2025醫(yī)學急危重癥結(jié)核性肌炎護理課件演講人01前言02病例介紹（以2024年6月救治的典型病例為例）03護理評估（基于上述病例及同類患者總結(jié)）04護理診斷（基于評估結(jié)果的優(yōu)先級排序）05護理目標與措施（緊扣診斷，分階段實施）06并發(fā)癥的觀察及護理（臨床高頻風險點）07健康教育（從“院內(nèi)”延伸到“院外”）08總結(jié)目錄01前言前言作為急診科工作十余年的護理組長，我始終記得第一次接觸結(jié)核性肌炎患者時的震撼——那是一位32歲的年輕男性，因“全身肌肉進行性疼痛伴高熱1周”急診入院，當時他蜷縮在平車上，額角滲著冷汗，連抬手按呼叫鈴的力氣都沒有。后來我們才知道，這種被結(jié)核分枝桿菌直接侵犯骨骼肌引發(fā)的急危重癥，臨床發(fā)病率不足結(jié)核病的1%，卻因癥狀隱匿、進展迅猛，常被誤診為病毒性肌炎或自身免疫性肌病，延誤治療后可能導致肌溶解、呼吸衰竭甚至多器官功能障礙。近年來，隨著結(jié)核病防控面臨耐藥菌增多、免疫抑制人群擴大等挑戰(zhàn)，結(jié)核性肌炎的檢出率呈緩慢上升趨勢。2023年《中華結(jié)核和呼吸雜志》一項多中心回顧顯示，急危重癥結(jié)核性肌炎患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均耗時21天，其中30%因延誤治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。這讓我深刻意識到：對這類“冷門”卻致命的疾病，護理團隊不僅要掌握結(jié)核病的基礎(chǔ)護理，更要具備“抽絲剝繭”的評估能力、“分秒必爭”的應(yīng)急意識，以及“身心并重”的照護理念。前言今天，我將結(jié)合近5年參與救治的12例急危重癥結(jié)核性肌炎病例，從臨床實際出發(fā)，與大家分享護理經(jīng)驗——因為每一個細節(jié)，都可能是患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。02病例介紹（以2024年6月救治的典型病例為例）病例介紹（以2024年6月救治的典型病例為例）患者張某，男，35歲，建筑工人，主因“雙下肢肌肉劇痛伴發(fā)熱10天，加重3天”于2024年6月15日19:30急診入院?，F(xiàn)病史：10天前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿肌肉酸痛，未重視；3天后疼痛擴散至雙下肢，伴發(fā)熱（最高39.2℃）、乏力；近3天疼痛波及肩背部及胸大肌，翻身、咳嗽時疼痛加劇，自行服用“布洛芬”效果差，今晨出現(xiàn)呼吸費力，由家屬背送入院。既往史：5年前曾患“肺結(jié)核”，規(guī)律抗結(jié)核治療6個月后停藥（具體方案不詳）；否認糖尿病、高血壓；吸煙10年（10支/日），偶飲酒。入院查體：T38.9℃，P112次/分，R26次/分（淺快），BP128/76mmHg；急性痛苦面容，被動體位；雙下肢股四頭肌、腓腸肌觸痛（+++），肌張力增高，雙上肢三角肌、胸大肌壓痛（++）；肌力評估：雙下肢近端肌力2級（不能對抗重力），遠端3級；雙上肢肌力4級；呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；頸軟，無腦膜刺激征。病例介紹（以2024年6月救治的典型病例為例）輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%82%，Hb112g/L（輕度貧血）；炎癥指標：CRP118mg/L，PCT0.3ng/mL（提示非細菌感染急性期）；肌酶譜：CK（肌酸激酶）2300U/L（正常＜190），CK-MB82U/L，LDH350U/L；結(jié)核相關(guān)：T-SPOT.TB陽性（抗原A12，抗原B18），痰涂片抗酸桿菌（-），胸部CT示雙肺上葉陳舊性結(jié)核灶；肌肉MRI：雙側(cè)股四頭肌、腓腸肌及胸大肌T2加權(quán)像高信號，提示肌肉水腫、炎癥；病例介紹（以2024年6月救治的典型病例為例）肌肉活檢（入院第3天）：可見干酪樣壞死及朗漢斯巨細胞，抗酸染色（+）。