2025醫(yī)學急危重癥右心衰竭護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言說句實在話，作為在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護士，我太清楚右心衰竭（RHF）對患者意味著什么——那是一場身體與時間的賽跑。隨著老齡化加劇和心血管疾病譜的變化，右心衰竭在急危重癥中的占比逐年攀升，2023年《中國心力衰竭防治藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，急性右心衰竭患者的72小時死亡率已達18.7%，這比單純左心衰竭高出近3倍。更關(guān)鍵的是，右心作為“體循環(huán)的泵”，一旦失代償，會直接引發(fā)全身靜脈淤血、器官灌注不足，從肝臟到腎臟，從胃腸道到外周循環(huán)，幾乎沒有系統(tǒng)能“獨善其身”。這些年，我親眼見過患者因頸靜脈怒張導致的“面如紫茄”，摸過因肝淤血腫大的肝臟邊緣，也見過家屬握著患者水腫的下肢哭著問：“他的腿怎么腫得像發(fā)面饅頭？”這些場景讓我深刻意識到：急危重癥右心衰竭的護理，絕不是簡單的“打打針、量量血壓”，而是需要從病理生理到臨床癥狀、從即刻搶救到長期管理的全鏈條精準干預。今天，我就結(jié)合一例剛轉(zhuǎn)出EICU的患者案例，和大家聊聊如何用“護理之網(wǎng)”兜住右心衰竭患者的生命防線。02病例介紹病例介紹記得2024年11月的一個夜班，120送來了68歲的張大爺。家屬說他“喘了3天，今天連下床小便都費勁”。推平車進搶救室時，我注意到他半臥位，呼吸頻率32次/分，嘴唇發(fā)紺，額角全是汗，雙手緊緊抓著床欄——典型的呼吸窘迫體征?？焖僭儐柌∈罚簭埓鬆斢新宰枞苑渭膊。–OPD）10年，近2年爬2層樓就喘；3天前受涼后咳嗽加重，咳黃痰，自服“頭孢”無效；2天前開始出現(xiàn)雙下肢水腫，從腳踝蔓延到小腿；1天前夜間不能平臥，尿量明顯減少（約300ml/日）。既往無高血壓、糖尿病史，吸煙40年（20支/日），已戒3年。查體：T37.8℃，P118次/分（律齊），R32次/分，BP98/62mmHg（右上肢）；頸靜脈怒張（半臥位30時，充盈至下頜角）；雙肺底可聞及細濕啰音，右下肺呼吸音低；心界擴大（劍突下可觸及抬舉樣搏動），P2亢進，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫（+++），脛前指壓后凹陷3秒未恢復。病例介紹輔助檢查：血氣分析（鼻導管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；BNP3200pg/ml（正常＜100）；D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5）；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細胞89%；肝腎功能：ALT89U/L（正常＜40），AST75U/L，Cr135μmol/L（正常＜110）；心臟超聲：右心室擴大（RVEDD42mm，正常＜35），右室壁運動減低（TAPSE12mm，正常＞16），估測肺動脈收縮壓（PASP）58mmHg（正常＜30）；胸部CT：雙肺感染，右下肺實變，肺動脈主干增粗。結(jié)合病史、體征及檢查，張大爺被診斷為：①急性右心衰竭（繼發(fā)于COPD急性加重、肺源性心臟?。虎冖蛐秃粑ソ?；③肺部感染；④肝腎功能不全（淤血相關(guān)性）。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的緊急問題，又要系統(tǒng)排查潛在風險。我們團隊采用了“ABCDE+多器官”評估框架：氣道與呼吸（Airway&Breathing）張大爺存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?↑、PaO?↓），且因右心衰竭導致肺淤血（雙肺濕啰音），呼吸做功顯著增加（呼吸頻率32次/分，輔助呼吸肌參與）。需重點評估：呼吸節(jié)律（是否出現(xiàn)潮式呼吸）、氧療效果（經(jīng)鼻導管吸氧后SpO?僅88%）、痰液性狀（黃膿痰，量約50ml/日）及排痰能力（因乏力、呼吸急促，自主咳嗽弱）。循環(huán)（Circulation）右心泵血功能下降直接導致體循環(huán)淤血和心輸出量減少。評估要點包括：①容量狀態(tài)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性提示容量超負荷；②灌注指標：血壓98/62mmHg（偏低）、尿量300ml/日（少尿）、四肢末梢涼（皮膚溫度32℃，正常34-36℃）提示組織灌注不足；③心臟體征：P2亢進（肺動脈高壓）、三尖瓣反流雜音（右室擴大導致瓣膜相對關(guān)閉不全）。