一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)04護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”05護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的“無(wú)縫銜接”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥急性冠脈綜合征護(hù)理課件01前言前言作為在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了13年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“急性冠脈綜合征（ACS）的護(hù)理，是用‘分秒’丈量生命的長(zhǎng)度?！?025年，隨著人口老齡化加劇與心血管危險(xiǎn)因素的普遍化，我國(guó)ACS發(fā)病率已攀升至千分之8.7，急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）的普及雖大幅降低了死亡率，但急性期的護(hù)理質(zhì)量仍直接影響著患者的預(yù)后——從胸痛發(fā)作到球囊擴(kuò)張的“時(shí)間窗”內(nèi)，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為挽救心肌的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合近期參與搶救的一位典型ACS患者案例，從臨床實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)梳理ACS護(hù)理的全流程要點(diǎn)。這些內(nèi)容不僅基于最新版《中國(guó)急性冠脈綜合征急診快速診療指南（2024）》，更融合了我們團(tuán)隊(duì)在EICU中反復(fù)驗(yàn)證的“黃金護(hù)理經(jīng)驗(yàn)”——畢竟，當(dāng)患者因持續(xù)胸痛蜷縮在推床上、家屬攥著心電圖單渾身發(fā)抖時(shí)，專業(yè)且有溫度的護(hù)理，是他們最需要的“定心丸”。02病例介紹病例介紹2024年11月15日21:30，急診科送進(jìn)一位65歲男性患者王某某。家屬主訴：“他今晚8點(diǎn)吃完飯后說(shuō)胸口像壓了塊石頭，還冒冷汗，含了硝酸甘油沒(méi)管用，現(xiàn)在疼得直哼哼?！笨焖僭u(píng)估：患者神志清楚，面色蒼白，呼吸24次/分，血壓158/96mmHg（平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），心率105次/分，律齊，未聞及雜音；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，雙下肢無(wú)水腫。疼痛評(píng)分（NRS）7分，定位胸骨后，向左肩放射，持續(xù)時(shí)間已1小時(shí)10分鐘。急診心電圖提示：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，與2小時(shí)前社區(qū)醫(yī)院心電圖對(duì)比，ST段呈進(jìn)行性抬高。肌鈣蛋白I（cTnI）檢測(cè)值4.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）。既往史：高血壓10年，吸煙30年（20支/日），否認(rèn)糖尿病史。病例介紹結(jié)合癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物，患者確診為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），屬于ACS中最危急的類型。22:05啟動(dòng)導(dǎo)管室，22:35完成左前降支（LAD）支架植入，術(shù)后返回EICU時(shí)，患者胸痛緩解（NRS評(píng)分2分），血壓128/76mmHg，心率78次/分，心電圖ST段回落＞50%。這個(gè)病例貫穿了ACS從急診識(shí)別到介入治療的全過(guò)程，也為我們展開(kāi)護(hù)理評(píng)估提供了鮮活的素材。03護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估是ACS護(hù)理的“地基”，需要在5-10分鐘內(nèi)完成“快速+精準(zhǔn)”的信息整合。結(jié)合王某某的案例，我將從四方面展開(kāi)：病史與誘因評(píng)估詢問(wèn)時(shí)需抓住“三要素”：疼痛特征、既往史、發(fā)病誘因。王某某入院時(shí)，我邊為他建立靜脈通路邊問(wèn)：“這次胸痛和以前有沒(méi)有不一樣？”他皺眉說(shuō)：“以前偶爾胸悶，休息5分鐘就好，這次像有人用鉗子擰著心臟，連后背都疼。”這提示疼痛性質(zhì)加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，符合ACS典型表現(xiàn)。進(jìn)一步追問(wèn)誘因：晚餐吃了紅燒肉（高脂飲食可能誘發(fā)血液高凝），當(dāng)天因家庭瑣事與兒子爭(zhēng)吵（情緒激動(dòng)增加心肌耗氧），這些都成為疾病發(fā)作的“導(dǎo)火索”。身體評(píng)估——“望觸聽(tīng)”里的預(yù)警信號(hào)生命體征：除了常規(guī)監(jiān)測(cè)，需重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)。王某某入院時(shí)血壓偏高（158/96mmHg），但術(shù)后返回EICU時(shí)血壓128/76mmHg，看似正常，卻需警惕“低灌注”風(fēng)險(xiǎn)——STEMI患者若血壓＜90/60mmHg，可能提示心源性休克；若血壓過(guò)高（＞160/100mmHg），則增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其術(shù)后使用抗凝藥物時(shí)）。胸痛評(píng)估：采用“PQRST”法（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時(shí)間）。王某某的疼痛是“壓榨性”（P），與活動(dòng)無(wú)關(guān)（Q），向左肩放射（R），NRS7分（S），持續(xù)＞30分鐘（T），完全符合ACS的疼痛特征。循環(huán)系統(tǒng)體征：觸摸四肢皮膚溫度（王某某四肢濕冷，提示交感神經(jīng)興奮），聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音（排除急性左心衰），觀察頸靜脈是否怒張（評(píng)估右心功能）。輔助檢查解讀——與時(shí)間賽跑的“密碼”心電圖是ACS的“第一塊拼圖”。王某某的V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示前壁心肌梗死，而前壁梗死易合并室性心律失常（如室速、室顫），這為后續(xù)護(hù)理中“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”提供了依據(jù)。肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化同樣關(guān)鍵：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查cTnI升至6.8ng/mL（峰值出現(xiàn)），12小時(shí)降至5.1ng/mL，提示心肌損傷未進(jìn)一步擴(kuò)大，這是病情穩(wěn)定的信號(hào)。心理社會(huì)評(píng)估——被疼痛掩蓋的“隱形危機(jī)”王某某的兒子在旁反復(fù)說(shuō)：“爸，您別怕，醫(yī)生說(shuō)手術(shù)很成功?！钡颊邊s小聲問(wèn)我：“護(hù)士，我以后還能爬樓梯嗎？”這句話透露出他對(duì)未來(lái)生活的擔(dān)憂。ACS患者常因突發(fā)疾病產(chǎn)生焦慮（約70%），甚至出現(xiàn)“疾病后抑郁”（約25%），這些心理狀態(tài)會(huì)影響治療依從性和康復(fù)效果，必須納入評(píng)估。04護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”基于上述評(píng)估，王某某的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與心肌缺血缺氧導(dǎo)致乳酸堆積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分，主訴“胸骨后壓榨性疼痛”）潛在并發(fā)癥：心律失常/心力衰竭/出血與心肌損傷、介入治療及抗凝治療相關(guān)（依據(jù)：前壁心肌梗死易并發(fā)室性心律失常；術(shù)后使用替格瑞洛+低分子肝素增加出血風(fēng)險(xiǎn)）活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后虛弱，自訴“走幾步就喘”）焦慮與疾病突發(fā)、對(duì)預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“能否恢復(fù)正常生活”，睡眠差）護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”知識(shí)缺乏（特定的）缺乏ACS二級(jí)預(yù)防及自我監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何要終身服藥”“胸痛復(fù)發(fā)如何處理”認(rèn)知不足）這些診斷并非孤立存在，例如“急性疼痛”會(huì)加劇焦慮，而“焦慮”又會(huì)增加心肌耗氧，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理措施需“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS≤3分），48小時(shí)內(nèi)無(wú)疼痛復(fù)發(fā)措施：環(huán)境與體位：立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），保持病房安靜（避免噪音刺激），拉上隔簾保護(hù)隱私（減少緊張感）。王某某入院時(shí)情緒緊張，我握著他的手說(shuō)：“我們已經(jīng)啟動(dòng)了急救流程，您盡量放松，深呼吸，我陪著您?！彼髞?lái)告訴我，這句話讓他“沒(méi)那么慌了”。氧療管理：鼻導(dǎo)管吸氧4-6L/min（維持SpO?≥95%），若SpO?＜90%則升級(jí)為面罩吸氧。王某某SpO?入院時(shí)93%，調(diào)整為6L/min后升至97%，胸痛稍有緩解。護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”鎮(zhèn)痛用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意觀察呼吸抑制，每15分鐘評(píng)估RR），同時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5mg（監(jiān)測(cè)血壓，若收縮壓＜90mmHg則停用）。王某某用藥10分鐘后NRS降至4分，30分鐘后降至2分，未出現(xiàn)呼吸抑制（RR維持在18-20次/分）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、急性左心衰、消化道出血）措施：心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)選擇V1（易捕捉室性早搏），設(shè)置報(bào)警范圍（心率＜50或＞120次/分、室早＞5次/分觸發(fā)報(bào)警）。王某某術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)偶發(fā)室早（2次/分），未達(dá)報(bào)警閾值，但我們每30分鐘記錄一次，3小時(shí)后自行消失。護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”心力衰竭觀察：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺底（濕啰音是左心衰早期信號(hào)），記錄24小時(shí)尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）。王某某術(shù)后尿量維持在100-150mL/h，肺部未聞及濕啰音。出血監(jiān)測(cè)：觀察穿刺點(diǎn)（術(shù)后加壓包扎，每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈）、牙齦（有無(wú)滲血）、大便顏色（黑便提示消化道出血）。王某某術(shù)后第2天解黑便，立即查便潛血（+），調(diào)整抗凝藥物劑量后未再出現(xiàn)。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)可床邊坐起，7天內(nèi)可室內(nèi)短距離行走（30米/次）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”活動(dòng)分級(jí)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床（協(xié)助床上排便），24-48小時(shí)半臥位（可自行進(jìn)食），48-72小時(shí)床邊坐起（每次10分鐘，每日3次），72小時(shí)后室內(nèi)行走（家屬陪同，防跌倒）。王某某術(shù)后第3天坐起時(shí)出現(xiàn)頭暈，立即扶回床上，考慮與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，后續(xù)增加下肢被動(dòng)按摩（每日2次，每次15分鐘），第4天坐起無(wú)不適。營(yíng)養(yǎng)支持：急性期予低鹽低脂流質(zhì)（如米湯、菜湯），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；恢復(fù)期過(guò)渡到軟食（面條、蒸蛋），增加膳食纖維（燕麥、蔬菜）預(yù)防便秘（用力排便可增加心肌耗氧）。王某某因擔(dān)心“吃多了加重心臟負(fù)擔(dān)”拒絕進(jìn)食，我們請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定個(gè)性化食譜，并用他兒子的話鼓勵(lì)：“您多吃點(diǎn)，才有力氣康復(fù)。”