診療經(jīng)過：入院后立即予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核（考慮急危重癥，強化期加用鏈霉素），輔以布洛芬緩釋膠囊（600mgq8h）鎮(zhèn)痛、物理降溫；第2天患者仍高熱（39.5℃），調(diào)整為對乙酰氨基酚栓（1g納肛q6h）聯(lián)合冰毯降溫；第5天肌酶開始下降（CK1800U/L），疼痛評分（NRS）由8分降至5分；第10天呼吸費力緩解（R20次/分），肌力逐步恢復（雙下肢近端3級）；住院28天，肌酶正常，疼痛消失，帶藥出院（異煙肼+利福平+乙胺丁醇維持治療）。這個病例讓我更直觀地感受到：結(jié)核性肌炎的“急”在于肌肉炎癥的快速擴散，“危”在于呼吸肌受累后的通氣障礙，而“重”則體現(xiàn)在患者身心的雙重打擊——從建筑工人到“連翻身都需要幫助”，這種落差比疼痛更折磨人。03護理評估（基于上述病例及同類患者總結(jié)）護理評估（基于上述病例及同類患者總結(jié)）護理評估是制定個性化方案的基石。面對急危重癥結(jié)核性肌炎患者，我們需從“三維度”系統(tǒng)評估，避免遺漏關(guān)鍵線索。健康史評估：追根溯源，鎖定高危因素結(jié)核暴露與治療史：80%以上患者有結(jié)核病史或密切接觸史（如本例患者5年前患肺結(jié)核），需重點追問既往抗結(jié)核治療的依從性（是否規(guī)律用藥、有無自行停藥），這關(guān)系到耐藥風險及治療方案調(diào)整。免疫狀態(tài)：糖尿病、長期使用激素、HIV感染等是結(jié)核復燃的高危因素，需通過問診及實驗室檢查（如空腹血糖、CD4+T細胞計數(shù)）評估。本例患者雖無明確免疫缺陷，但長期吸煙可能降低呼吸道免疫力，間接促進結(jié)核播散。身體狀況評估：聚焦“肌肉-全身”雙重損害肌肉受累特征：需按“部位-性質(zhì)-程度”細化評估：部位：多為四肢近端?。ㄈ绻伤念^肌、三角?。┘败|干肌（胸大肌、背闊肌），呼吸?。ɡ唛g肌、膈?。┦芾蹠r可出現(xiàn)呼吸淺快、矛盾呼吸（本例患者后期出現(xiàn)呼吸費力即因肋間肌炎癥）；性質(zhì)：呈“刀割樣”“灼燒樣”持續(xù)痛，活動或觸碰時加重（患者常描述“不敢翻身，咳嗽像有人掐著胸口”）；程度：采用數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)記錄，疼痛＞7分提示需加強鎮(zhèn)痛干預。全身炎癥反應(yīng)：持續(xù)高熱（多為弛張熱，午后及夜間明顯）、乏力、食欲減退是典型表現(xiàn)；需監(jiān)測體溫峰值、熱型變化（如高熱不退可能提示治療無效或合并感染）。身體狀況評估：聚焦“肌肉-全身”雙重損害并發(fā)癥預警：肌酶（CK、CK-MB）是評估肌肉損傷的核心指標，若CK＞5000U/L或24小時內(nèi)上升＞50%，需警惕肌溶解（可導致急性腎損傷）；尿量、尿色（是否呈茶色）是觀察肌紅蛋白尿的關(guān)鍵（本例患者CK最高2300U/L，未達肌溶解閾值，但仍需每日監(jiān)測）。心理社會評估：關(guān)注“病恥感”與“功能喪失”焦慮結(jié)核的“傳染性標簽”常讓患者產(chǎn)生病恥感（本例患者多次問“我會不會傳染給孩子”）；肌肉功能喪失導致生活自理能力下降（如無法自行如廁、進食），易引發(fā)焦慮甚至抑郁（入院第3天，患者因無法自己喝水而情緒崩潰）；經(jīng)濟壓力：抗結(jié)核治療周期長（至少6-9個月），部分患者因務(wù)工中斷收入，需評估家庭支持系統(tǒng)。