一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥橈神經(jīng)損傷護理課件01前言前言作為急診重癥監(jiān)護室（EICU）的護理組長，我常說：“神經(jīng)損傷的護理，是與時間和功能爭奪的‘精細戰(zhàn)役’?！睒锷窠?jīng)，這條從臂叢后束發(fā)出、沿肱骨橈神經(jīng)溝走行的“運動生命線”，一旦受損，患者可能瞬間失去伸腕、伸指、旋后的能力，虎口區(qū)域的麻木更會讓簡單的持物動作變成“奢望”。在急危重癥場景中，橈神經(jīng)損傷多由車禍、高處墜落、重物砸傷等高能創(chuàng)傷引發(fā)，常合并肱骨骨折、開放性傷口或多發(fā)傷，其護理不僅關(guān)乎神經(jīng)功能的恢復(fù)，更直接影響患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)。記得去年搶救一位32歲的卡車司機時，他因方向盤擠壓導(dǎo)致右側(cè)橈神經(jīng)損傷，入院時右手垂腕、手指無法伸直，急得直掉眼淚：“護士，我以后還能握方向盤嗎？”那一刻我深刻意識到，橈神經(jīng)損傷護理的核心，是“用專業(yè)重建希望”——既要精準評估神經(jīng)損傷程度，又要通過系統(tǒng)干預(yù)延緩肌肉萎縮；既要緩解患者的急性痛苦，更要為長期康復(fù)鋪好“階梯”。前言今天，我將結(jié)合近十年EICU護理經(jīng)驗與典型病例，從“評估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”全鏈條，為大家展開橈神經(jīng)損傷的護理實踐。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了一位橈神經(jīng)損傷患者——45歲的建筑工人王師傅。他在施工時被坍塌的鋼架砸中右上臂，傷后3小時由120送醫(yī)。入院時主訴：“右上臂劇烈疼痛，右手抬不起來，手指也彎不了?！辈轶w可見：右上臂中段腫脹明顯，皮膚淤青，可觸及骨擦感（后經(jīng)X線確診為肱骨中段粉碎性骨折）；右手呈“垂腕畸形”（腕關(guān)節(jié)下垂，無法主動背伸），拇指及2-3指掌指關(guān)節(jié)不能伸直（伸指功能喪失），手背橈側(cè)（虎口至第1、2掌骨間）皮膚感覺減退，痛覺遲鈍；肱三頭肌肌力2級（僅能在去除重力下活動），肱橈肌肌力0級（無收縮）；肱三頭肌反射未引出。病例介紹輔助檢查：肌電圖提示右側(cè)橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（MCV）減慢（28m/s，正常＞50m/s），復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）波幅降低（1.2mV，正常＞5mV），符合橈神經(jīng)損傷（軸索損傷型）；肱骨CT三維重建顯示骨折斷端向橈側(cè)移位約1.5cm，周圍軟組織腫脹。治療方案：急診行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+橈神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中見橈神經(jīng)被骨折斷端卡壓，神經(jīng)外膜充血、局部挫傷，予以松解并放置防粘連膜。術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護，24小時后轉(zhuǎn)回骨科病房。王師傅的病例是典型的“創(chuàng)傷性橈神經(jīng)損傷合并骨折”，其護理貫穿術(shù)前急救、術(shù)后監(jiān)護及康復(fù)全程，也為我們提供了完整的觀察樣本。03護理評估護理評估對急危重癥橈神經(jīng)損傷患者的評估，需遵循“快速識別-系統(tǒng)分層-動態(tài)追蹤”原則，我習(xí)慣用“3+2”模式：3項核心（解剖定位、損傷程度、合并傷）+2類評估（功能狀態(tài)、心理需求）。快速識別：解剖定位評估橈神經(jīng)損傷的“定位”是護理干預(yù)的基礎(chǔ)。