHg，SpO?93%（未吸氧）；癥狀：干咳頻繁（夜間每小時3-4次），氣促（爬2層樓即需休息），無胸痛、咯血；體征：雙肺可聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣時間延長；口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；其他：睡眠質(zhì)量差（每晚僅3-4小時），食欲減退（近1周體重下降1.5kg）。心理社會評估王女士是家中主要經(jīng)濟來源，女兒讀初二，她反復說“怕耽誤孩子中考”；提到“總看不好病”時眼眶發(fā)紅，坦言“懷疑自己是不是得了絕癥”；丈夫雖支持，但對“免疫調(diào)節(jié)”“菌群”等概念完全陌生，曾問“益生菌比中藥管用嗎？”“其實她最需要的，是‘被理解’。”小張在護理記錄里寫，“她不是‘作’，是真的被反復的癥狀折磨怕了。”04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們參照NANDA護理診斷標準，結(jié)合免疫性支氣管疾病的特異性，梳理出以下核心問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.氣體交換受損與氣道炎癥、Th2介導的支氣管高反應性有關(guān)依據(jù)：靜息狀態(tài)R22次/分，SpO?93%（未吸氧），肺功能FEV1/FVC降低，支氣管激發(fā)試驗陽性。32.清理呼吸道無效與氣道黏液高分泌、咳嗽反射異常有關(guān)（雖以干咳為主，但黏膜屏障受損易繼發(fā)分泌物黏稠）依據(jù)：干咳頻繁，支氣管鏡顯示黏膜充血水腫，灌洗液嗜酸性粒細胞增高。焦慮與疾病反復、治療效果不確定及家庭角色壓力有關(guān)010203依據(jù)：睡眠差、食欲減退，反復詢問“能根治嗎？”“會不會影響女兒”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定疾?。┡c免疫調(diào)節(jié)治療、微生態(tài)干預的復雜性及患者認知局限有關(guān)依據(jù)：對度普利尤單抗、益生菌的作用機制不了解，曾自行調(diào)整吸入劑用量。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、過敏性休克（與IgE介導的超敏反應、生物制劑使用有關(guān)）依據(jù)：血清IgE顯著升高，使用抗IL-4Rα單抗（可能誘發(fā)速發(fā)型過敏反應）。05護理目標與措施護理目標與措施“目標要具體，措施要可操作。”帶教老師的話總在耳邊響。我們針對每個診斷制定了“可量化、可評價”的目標，并細化了護理動作。目標1：48小時內(nèi)靜息SpO?≥95%，氣促癥狀減輕（mMRC評分由2分降至1分）措施：氧療管理：持續(xù)鼻導管2L/min，每2小時監(jiān)測SpO?并記錄，根據(jù)血氣分析調(diào)整（入院次日血氣：PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，維持原流量）；呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），配合縮唇呼吸（用鼻吸氣，pursedlips緩慢呼氣），降低呼吸功耗；護理目標與措施環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%，移除鮮花、地毯，使用空氣凈化器（濾網(wǎng)每日清潔）；藥物觀察：吸入劑使用后協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)），確保藥物沉積；記錄用藥后30分鐘內(nèi)呼吸頻率、哮鳴音變化（患者反饋“吸入后10分鐘咳嗽減輕”）。目標2：住院期間無痰栓阻塞，干咳頻率降至夜間每2小時≤1次措施：黏膜保濕：生理鹽水霧化（4mlbid），霧化后鼓勵少量多次飲水（每次10-20ml），避免口腔干燥誘發(fā)咳嗽；避免刺激：指導患者用鼻呼吸，外出佩戴棉質(zhì)口罩（避免化纖材質(zhì)摩擦），病房禁止香水、消毒液噴灑（含氯制劑可能刺激氣道）；護理目標與措施飲食調(diào)整：忌辛辣、冷食（如冰飲），推薦溫蜂蜜水（50mltid），利用蜂蜜的黏附性保護咽喉黏膜（患者反饋“喝了喉嚨沒那么癢”）。目標3：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）由12分降至7分以下措施：認知干預：用“畫流程圖”的方式解釋疾病機制（菌群→Th2→IgE→氣道炎癥），重點強調(diào)“不是絕癥，通過調(diào)節(jié)可以控制”；情緒支持：每日晨晚間護理時預留10分鐘“閑聊”，聽她講女兒的學習、花店的趣事，建立信任；家庭參與：邀請丈夫一起學習吸入劑使用，示范拍背手法，告訴他“你多做一步，她就少焦慮一分”（丈夫后來主動說“我今晚就把地毯收起來”）。