04護理診斷（基于評估結(jié)果的優(yōu)先級排序）護理診斷（基于評估結(jié)果的優(yōu)先級排序）通過系統(tǒng)評估，急危重癥結(jié)核性肌炎患者的核心護理診斷可歸納為以下5項（按緊急程度排序）：|護理診斷|相關(guān)因素|診斷依據(jù)||---------|---------|---------||急性疼痛：肌肉痛|結(jié)核分枝桿菌侵犯骨骼肌，引發(fā)炎癥反應(yīng)及肌細胞損傷|NRS評分6-8分，主訴“肌肉像被撕裂”，拒絕觸碰患肌||體溫過高|結(jié)核毒素釋放及肌肉炎癥反應(yīng)|T38.5-39.5℃，伴畏寒、出汗，CRP118mg/L||活動無耐力|肌肉疼痛、肌力下降（雙下肢近端肌力2級）|無法獨立完成翻身、坐起，日常生活需協(xié)助||潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭/急性腎損傷|呼吸肌受累致通氣不足；肌細胞破壞釋放肌紅蛋白|R26次/分（淺快），CK2300U/L||焦慮|疾病進展快、生活自理能力喪失、擔心傳染家人|頻繁詢問“能不能治好”“會不會留后遺癥”，睡眠差|32145605護理目標與措施（緊扣診斷，分階段實施）護理目標與措施（緊扣診斷，分階段實施）護理目標需具體、可量化、有時限。以本例患者為例，我們制定了“72小時控痛、5天內(nèi)體溫達標、2周恢復部分自理能力”的短期目標，及“住院期間無并發(fā)癥、出院前掌握自我管理技能”的長期目標。急性疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，提升舒適度藥物鎮(zhèn)痛：遵循WHO鎮(zhèn)痛階梯，首選非甾體抗炎藥（如布洛芬），但需監(jiān)測胃腸道反應(yīng)（本例患者入院前自行服用布洛芬，未出現(xiàn)黑便，故繼續(xù)使用）；若效果不佳（NRS＞6分），可加用弱阿片類藥物（如曲馬多），注意呼吸抑制副作用（本例患者第2天疼痛未緩解，加用曲馬多50mgq12h，用藥后R維持22次/分）。非藥物干預：體位護理：協(xié)助取舒適體位（如側(cè)臥位時在雙腿間墊軟枕，減少患肌牽拉）；物理鎮(zhèn)痛：局部冷敷（炎癥急性期，每次15分鐘，避免凍傷）或經(jīng)皮電刺激（TENS），本例患者反饋“冷敷后肌肉緊繃感減輕”；認知行為干預：通過引導想象（如回憶放松場景）、正念呼吸分散注意力，每日2次，每次10分鐘（患者表示“做呼吸訓練時，疼痛好像沒那么明顯了”）。體溫控制：精準干預，避免過度降溫監(jiān)測：每4小時測體溫（高熱時每2小時），記錄熱型（本例患者為弛張熱，午后14:00-16:00及夜間22:00-24:00體溫最高）；物理降溫：體溫＜39℃時首選溫水擦?。ㄖ攸c擦拭頸部、腋窩、腹股溝）；≥39℃時使用冰毯（設(shè)置溫度35-36℃），注意保護耳后、枕部等易凍傷部位（本例患者第2天T39.5℃，予冰毯+冰袋物理降溫，30分鐘后T降至38.8℃）；藥物降溫：避免使用激素（可能掩蓋結(jié)核活動），首選對乙酰氨基酚（1g納肛，避免口服刺激胃），用藥后30分鐘復測體溫并記錄出汗情況（本例患者使用后1小時T降至38.2℃，需及時更換汗?jié)褚挛?，防止受涼）?；顒幽土μ嵘簼u進式康復，預防失用急性期（0-7天）：以“制動-保護”為主，協(xié)助完成床上活動（如翻身q2h，預防壓瘡），指導進行遠端關(guān)節(jié)被動運動（如踝泵運動，每日3組，每組10次），避免患肌過度牽拉；亞急性期（8-14天）：疼痛緩解（NRS≤4分）、肌酶下降后，逐步過渡到主動運動：從床上坐起（搖高床頭30，每日2次，每次5分鐘）→床邊坐立（雙腿下垂，每日2次，每次10分鐘）→扶床行走（需家屬或護士攙扶，每日2次，每次5-10步）；本例患者第10天可扶床行走10步，肌力提升至近端3級；出院前（21-28天）：制定家庭康復計劃，包括抗阻訓練（如使用彈力帶練習股四頭肌收縮）、平衡訓練（單腳站立5秒/次，每日3組），強調(diào)“以不引起疼痛為限”。并發(fā)癥預防：早識別、早干預呼吸衰竭：每2小時觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律（正常12-20次/分），若R＞24次/分或＜10次/分、血氧飽和度＜95%（未吸氧時），立即報告醫(yī)生；本例患者入院時R26次/分，予低流量吸氧（2L/min）后SpO?