2025醫(yī)學急危重癥萊姆病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我至今記得2023年那個暴雨后的深夜——一位被蜱蟲叮咬后延誤治療的萊姆病患者被推進搶救室時的場景：他渾身抽搐，雙側(cè)瞳孔不等大，家屬攥著我白大褂的手直發(fā)抖：“護士，他前兩周只是身上起了個紅圈，怎么會這么嚴重？”這個問題，成了我此后深入研究萊姆病急危重癥護理的起點。萊姆?。↙ymedisease）是由伯氏疏螺旋體（Borreliaburgdorferi）通過硬蜱叮咬傳播的自然疫源性疾病，近年來隨著全球氣候變暖、生態(tài)環(huán)境變化及戶外活動增多，我國東北、華北、華東等蜱媒活躍地區(qū)的發(fā)病率年均增長17.3%（2024年國家疾控中心數(shù)據(jù)）。急危重癥萊姆病多發(fā)生于感染后數(shù)周至數(shù)月，可累及神經(jīng)系統(tǒng)（如腦膜炎、神經(jīng)根炎）、心血管系統(tǒng)（如房室傳導阻滯）及關節(jié)（如慢性關節(jié)炎），若未及時干預，致殘率高達32%。前言護理工作在急危重癥萊姆病救治中扮演著“前哨”與“橋梁”角色——從早期識別非典型癥狀，到多器官功能監(jiān)測；從藥物副作用觀察，到患者心理重建，每個環(huán)節(jié)都直接影響預后。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的27例急危重癥萊姆病病例，與大家分享護理實踐中的關鍵經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個典型案例：2024年7月，28歲的戶外攝影師張先生因“發(fā)熱伴劇烈頭痛5天，意識模糊1小時”收入我科。患者主訴2周前在長白山徒步時被“草爬子”（當?shù)貙︱缦x的俗稱）叮咬右小腿，當時自行拔除蟲體，未就醫(yī)；3天后叮咬處出現(xiàn)“一元硬幣大小的紅圈，中間顏色淺，邊緣發(fā)紅”（典型的移行性紅斑，ECM），但因工作繁忙未重視；5天前無誘因發(fā)熱（38.9℃），伴頸部發(fā)僵、惡心嘔吐，自服布洛芬后體溫反復；1小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應，急診查頭顱CT未見出血，腰椎穿刺提示腦脊液白細胞120×10?/L（以單核細胞為主），蛋白0.8g/L，血清及腦脊液伯氏疏螺旋體IgM抗體陽性，確診為“萊姆?。ㄉ窠?jīng)型，Ⅲ期）”。病例介紹入院時患者GCS評分10分（E2V3M5），頸抵抗（++），克氏征陽性，心率58次/分，血壓105/65mmHg，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級。我們立即予頭孢曲松2gq12h靜脈滴注（覆蓋血腦屏障），甘露醇降顱壓，同時啟動多參數(shù)監(jiān)護。這個病例的特殊性在于：患者早期ECM被忽視，導致病原體經(jīng)血液播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終發(fā)展為腦膜腦炎——這正是急危重癥萊姆病的典型演進路徑。03護理評估護理評估面對急危重癥萊姆病患者，護理評估需“分層次、多維度”展開，既要抓住“蜱蟲暴露史”這一核心線索，又要關注多系統(tǒng)受累的細微體征。結(jié)合張先生的案例，我將評估要點總結(jié)如下：健康史評估——追根溯源的關鍵首先追問“三史”：①蜱蟲接觸史：明確叮咬時間、部位（多為隱蔽部位如腋窩、腹股溝）、是否完整移除蟲體（殘留口器易導致感染擴散）；②前驅(qū)癥狀史：是否出現(xiàn)ECM（發(fā)生率約80%，是早期診斷金標準）、流感樣癥狀（發(fā)熱、乏力、肌痛）；③治療史：是否自行使用過抗生素（可能干擾血清學檢測結(jié)果）。張先生的評估中，我們發(fā)現(xiàn)其對“紅圈”的描述符合ECM，但因缺乏認知未及時就診，這為后續(xù)護理干預提供了重要背景。身體狀況評估——多系統(tǒng)受累的“信號網(wǎng)”生命體征：重點監(jiān)測體溫（高熱提示炎癥活動）、心率（房室傳導阻滯時可降至40次/分以下）、呼吸（重癥腦膜炎可能影響呼吸中樞）；張先生入院時體溫39.2℃，心率偏慢，需警惕心臟受累。皮膚黏膜：除ECM外，需檢查全身是否有繼發(fā)性紅斑（提示螺旋體血癥），叮咬處有無感染（紅腫、滲液）；張先生右小腿可見直徑約8cm的陳舊性ECM，邊緣脫屑，無滲液。神經(jīng)系統(tǒng)：是急危重癥評估的核心！需動態(tài)評估意識（GCS評分）、腦膜刺激征（頸抵抗、克氏征、布氏征）、顱神經(jīng)功能（如面神經(jīng)麻痹）、肢體肌力及感覺（神經(jīng)根炎可導致遲緩性癱瘓）；張先生入院時GCS10分，右側(cè)肌力Ⅳ級，提示中樞神經(jīng)損傷。