目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（正常范圍）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”認(rèn)知行為干預(yù)：用“圖示法”解釋心臟結(jié)構(gòu)（畫(huà)簡(jiǎn)單的心臟圖，標(biāo)注支架位置），說(shuō)明“支架是撐開(kāi)堵塞的血管，您的心臟會(huì)慢慢‘喘過(guò)氣來(lái)’”。王某某看后說(shuō)：“原來(lái)支架就像給水管通了堵塞，我懂了?！奔覍賲⑴c：安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦身、遞水杯），同時(shí)告知“您的情緒穩(wěn)定就是對(duì)患者最好的支持”。王某某的兒子起初總問(wèn)“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，我們耐心解釋“控制好血壓、戒煙，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)能降低60%”，他逐漸平靜下來(lái)。目標(biāo)5：出院前掌握“用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、預(yù)警”4項(xiàng)核心知識(shí)措施：一對(duì)一指導(dǎo)：用“提問(wèn)-回答”模式確認(rèn)掌握情況。例如問(wèn)：“阿司匹林什么時(shí)候吃？”王某某答：“早上空腹，不能漏服?！痹賳?wèn)：“如果胸痛復(fù)發(fā)超過(guò)15分鐘怎么辦？”他答：“立即含硝酸甘油，打120?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施——分階段、個(gè)性化的“生命守護(hù)”制作“便攜卡”：將關(guān)鍵信息（常用藥劑量、急救電話、責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式）印在卡片上，方便患者隨身攜帶。王某某出院時(shí)說(shuō)：“有這張卡，我心里踏實(shí)多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵ACS患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)如下：心律失常——最常見(jiàn)的“致命威脅”觀察重點(diǎn)：前壁梗死易并發(fā)室性心律失常（室早、室速、室顫），下壁梗死易并發(fā)緩慢性心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯）。心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)“R-on-T”現(xiàn)象（室早落在T波上）、多源性室早（形態(tài)≥2種）需立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施：備齊急救物品（除顫儀、阿托品、利多卡因），確保2分鐘內(nèi)可使用。王某某術(shù)后監(jiān)護(hù)儀突然提示“室速”（心率180次/分），我們立即推除顫儀至床旁，醫(yī)生到場(chǎng)后同步電復(fù)律成功。對(duì)緩慢性心律失?；颊撸ㄐ穆剩?0次/分），可先予阿托品0.5mg靜脈注射，無(wú)效時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。心力衰竭——“沉默的進(jìn)展者”215觀察重點(diǎn)：早期癥狀：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、尿量減少（＜1000mL/24h）。嚴(yán)格控制輸液速度（＜30滴/分），記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500mL）。4護(hù)理措施：3體征：雙肺底濕啰音（從肺底逐漸向上蔓延）、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。6取半臥位或端坐位（減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)通氣。心源性休克——“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”觀察重點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg，意識(shí)改變（嗜睡、煩躁），皮膚濕冷、花斑，尿量＜0.5mL/kg/h。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素），維持收縮壓≥90mmHg。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補(bǔ)液量（CVP＜5cmH?O提示血容量不足，＞15cmH?O提示心衰）。再梗死——“容易被忽視的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”觀察重點(diǎn)：1胸痛復(fù)發(fā)（性質(zhì)、部位與前次相似），心電圖ST段再次抬高，cTnI持續(xù)升高或下降后再升高。2護(hù)理措施：3立即通知醫(yī)生，重復(fù)心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)。4準(zhǔn)備二次介入治療或溶栓（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。507健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的“無(wú)縫銜接”健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的“無(wú)縫銜接”健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿住院全程的“行為干預(yù)”。我們采用“三階段教育法”，確保患者“聽(tīng)得懂、記得住、做得到”。急性期（入院-術(shù)后3天）——“保命知識(shí)優(yōu)先”重點(diǎn)：用藥：強(qiáng)調(diào)“雙抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12個(gè)月，不可自行停藥（舉例：“有位患者覺(jué)得胃不舒服就停了藥，結(jié)果2周后血管又堵了”）。預(yù)警：告知“胸痛＞15分鐘、含硝酸甘油無(wú)效”必須立即就醫(yī)（用王某某的案例強(qiáng)化：“您這次就是及時(shí)來(lái)了醫(yī)院，才保住了心臟”）。恢復(fù)期（術(shù)后4-7天）——“生活方式重塑”重點(diǎn)：飲食：指導(dǎo)“三少一多”（少鹽＜5g/日、少油＜25g/日、少糖，多纖維），推薦“地中海飲食”（橄欖油、魚(yú)類、堅(jiān)果）。王某某喜歡吃腌菜，我們教他用檸檬汁、香料調(diào)味，他嘗試后說(shuō)：“原來(lái)不放鹽也能有味道?！边\(yùn)動(dòng)：制定