維持97%；急性腎損傷：監(jiān)測24小時尿量（目標＞1500ml/日），觀察尿色（正常淡黃色，肌紅蛋白尿呈茶色），每日復查CK（本例患者CK從2300U/L逐步降至正常，尿量維持2000ml/日，未出現(xiàn)腎損傷）；藥物不良反應(yīng)：抗結(jié)核藥（如異煙肼致周圍神經(jīng)炎、利福平肝損傷）需重點觀察：周圍神經(jīng)炎：詢問有無手足麻木、刺痛（本例患者用藥第5天訴“指尖輕微麻木”，予維生素B610mgtid后緩解）；肝損傷：監(jiān)測ALT、AST（本例患者治療2周時ALT68U/L，加用護肝片后恢復正常）。焦慮干預：建立信任，賦能患者信息透明：用通俗語言解釋疾?。ā澳募∪馓弁词墙Y(jié)核桿菌引起的炎癥，規(guī)范治療后可以恢復”），展示同類患者康復案例（如播放之前患者出院時的視頻）；家庭支持：安排家屬參與護理（如指導如何協(xié)助翻身、喂水），減輕患者“拖累家人”的負罪感（本例患者妻子學會按摩患肢后，患者表示“她碰我時，疼也沒那么難受了”）；心理疏導：鼓勵患者表達情緒（“您現(xiàn)在最擔心什么？”），針對“傳染”顧慮解釋：結(jié)核性肌炎不通過飛沫傳播（區(qū)別于肺結(jié)核），日常接觸無需隔離（本例患者得知后，主動要求抱抱女兒，家屬也更愿意陪伴）。06并發(fā)癥的觀察及護理（臨床高頻風險點）并發(fā)癥的觀察及護理（臨床高頻風險點）急危重癥結(jié)核性肌炎的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需護士具備“火眼金睛”的觀察能力和“分秒必爭”的應(yīng)急能力。結(jié)合病例經(jīng)驗，以下3類并發(fā)癥需重點關(guān)注：呼吸肌受累導致的呼吸衰竭觀察要點：呼吸頻率＞24次/分或＜10次/分，呼吸深度變淺（胸廓起伏＜3cm），輔助呼吸肌參與（如聳肩、鼻翼扇動），SpO?＜95%（未吸氧）；護理措施：立即取半臥位（抬高床頭30-45），予低流量吸氧（2-4L/min），必要時準備無創(chuàng)呼吸機；若出現(xiàn)意識模糊、SpO?＜90%，立即通知醫(yī)生行氣管插管。肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis）觀察要點：CK＞5000U/L，尿量＜400ml/24h，尿色加深（茶色或醬油色），血肌酐（Scr）進行性升高；護理措施：遵醫(yī)囑補液（目標尿量＞200ml/h），堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，肌溶解易致高鉀血癥）；若Scr＞442μmol/L，需準備血液凈化?？菇Y(jié)核藥物不良反應(yīng)肝毒性：食欲減退、惡心、皮膚黃染，ALT＞2倍正常值；神經(jīng)毒性：異煙肼可致周圍神經(jīng)炎（手足麻木）、鏈霉素可致聽力下降（耳鳴、耳聾）；護理措施：用藥前完善肝腎功能、聽力篩查；用藥期間每周復查肝功能，指導患者若出現(xiàn)上述癥狀及時報告；本例患者使用鏈霉素期間，我們每日詢問“有沒有耳朵嗡嗡響”，未出現(xiàn)聽力損傷。07健康教育（從“院內(nèi)”延伸到“院外”）健康教育（從“院內(nèi)”延伸到“院外”）健康教育是降低復發(fā)、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”三重模式，確?；颊呒凹覍僬莆蘸诵囊c：疾病認知：破除誤區(qū)強調(diào)“結(jié)核性肌炎是可治之癥”，規(guī)范治療治愈率＞85%（本例患者出院時仍擔心“好不了”，我們用他的肌酶報告對比圖說明“指標已經(jīng)正常，肌肉在修復”）；澄清“傳染性”：與肺結(jié)核不同，肌炎病灶不排菌，日常接觸無需戴口罩（緩解家屬顧慮）。用藥指導：“十字口訣”1“規(guī)律”：每天固定時間服藥（如早餐后），用手機鬧鐘提醒；2“全程”：總療程至少9個月（強化期2個月，鞏固期7個月），不可自行停藥（本例患者5年前因“癥狀消失”停藥，導致結(jié)核復燃，需重點強調(diào)）；3“禁