護理目標與措施目標4：出院前掌握免疫調(diào)節(jié)治療的關(guān)鍵要點（知曉率100%）措施：分層教育：用“一圖讀懂”卡片解釋度普利尤單抗（“專門‘堵住’讓你咳嗽的‘小信號’”）、益生菌（“給腸道里的‘好細菌’加營養(yǎng)，它們會幫你調(diào)節(jié)免疫力”）；操作演練：模擬吸入劑使用（從搖勻、呼氣、含住到深吸屏氣），護士在旁糾正（患者最初未完全呼氣就吸入，導致藥物浪費）；書面清單：制作“用藥提醒卡”（標注每種藥的作用、副作用、漏服處理），重點標注度普利尤單抗的注射時間（“每兩周的周六上午”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫性支氣管疾病的并發(fā)癥往往“藏得深”，需要護士有“偵探式”的觀察力。我們針對王女士的情況，重點關(guān)注以下風險：呼吸衰竭觀察要點：1癥狀：氣促進行性加重（靜息R＞24次/分）、說話中斷（不能說完完整句子）、意識模糊；2體征：三凹征、唇甲發(fā)紺、SpO?持續(xù)＜92%（吸氧狀態(tài)下）；3輔助檢查：血氣分析PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。4護理措施：5床頭備簡易呼吸器、無創(chuàng)呼吸機，每日檢查設(shè)備性能；6一旦出現(xiàn)SpO?＜90%，立即加大氧流量至4L/min，通知醫(yī)生；7指導患者避免用力排便（予乳果糖預防便秘），減少耗氧。8過敏性休克（生物制劑相關(guān)）觀察要點：用藥后30分鐘內(nèi)：皮疹、瘙癢、喉頭水腫（聲音嘶?。?、腹痛；嚴重時：血壓下降（SBP＜90mmHg）、意識喪失。護理措施：度普利尤單抗注射前詢問“近期有無發(fā)熱、感染”（感染期慎用），備好腎上腺素、地塞米松；注射后留觀30分鐘，每5分鐘監(jiān)測BP、P、R；王女士首次注射后出現(xiàn)輕微皮疹（前臂散在紅斑），立即予氯雷他定10mg口服，30分鐘后消退，未影響后續(xù)治療。機會性感染（免疫調(diào)節(jié)治療相關(guān)）觀察要點：體溫＞37.5℃（警惕真菌/病毒感染）；痰量增多、變黃（細菌感染可能）；口腔白斑（鵝口瘡，長期激素吸入易出現(xiàn)）。護理措施：指導正確含漱（吸入激素后用生理鹽水漱口，仰頭含10秒再吐出）；監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白（王女士住院期間WBC7.2×10?/L，CRP3mg/L，無感染跡象）；避免去人群密集處，病房定期紫外線消毒（每日1次，30分鐘）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教我的這些比藥還管用。”健康教育不是“發(fā)張單子”，而是要“種進心里”。疾病知識：通俗化解釋“你的咳嗽不是因為‘有炎癥要消炎’，而是身體里的‘免疫小兵’搞錯了目標，把正常的氣道細胞當成了敵人。我們的治療就是讓這些‘小兵’冷靜下來?！薄皻獾览锏摹毦笥选苤匾拖裢寥览锏尿球尽嫔褪墙o它們施肥，讓‘好細菌’多起來，‘壞細菌’就沒地方搗亂了。”用藥指導：強調(diào)“精準”吸入劑：“先呼氣到底，再含住吸，吸完憋住氣5秒——就像吹生日蠟燭前深吸那口氣?！保ㄊ痉?次，患者獨立操作2次達標）；度普利尤單抗：“放冰箱冷藏（2-8℃），注射前提前30分鐘拿出來，避免太涼刺激皮膚；注射部位輪換（腹部、大腿，避開肚臍周圍5cm）?！保灰嫔骸坝?0℃以下溫水送服，別和抗生素一起吃（間隔2小時）?！鄙罘绞剑簜€體化調(diào)整環(huán)境控制：“家里別養(yǎng)開花植物，寵物貓暫時寄養(yǎng)（至少3個月），地毯換成木地板，床單被罩每周用55℃以上熱水燙洗（殺死塵螨）。”；運動建議：“選擇低強度有氧運動（如慢走、太極拳），避開清晨（花粉濃度高）和霧霾天，運動前做5分鐘熱身（深呼吸）。”；飲食禁忌：“少吃芒果、海鮮（易致敏），少喝濃茶、咖啡（可能刺激氣道），多吃富含Omega-3的食物（如三文魚、亞麻籽）——研究說能幫著調(diào)節(jié)免疫。”自我監(jiān)測：建立“健康日記”內(nèi)容包括：每日咳嗽次數(shù)、氣促程度（用“爬幾層樓”標記）、用藥情況、接觸過的“可疑東西”（如花粉、香煙）；重點記錄：“如果出現(xiàn)‘晚上不能平躺’‘走幾步就喘’‘痰變綠’，立即來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)送走王女士那天，她抱著一束百合（特意選了無花粉的品種）來道別：“護士，我現(xiàn)在知道怎么和自己的‘免疫系統(tǒng)’和平共處了?！笨粗饾u平穩(wěn)的呼吸，我更深切地體會到：免疫性支氣管疾病的護理，是“科學”與“溫度”的結(jié)合——既要懂Th1/Th2的平衡，也要懂患者深夜咳嗽時的無助；既要關(guān)注氣道菌群的多樣性，也要關(guān)注家庭支持的“心理菌群”。未來，隨著微生物組學