根據(jù)損傷部位不同，癥狀差異顯著：高位損傷（腋窩以上）：肱三頭肌、肱橈肌、伸腕伸指肌全部癱瘓，出現(xiàn)“垂肘+垂腕+垂指”；肱骨中段損傷（橈神經(jīng)溝處）：最常見，因神經(jīng)緊貼骨面易受骨折或骨痂壓迫，表現(xiàn)為“垂腕”（伸腕障礙）、伸指無力，但肱三頭肌功能保留（因支配該肌的分支在肱骨中段以上發(fā)出）；前臂中下段損傷：僅伸指、伸拇障礙，無垂腕（因伸腕肌分支已發(fā)出）。王師傅的“垂腕+伸指無力+虎口感覺減退”，結(jié)合肱骨中段骨折，符合“肱骨中段橈神經(jīng)損傷”定位。系統(tǒng)分層：損傷程度評估01神經(jīng)損傷分3度（Seddon分類），直接決定護理重點：02神經(jīng)失用（Ⅰ度）：神經(jīng)傳導(dǎo)暫時中斷，無軸索損傷，多因壓迫或缺血引起，6-8周可自行恢復(fù)；03軸索斷裂（Ⅱ度）：軸索中斷但神經(jīng)內(nèi)膜完整，需3-6個月再生（每日1-2mm），需重點預(yù)防肌肉萎縮；04神經(jīng)斷裂（Ⅲ度）：神經(jīng)完全離斷，需手術(shù)吻合，術(shù)后需長期康復(fù)。05王師傅肌電圖顯示CMAP波幅降低但未消失，術(shù)中見神經(jīng)連續(xù)性存在但外膜挫傷，屬于“軸索斷裂”（Ⅱ度），需通過早期康復(fù)延緩肌肉失用。合并傷評估急危重癥患者常合并多發(fā)傷，需重點排查：其他神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)（無三角肌萎縮，排除）、正中神經(jīng)（無拇指對掌障礙，排除）；血管損傷：肱骨中段骨折可能傷及肱動脈（王師傅橈動脈搏動正常，排除）；軟組織損傷：開放性傷口需警惕感染（王師傅為閉合傷，皮膚無破損）。功能狀態(tài)與心理評估功能評估需量化：運動功能：采用徒手肌力評定（MMT），記錄伸腕（橈側(cè)腕長伸?。?、伸指（指總伸?。?、伸拇（拇長伸?。┘×Γ?-5級）；感覺功能：用棉簽（輕觸覺）、針尖（痛覺）測試手背橈側(cè)、虎口、第1-2指背側(cè)皮膚，標記感覺減退區(qū)域；日常生活能力（ADL）：評估持杯、握筷、穿衣等動作完成度（王師傅傷后ADL評分僅35分，需輔助）。心理評估方面，王師傅因擔心“無法繼續(xù)工作”出現(xiàn)焦慮（SAS評分58分），反復(fù)詢問“什么時候能好”，家屬也因治療費用產(chǎn)生壓力。04護理診斷護理診斷基于評估，王師傅的護理診斷可歸納為5項（按優(yōu)先級排序）：軀體活動障礙：與橈神經(jīng)損傷致伸腕、伸指肌力下降有關(guān)（依據(jù)：MMT伸腕肌力1級，伸指肌力0級，ADL評分35分）急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、神經(jīng)水腫壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，患者主訴“右上臂針扎樣痛，活動時加重”）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有失用綜合征的危險：與神經(jīng)損傷后肌肉失神經(jīng)支配、長期制動有關(guān)（依據(jù)：肌電圖提示軸索斷裂，肌力0-1級，存在肌肉萎縮風(fēng)險）焦慮：與擔心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，患者反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”）知識缺乏：缺乏橈神經(jīng)損傷康復(fù)及自我護理知識（依據(jù)：患者及家屬對“被動運動”“支具使用”等術(shù)語陌生）05護理目標與措施目標設(shè)定1短期（術(shù)后1周）：疼痛VAS≤3分，患肢體位正確，被動運動無阻力；2中期（術(shù)后1-4周）：伸腕肌力達2級，無肌肉萎縮（肢體周徑較健側(cè)差異＜1cm），焦慮SAS評分≤50分；3長期（術(shù)后3個月）：伸腕肌力≥4級，ADL評分≥80分，掌握家庭康復(fù)方法。