2025醫(yī)學(xué)急危重癥膿毒癥護理核心課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為ICU工作了12年的護士，我常說：“膿毒癥是一場與時間賽跑的戰(zhàn)役，而護理則是這場戰(zhàn)役中最貼近患者的‘先頭部隊’?！?023年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診診療專家共識》數(shù)據(jù)顯示，我國膿毒癥發(fā)病率約為8.7/1000人年，死亡率仍高達25%-30%，其中約40%的死亡與早期識別不足、護理干預(yù)延遲直接相關(guān)。膿毒癥不是單一器官的“故障”，而是全身炎癥反應(yīng)失控引發(fā)的“連鎖爆炸”——從局部感染到全身炎癥，從器官功能損傷到多器官衰竭（MODS），每一步都需要護理團隊精準捕捉細微變化。我曾在夜班遇到一位因足部甲溝炎未及時處理而發(fā)展為膿毒癥的患者，從入院時血壓105/68mmHg到2小時后驟降至72/40mmHg，正是護士每15分鐘一次的生命體征監(jiān)測，為醫(yī)生啟動液體復(fù)蘇爭取了黃金1小時。前言這份課件，我想以“臨床視角”帶大家走進膿毒癥護理的全流程——從一個真實病例出發(fā)，拆解護理評估的“關(guān)鍵點”，梳理護理診斷的“邏輯鏈”，再到并發(fā)癥預(yù)防的“實戰(zhàn)技巧”，最后落腳到患者和家屬的“全程支持”。因為膿毒癥護理的核心，從來不是機械執(zhí)行醫(yī)囑，而是“以患者為中心”的動態(tài)觀察與主動干預(yù)。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了一位56歲的膿毒癥患者王先生，他的經(jīng)歷至今讓我印象深刻。患者主訴：“發(fā)熱伴意識模糊3天”，家屬補充：“有2型糖尿病史10年，平時血糖控制不好，空腹血糖常在10mmol/L以上。1周前右腳大腳趾被鞋磨破，當(dāng)時覺得‘小傷’沒處理，3天前開始發(fā)燒，最高39.5℃，吃了退燒藥退不下來，昨天開始說胡話，叫他反應(yīng)也慢?！比朐簳r查體：T39.2℃，P128次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP88/50mmHg（去甲腎上腺素維持中）；意識模糊（GCS評分11分：睜眼3分，語言3分，運動5分）；右側(cè)大腳趾可見2cm×1.5cm潰瘍面，周圍皮膚紅腫熱痛，有膿性分泌物；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛；四肢濕冷，毛細血管再充盈時間4秒（正?！?秒）。病例介紹實驗室檢查：WBC22.3×10?/L（正常4-10），中性粒細胞百分比92%；CRP215mg/L（正常＜10），PCT12.8ng/mL（正常＜0.5）；乳酸（Lac）3.2mmol/L（正常＜2）；血氣分析：pH7.28，PaO?78mmHg（吸空氣），BE-5.6mmol/L；血培養(yǎng)（入院后2小時回報）：金黃色葡萄球菌（對苯唑西林敏感）。影像學(xué)：胸部CT未見明顯滲出；下肢血管超聲：局部軟組織腫脹，未見深靜脈血栓。這個病例典型之處在于：糖尿病基礎(chǔ)（免疫抑制狀態(tài)）+未處理的皮膚感染（感染源）+漸進性全身炎癥反應(yīng)（高熱、意識改變、低血壓），完美呈現(xiàn)了“局部感染→膿毒癥→膿毒性休克”的發(fā)展軌跡，也為我們提供了護理干預(yù)的全場景樣本。03護理評估護理評估面對王先生這樣的膿毒癥患者，護理評估絕不是“測個血壓、問句感覺”就能完成的，而是需要“多維度、動態(tài)化”的信息整合——既要抓住“當(dāng)前最危險的指標(biāo)”，又要追蹤“變化的趨勢”。病史與感染源評估首先追問感染相關(guān)線索：“傷口什么時候出現(xiàn)的？有沒有自行涂過藥膏？最近有沒有拔牙、尿路感染？”王先生家屬提到“他總說‘腳不疼’，可能因為糖尿病神經(jīng)病變，痛覺減退了”——這解釋了為何小傷口未被重視。同時，糖尿病史提示我們：高血糖會抑制中性粒細胞功能，延遲傷口愈合，是膿毒癥的“加速器”。生命體征與器官功能評估循環(huán)系統(tǒng)：血壓88/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），心率128次/分（代償性增快），四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長（提示組織灌注不足）；呼吸系統(tǒng)：呼吸28次/分（代償性過度通氣以糾正代謝性酸中毒），氧飽和度92%（吸空氣），需警惕進展為ARDS；神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分11分（意識模糊），可能與腦灌注不足、毒素累積有關(guān)；腎臟：入院6小時尿量120ml（0.3ml/kg/h），提示急性腎損傷（AKI）早期；體溫：持續(xù)高熱（39.2℃），增加氧耗和代謝負擔(dān)。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測重點關(guān)注：PCT（細菌感染特異性指標(biāo)，＞2ng/mL提示嚴重感染）、乳酸（反映組織缺氧，＞2mmol/L需警惕）、CRP（炎癥活動度）、血糖（控制目標(biāo)8-10mmol/L，過高或過低均加重損傷）。