心血管系統(tǒng)：聽診心音是否低鈍，監(jiān)測心電圖（尤其PR間期，Ⅰ度房室傳導阻滯是早期心臟受累表現(xiàn)）；我們?yōu)閺埾壬掷m(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)其PR間期逐漸延長至0.32秒（正常0.12-0.20秒），提示心肌受累。1234輔助檢查評估——檢驗結(jié)果的“翻譯官”護理人員需熟悉關鍵指標的臨床意義：①血清學檢測：IgM抗體在感染2-4周陽性（張先生IgM1:256），IgG抗體提示慢性感染；②腦脊液檢查：白細胞升高（以單核細胞為主）、蛋白升高、葡萄糖正常（與細菌性腦膜炎鑒別）；③PCR檢測：腦脊液或關節(jié)液中檢測伯氏疏螺旋體DNA，敏感性約60%；④心電圖：房室傳導阻滯、ST-T改變。心理社會評估——被忽視的“隱形傷口”急危重癥萊姆病起病急、癥狀重（如劇烈頭痛、肢體活動障礙），患者常因“被蟲子咬了怎么會這么嚴重”產(chǎn)生強烈的自責與恐懼。張先生入院時反復說“要是當時早來醫(yī)院就好了”，家屬也因“沒勸住他工作”互相埋怨。我們通過觀察患者眼神（游離、回避）、家屬對話（語速快、重復提問）及社會支持（是否有專人陪護），判斷其心理狀態(tài)為“中度焦慮”，需重點干預。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，急危重癥萊姆病的核心護理診斷可歸納為以下5項（以張先生為例）：1體溫過高：與伯氏疏螺旋體感染引起的炎癥反應有關（體溫39.2℃，白細胞12.5×10?/L）。2急性疼痛（頭痛）：與腦膜炎癥刺激、顱內(nèi)壓升高有關（患者主訴“頭要炸開了”，NRS評分8分）。3潛在并發(fā)癥：神經(jīng)功能障礙/心臟傳導阻滯：與螺旋體侵犯中樞神經(jīng)、心肌組織有關（右側(cè)肌力Ⅳ級，PR間期0.32秒）。4焦慮：與疾病進展快、缺乏相關知識有關（患者反復詢問“能治好嗎”，睡眠淺易驚醒）。5知識缺乏（特定疾病）：缺乏萊姆病早期識別及防護知識（患者不知ECM是關鍵信號，未及時就醫(yī)）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“個體化、有依據(jù)”。以張先生為例，我們制定了以下方案：目標1：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復正常措施：①物理降溫：頭置冰袋（避免長時間冰敷以防凍傷）、溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；張先生入院當晚體溫39.5℃，我們予冰毯機控溫，2小時后降至38.8℃。②藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免非甾體抗炎藥加重胃腸道反應），用藥后觀察出汗情況，及時更換衣物，防止受涼。③補液支持：每日補液2000-2500ml（0.9%氯化鈉+維生素C），維持水電解質(zhì)平衡；張先生入院第2天尿量1800ml，血鈉138mmol/L，提示補液有效。目標2：48小時內(nèi)頭痛NRS評分≤3分，無因疼痛導致的睡眠障礙護理目標與措施措施：①非藥物干預：保持病房安靜（噪音＜40分貝）、光線柔和（窗簾遮擋），指導患者采用“前額-顳部按摩法”（用指腹以100次/分的頻率輕揉）；張先生反饋按摩后頭痛“能忍一忍了”。②藥物干預：遵醫(yī)囑予甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后監(jiān)測尿量（每小時≥30ml）及腎功能（血肌酐）；同時予地塞米松5mgivqd減輕腦膜水腫。③疼痛評估：每2小時用NRS評分動態(tài)記錄，疼痛加劇時立即報告醫(yī)生（警惕腦疝）。目標3：住院期間不發(fā)生嚴重神經(jīng)/心臟并發(fā)癥（如癱瘓、Ⅲ度房室傳導阻滯）神經(jīng)功能監(jiān)測：每4小時評估GCS評分、肌力（0-5級法）、瞳孔（大小、對光反射）；張先生入院第3天GCS升至13分（E3V4M6），右側(cè)肌力Ⅴ級，提示神經(jīng)功能改善。護理目標與措施心臟功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每2小時記錄PR間期、心率；當張先生PR間期延長至0.36秒時，我們立即通知醫(yī)生，加用輔酶Q10營養(yǎng)心肌，3天后PR間期縮短至0.28秒。體位管理：取頭高腳低位（15-30）降低顱內(nèi)壓，避免突然轉(zhuǎn)頭（以防誘發(fā)腦疝）；協(xié)助翻身時保持頭、頸、軀干在同一軸線上，防止脊髓損傷。