具體措施軀體活動障礙：“階梯式”功能訓(xùn)練術(shù)后24-72小時（制動期）：患肢抬高30（高于心臟水平），用軟枕墊于前臂，保持腕關(guān)節(jié)背伸20-30（預(yù)防垂腕畸形），手指自然微屈；每日4次被動活動腕關(guān)節(jié)（背伸、掌屈）、掌指關(guān)節(jié)（伸直、屈曲），每次每個關(guān)節(jié)活動5-10次，動作輕柔（避免牽拉神經(jīng)）。術(shù)后3-14天（早期康復(fù)期）：拆除外固定后，開始低頻電刺激（FES）：電極置于橈側(cè)腕長伸肌、指總伸肌肌腹，頻率20Hz，波寬200μs，每日2次，每次20分鐘（模擬神經(jīng)沖動，延緩肌肉萎縮）；同時進行助力運動：護士用手托住患者手背，輔助完成“腕背伸-保持5秒-緩慢放下”動作，每日3組，每組10次。術(shù)后2周-3個月（主動訓(xùn)練期）：具體措施軀體活動障礙：“階梯式”功能訓(xùn)練當伸腕肌力達2級（能對抗重力），指導(dǎo)患者用健手輔助完成“握彈力球”訓(xùn)練（從50g阻力開始，逐漸增加至200g）；肌力3級時，使用腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器進行抗阻運動（如手背壓沙袋，從0.5kg開始）；同時加入日常功能訓(xùn)練：用患手完成“拿水杯-放到桌面”“捏起紙巾”等動作，每日3次，每次15分鐘。具體措施急性疼痛：“多模式”鎮(zhèn)痛管理評估：每4小時用VAS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛是否向手部放射（警惕神經(jīng)水腫加重）；藥物：術(shù)后24小時內(nèi)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（Qd），避免使用阿片類藥物（防止抑制神經(jīng)再生）；非藥物：冰袋冷敷右上臂（48小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時），分散注意力（播放患者喜歡的戲曲），指導(dǎo)深呼吸（用鼻吸氣4秒-屏息2秒-用嘴呼氣6秒，重復(fù)5次）。王師傅術(shù)后3天VAS降至2分，夜間能安靜入睡，效果顯著。具體措施失用綜合征：“預(yù)防為主”的干預(yù)肌肉萎縮預(yù)防：每日用軟尺測量患肢前臂中1/3周徑（健側(cè)對比），記錄變化；指導(dǎo)家屬每日2次按摩伸腕、伸指?。◤倪h端向近端推揉，力度以皮膚微紅為度）；關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：術(shù)后第2天開始，用熱毛巾（40℃）濕敷腕關(guān)節(jié)5分鐘，隨后進行被動關(guān)節(jié)活動（背伸至30、掌屈至60），避免過伸（防止神經(jīng)牽拉）；支具使用：定制腕關(guān)節(jié)背伸支具（材質(zhì)為透氣海綿），白天訓(xùn)練時取下，夜間睡眠時佩戴（保持腕關(guān)節(jié)背伸20），防止重力性下垂。具體措施焦慮：“共情+支持”的心理護理建立信任：首次溝通時，我握著王師傅的左手說：“我理解您著急，但咱們橈神經(jīng)損傷屬于Ⅱ度，只要堅持訓(xùn)練，3個月后握筷子沒問題，半年后輕體力活也能干?！保ㄓ镁唧w時間減輕不確定感）；01家屬教育：單獨與王師傅妻子溝通：“他現(xiàn)在最需要你們的鼓勵，您可以多和他聊孩子的事，或者一起看工地的照片，讓他覺得‘還有盼頭’”；02成功案例分享：播放本科室一位類似患者術(shù)后6個月恢復(fù)握鏟的視頻，王師傅看后說：“他能行，我也能！”（SAS評分1周后降至45分）。03具體措施知識缺乏：“可視化”健康教育圖文手冊：制作“橈神經(jīng)損傷康復(fù)圖解”，用簡筆畫標注“正確體位”“被動運動步驟”“支具佩戴方法”；示范教學(xué)：護士現(xiàn)場演示“如何用健手輔助患手伸腕”，讓王師傅復(fù)述步驟，直到能獨立完成；提問清單：鼓勵患者每日提1個問題（如“訓(xùn)練后手腕酸正常嗎？”），當天用通俗語言解答（“酸是因為肌肉開始工作，休息10分鐘就好，痛的話要停”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥橈神經(jīng)損傷患者需重點警惕4類并發(fā)癥，護理中需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。