王先生的PCT和乳酸明顯升高，提示感染未控制、組織灌注不足，需重點監(jiān)測其變化趨勢。心理與社會支持評估王先生妻子哭著說：“早知道他腳破了要重視……我們是不是耽誤了？”患者女兒是外地工作的護士，反復(fù)問：“我爸能挺過去嗎？”——家屬的愧疚、焦慮和對疾病的認知不足，是護理中不可忽視的“隱形戰(zhàn)場”。04護理診斷護理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：低血壓（去甲腎上腺素維持）、乳酸3.2mmol/L、尿量減少（0.3ml/kg/h）、四肢濕冷。1.組織灌注無效（全身）與膿毒癥導(dǎo)致的血管擴張、毛細血管滲漏、心輸出量減少有關(guān)體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與糖尿病神經(jīng)病變、局部感染、臥床有關(guān)依據(jù)：右足潰瘍面（2cm×1.5cm），周圍紅腫滲液，血糖控制差（入院隨機血糖16.2mmol/L）。5.焦慮（家屬）/急性意識障礙（患者）與病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，患者GCS評分11分，定向力障礙。3.氣體交換受損與炎癥因子導(dǎo)致的肺毛細血管通透性增加、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：呼吸28次/分，PaO?78mmHg（吸空氣），氧飽和度92%。依據(jù)：T39.2℃，PCT12.8ng/mL，WBC及中性粒細胞升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施膿毒癥護理的目標(biāo)是“阻斷炎癥風(fēng)暴、維持器官功能、預(yù)防并發(fā)癥、促進康復(fù)”，具體措施需圍繞護理診斷精準實施，且需動態(tài)調(diào)整。1.組織灌注無效——目標(biāo)：6小時內(nèi)乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg液體復(fù)蘇護理：嚴格遵循“3小時集束化治療”（3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注）。王先生體重70kg，需輸注2100ml，我們每小時記錄輸入量（前1小時800ml，第2小時700ml，第3小時600ml），同時監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12mmHg），避免容量過負荷（如聽診肺部濕啰音、觀察頸靜脈充盈度）。血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.2μg/kg/min起始，每15分鐘監(jiān)測血壓，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（目標(biāo)≥65mmHg）。注意觀察注射部位有無滲液（去甲腎上腺素外滲可致組織壞死），使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。護理目標(biāo)與措施乳酸動態(tài)監(jiān)測：每2小時測乳酸，王先生入院2小時乳酸3.2mmol/L，4小時降至2.5mmol/L，6小時降至1.8mmol/L（達標(biāo)），提示組織灌注改善。2.體溫過高——目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下物理降溫：頭部冰帽（保護腦組織）、大動脈處冰袋（頸部、腋窩、腹股溝），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免布洛芬，減少腎損傷風(fēng)險），用藥后30分鐘測體溫（從39.2℃降至38.7℃）。病因控制：配合醫(yī)生完成右足潰瘍面清創(chuàng)（清除壞死組織、留取分泌物培養(yǎng)），每日2次碘伏消毒+銀離子敷料覆蓋（抑制細菌繁殖）。3.氣體交換受損——目標(biāo)：氧飽和度維持≥95%（吸空氣或低流量氧），呼吸頻率≤護理目標(biāo)與措施24次/分氧療護理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min（氧濃度約33%），氧飽和度升至95%；若降至92%以下，及時改用面罩吸氧（5L/min，氧濃度約40%）。呼吸監(jiān)測：每小時記錄呼吸頻率、深度、節(jié)律，觀察有無鼻翼扇動、三凹征；聽診雙肺呼吸音（王先生入院時未聞及濕啰音，48小時后出現(xiàn)少許細濕啰音，及時報告醫(yī)生，調(diào)整液體入量）。體位管理：抬高床頭30（改善膈肌運動），每2小時翻身拍背（促進排痰，預(yù)防墜積性肺炎）。護理目標(biāo)與措施4.皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)潰瘍面無擴大，滲出減少，周圍紅腫消退傷口護理：每日評估潰瘍面大小、深度、滲出（王先生潰瘍面為表淺潰瘍，無潛行），用生理鹽水沖洗后，覆蓋含銀離子的藻酸鹽敷料（吸收滲液+抗菌），外層無菌紗布固定。血糖控制：遵醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)輸注（起始劑量4U/h），每2小時測指尖血糖（目標(biāo)8-10mmol/L），避免低血糖（＜4mmol/L時予50%葡萄糖20ml靜推）。