目標4：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：①建立信任關系：每次操作前解釋“我現(xiàn)在要給您量血壓，可能有點緊，但很快就好”，用溫和語氣回應提問（如“您的情況我們每天都會和醫(yī)生討論，現(xiàn)在炎癥已經(jīng)在控制了”）；張先生說“聽你們說話，我踏實多了”。②家屬參與：組織每日15分鐘家屬溝通會，用圖表展示體溫、肌力等指標的改善趨勢（如“昨天體溫39℃，今天38.2℃，護理目標與措施這是好現(xiàn)象”），減輕家屬的無力感。③放松訓練：指導患者進行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；張先生反饋“做完感覺沒那么心慌了”。目標5：出院前掌握萊姆病防護及隨訪知識措施：①圖文教育：用自制的“蜱蟲叮咬處理流程圖”（見附錄）講解“發(fā)現(xiàn)蜱蟲不要硬拔，用酒精涂抹蟲體使其松口，用鑷子夾住頭部垂直拔出，勿擠壓蟲體”；張先生出院時能復述流程。②重點強調(diào)ECM的識別：“如果皮膚出現(xiàn)中心清、邊緣紅的圓形紅斑，直徑＞5cm，一定要24小時內(nèi)就診”。③用藥指導：告知“頭孢曲松需連續(xù)使用14天，不能自行停藥，用藥期間不能飲酒”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥萊姆病的并發(fā)癥具有“隱匿性強、進展快”的特點，護理人員需“眼觀六路、耳聽八方”，重點關注以下3類：1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（最常見，占急危重癥的65%）腦膜炎/腦膜腦炎：表現(xiàn)為意識障礙加重（GCS下降）、抽搐、噴射性嘔吐；護理要點：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），備好壓舌板防舌咬傷，抽搐時勿強行按壓肢體（防骨折），及時靜推地西泮5-10mg。顱神經(jīng)麻痹（如面神經(jīng)麻痹）：觀察是否出現(xiàn)額紋消失、口角歪斜；護理時指導患者用溫水刷牙（防燙傷），進食后清潔口腔（防食物殘留），予維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（致死風險最高）房室傳導阻滯：Ⅰ度表現(xiàn)為PR間期延長，Ⅱ度可見QRS波脫落，Ⅲ度（完全性）心率＜40次/分，可致阿斯綜合征；護理要點：持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心率＜50次/分或PR間期＞0.30秒時立即報告醫(yī)生，備好臨時起搏器。心肌炎：表現(xiàn)為心肌酶升高（CK-MB＞25U/L）、心功能不全（端坐呼吸、下肢水腫）；護理時限制活動（臥床休息），記錄24小時出入量（入量≤出量+500ml），予低鹽飲食（每日＜3g）。3.關節(jié)并發(fā)癥（多為慢性，急性期需警惕）急性關節(jié)炎：表現(xiàn)為單個大關節(jié)（如膝、肘）腫脹、疼痛、活動受限；護理時予支具固定，避免負重，局部冷敷（每次15分鐘）減輕腫脹，指導患者“疼痛時不動，緩解后做關節(jié)屈伸訓練”。07健康教育健康教育萊姆病的防控關鍵在“早”——早識別、早診斷、早治療。我們的健康教育需覆蓋“院前-院中-院后”全周期：院前：防蜱是根本環(huán)境防護：戶外活動避開蜱蟲活躍期（4-10月）、活躍區(qū)（草叢、灌木叢），穿長袖衣褲（淺色易發(fā)現(xiàn)蜱蟲），扎緊褲腳，噴灑含避蚊胺（DEET）的驅(qū)蟲劑（重點噴腳踝、袖口）。個人檢查：戶外活動后2小時內(nèi)全身檢查（尤其隱蔽部位），發(fā)現(xiàn)蜱蟲按“酒精麻醉-垂直拔出-碘伏消毒”處理，勿用手捏碎蟲體（防體液感染）。院中：早診是關鍵向患者及家屬強調(diào)“移行性紅斑是萊姆病的‘紅色警報’”，即使無發(fā)熱也需就診；講解“萊姆病不是‘小蟲子咬的小毛病’，延誤治療可能致殘”。院后：隨訪是保障出院后1個月、3個月、6個月復查血清IgG抗體（滴度下降提示好轉(zhuǎn)）；若出現(xiàn)“不明原因頭痛、心悸、關節(jié)痛”，立即返院；告知“部分患者可能出現(xiàn)‘萊姆病后綜合征’（乏力、肌肉痛），需心理科聯(lián)合干預”。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院時的場景：他站在護士站，舉著復查的腦脊液報告單說：“護士，蛋白降到0.4g/L了！”陽光透過窗戶照在他臉上，那是我見過最生動的“治愈”。急危重癥萊姆病的護理，是一場與時間的賽跑——從追問蜱蟲叮咬史時