肌肉萎縮觀察：每周測量患肢周徑（前臂中1/3），若較健側(cè)縮小＞1cm，提示肌肉萎縮；觸摸伸腕肌肌腹，若質(zhì)地變軟、體積減小，需加強電刺激。護理：增加電刺激頻率（每日3次），指導(dǎo)家屬用拇指指腹深壓肌肉（“穴位按壓”：取手三里、陽溪穴，每穴按壓1分鐘）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：若被動活動腕關(guān)節(jié)時阻力增大（ROM＜背伸20），或患者主訴“手腕像被卡住”，提示僵硬。護理：熱敷后進行“關(guān)節(jié)松動術(shù)”：護士一手固定前臂，一手握住患者手掌，向背側(cè)緩慢推壓（力度以患者耐受為限），每次維持10秒，重復(fù)5次。壓瘡（支具相關(guān)）觀察：檢查支具接觸部位皮膚（腕背側(cè)、前臂尺側(cè)），若出現(xiàn)紅斑、壓痕，需調(diào)整支具松緊。護理：支具內(nèi)襯軟棉布，每日清潔皮膚2次（溫水擦拭），夜間睡眠時每2小時放松支具5分鐘（保持腕關(guān)節(jié)姿勢）。深靜脈血栓（DVT）觀察：患肢小腿腫脹（周徑較健側(cè)＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理：術(shù)后24小時開始使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳，每日5組，每組20次），高?；颊哂璧头肿痈嗡?000IU皮下注射（Qd）。王師傅住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，出院時前臂周徑僅縮小0.5cm，腕關(guān)節(jié)ROM達背伸25，效果良好。32107健康教育健康教育健康教育需分階段、個性化，我常對患者說：“康復(fù)不是醫(yī)院的‘任務(wù)’，是您回家后的‘日?！！奔毙云冢ㄐg(shù)后1-2周）體位：睡覺用枕頭墊高患肢（高于心臟），避免側(cè)睡時壓迫患臂；01活動：禁止提重物（＞0.5kg）、過度旋前（如擰毛巾）；02用藥：繼續(xù)口服甲鈷胺（0.5mgTID）促進神經(jīng)修復(fù)，若出現(xiàn)皮疹、惡心需停藥就診；03復(fù)診：術(shù)后2周復(fù)查肌電圖，1個月復(fù)查X線（觀察骨折愈合及神經(jīng)恢復(fù)）。04恢復(fù)期（術(shù)后3-12周）訓(xùn)練：在家用“握力球”（從50g開始）、“伸指橡皮筋”（套在手指上做伸展），每日3次，每次10分鐘（以不疲勞為度）；1感覺訓(xùn)練：用不同材質(zhì)（絲綢、粗布、米粒）刺激虎口皮膚，每日2次，每次5分鐘（促進感覺重建）；2預(yù)警：若出現(xiàn)“手腕突然更垂”“手指完全不能動”，立即就診（可能神經(jīng)再次卡壓）。3出院后（3個月以上）工作指導(dǎo)：避免長時間屈腕（如打字）、反復(fù)伸腕（如刷墻），每30分鐘活動手腕；心理調(diào)適：鼓勵回歸社會（如先做工地管理工作），加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”分享經(jīng)驗；長期隨訪：每3個月復(fù)查肌電圖（觀察神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)），1年后評估最終功能（目標：伸腕肌力5級，ADL評分100分）。王師傅出院時，我給他塞了張手寫的“康復(fù)日歷”，標注了“第2周開始握力球”“第4周嘗試拿水杯”等關(guān)鍵節(jié)點。3個月后復(fù)診，他笑著舉起右手：“護士，我能自己端碗吃飯了！”那一刻，所有的護理細節(jié)都有了意義。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護理中，我深刻體會到：橈神經(jīng)損傷的護理，是“科學(xué)”與“溫度”的結(jié)合——既要精準掌握神經(jīng)解剖、損傷分級、康復(fù)時機，又要關(guān)注患者的心理需求與生活目標。急危重癥場景下，護理團隊需扮演“早期干預(yù)者”