減壓護理：使用氣墊床，右下肢墊軟枕抬高15（促進血液回流），避免局部受壓。5.焦慮（家屬）/急性意識障礙（患者）——目標(biāo)：家屬情緒穩(wěn)定，能配合護理；患護理目標(biāo)與措施者意識逐漸清晰家屬溝通：每日早交班后與家屬進行10分鐘“病情簡報”（用通俗語言：“今天您愛人血壓穩(wěn)定了，尿量也多了，說明腎臟在恢復(fù)”），發(fā)放《膿毒癥家庭照護手冊》（含常見問題解答），允許女兒每日探視30分鐘（穿隔離衣，減少感染風(fēng)險）?；颊邌拘眩和跸壬庾R模糊時，我們通過“聲音刺激”（家屬錄音播放：“老張，我和閨女等你回家包餃子”）、“觸覺刺激”（輕握其手說：“現(xiàn)在給您擦臉，有點涼，忍一忍”）幫助維持意識連接；待GCS升至13分后，指導(dǎo)其進行簡單指令（“眨眨眼”“握握我的手”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膿毒癥的“狡猾”在于，即使初期控制，仍可能因炎癥因子“滯后效應(yīng)”引發(fā)并發(fā)癥。我們重點監(jiān)測以下4類：感染性休克（最危急）表現(xiàn)：血壓進行性下降（去甲腎上腺素劑量需不斷增加）、乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）、意識障礙加重。護理要點：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率，記錄出入量（尿量＜0.5ml/kg/h提示休克進展），保持靜脈通路通暢（至少2條，1條用于液體復(fù)蘇，1條用于血管活性藥物）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)：進行性低氧血癥（氧合指數(shù)PaO?/FiO?＜300）、呼吸頻數(shù)（＞30次/分）、肺部出現(xiàn)彌漫性滲出影。護理要點：若氧合指數(shù)＜200，及時準備氣管插管機械通氣；機械通氣時采用小潮氣量（6ml/kg）、限制平臺壓（＜30cmH?O），并每2小時評估鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2~-1）。急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐升高（＞基線1.5倍）。護理要點：嚴格記錄每小時尿量（使用精密尿袋），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測血電解質(zhì)（高鉀血癥是AKI常見致死原因，需警惕心電圖T波高尖）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止、血小板進行性下降（＜100×10?/L）、PT/APTT延長。護理要點：避免不必要的穿刺（如非必要不采指血），靜脈穿刺后按壓5分鐘以上；若血小板＜50×10?/L，遵醫(yī)囑輸注血小板。在王先生的護理中，我們曾在第3天發(fā)現(xiàn)其尿量突然降至20ml/h（前24小時平均40ml/h），立即復(fù)查血肌酐（從入院時85μmol/L升至132μmol/L），診斷為AKI1期。通過調(diào)整液體入量（前24小時入量3500ml，出量3200ml；第3天入量2800ml，出量3000ml）、停用左氧氟沙星（腎毒性），48小時后尿量恢復(fù)至50ml/h，肌酐降至105μmol/L。07健康教育健康教育膿毒癥的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的接力賽，健康教育需貫穿住院全程，重點包括：疾病認知教育用圖示講解“感染→炎癥→器官損傷”的發(fā)展過程，強調(diào)“小傷口不處理也可能要命”。王先生妻子后來告訴我：“現(xiàn)在我每天都檢查他的腳，哪怕是個小水泡也擦碘伏?！庇盟幹笇?dǎo)01抗生素：“必須按時間服用，不能漏服或自行停藥（王先生出院帶藥為苯唑西林，需每6小時口服1次）?！苯堤撬帲骸耙葝u素要在餐前15分鐘注射，測血糖的本子要記清楚，下次復(fù)診帶來?！背鲈簬幐弊饔茫骸叭绻霈F(xiàn)皮疹、尿少、黑便，立即來醫(yī)院?！?203感染預(yù)防指導(dǎo)皮膚護理：“每天用溫水洗腳（水溫＜40℃，用手腕試溫），擦干后涂潤膚霜（但腳趾縫不要涂，保持干燥）；選軟底、寬松的鞋，避免磨腳?！毖枪芾恚骸翱崭寡强刂圃?mmol/L以下，餐后2小時＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%?！笨祻?fù)期注意事項營養(yǎng)支持：“多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋、牛奶），每天保證1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)（王先生70kg，約84-105g/天）；避免高糖、高脂飲食。”活動指導(dǎo)：“從床邊坐起開始，逐漸過渡到室內(nèi)行走，避免突然站立（防體位性低血壓）；如果活動后氣促、頭暈，立即停下休息?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我總想起王先生出院那天——他扶著妻子的手，對著我們護士站深深鞠躬：“謝謝你們救了我這條命。”這讓我更深刻地理解：膿毒癥護理的核心，是“以時間為刻度，以細節(jié)為武器”的生命守護。122025年，隨