器官功能（OrganFunction）右心衰竭的“連鎖反應”會波及多個器官：①肝臟：肝大、壓痛，ALT/AST升高（淤血導致肝細胞損傷）；②腎臟：Cr升高、尿量減少（腎靜脈淤血+心輸出量下降導致腎灌注不足）；③胃腸道：患者主訴“肚子脹”，可能因腸系膜靜脈淤血導致消化功能障礙；④外周循環(huán)：雙下肢重度水腫，需警惕深靜脈血栓（D-二聚體升高）。心理與社會支持（Psychosocial）張大爺是退休工人，與老伴同住，子女在外地工作。入院時反復說“我是不是快不行了”，老伴握著他的手直掉眼淚——明顯的焦慮和恐懼。評估其心理狀態(tài)時，我們用了SAS焦慮量表（得分52分，中度焦慮），同時了解到家屬對“右心衰竭”幾乎無認知，亟需科普。04護理診斷護理診斷1基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2氣體交換受損：與右心衰竭導致的肺淤血、Ⅱ型呼吸衰竭有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?88%）。3體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢重度水腫，24小時尿量＜400ml）。4活動無耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：無法下床活動，自述“走兩步就喘”）。5潛在并發(fā)癥：心律失常（右室擴大易致室性早搏）、肝腎功能惡化（淤血持續(xù)加重）、深靜脈血栓（D-二聚體升高+下肢水腫）。6焦慮：與疾病危重、缺乏認知有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復詢問“預后如何”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“可量化、可追蹤”，措施則要緊扣病理生理機制，兼顧即刻搶救與長期管理。（一）氣體交換受損——48小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg措施：氧療管理：初始予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，氧流量8L/min（目標SpO?92-95%）。每2小時監(jiān)測血氣，3小時后復查PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，調(diào)整IPAP至10cmH?O維持。護理目標與措施氣道廓清：每2小時翻身拍背（避開肝區(qū)），予振動排痰儀輔助（頻率20Hz，每次10分鐘）；霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg+生理鹽水2ml），每日3次；指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，再爆發(fā)性咳嗽），必要時經(jīng)鼻吸痰（負壓-150mmHg，每次＜15秒）。體位干預：抬高床頭30-45（半坐臥位），利用重力減少回心血量，減輕肺淤血；雙下肢下垂10-15（避免長時間下垂加重水腫），促進膈肌下移，增加肺容積。（二）體液過多——72小時內(nèi)體重下降2-3kg，下肢水腫減輕至（+）措施：容量控制：嚴格記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml，張大爺前1日尿量300ml，故當日入量≤800ml）；限制鈉鹽（＜2g/日），避免隱性水攝入（如粥、湯類換算成液體量）。護理目標與措施利尿劑應用：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈推注（每日2次），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（首次用藥后2小時尿量150ml）；每12小時監(jiān)測血電解質(zhì)（重點關(guān)注K?，第2日血K?3.2mmol/L，予口服補鉀3g）。皮膚護理：下肢水腫部位用軟枕墊高（高于心臟水平20cm），每2小時觀察皮膚顏色、溫度（脛前皮膚無發(fā)紅、破損）；避免彈力襪（因水腫嚴重，壓力過大會加重缺血），改用間歇性氣壓治療（壓力40mmHg，每日2次，每次30分鐘）促進淋巴回流?；顒訜o耐力——5日內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無明顯氣促措施：漸進式活動：急性期（第1-2日）：床上被動運動（護士輔助雙下肢屈伸，每2小時1次，每次5分鐘）；第3日：搖高床頭至60，床上主動握拳、踝泵運動（每小時10次）；第4日：床邊坐立（家屬協(xié)助，雙腿下垂，每次5分鐘，每日2次）；第5日：床邊站立（扶床欄，每次2分鐘，每日1次）。能量支持：予高蛋白、易消化飲食（如魚泥、豆腐），少量多餐（每日6餐）；靜脈補充維生素B1（改善心肌代謝），避免高糖飲食（加重CO?潴留）。活動無耐力——5日內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無明顯氣促（四）潛在并發(fā)癥——住院期間無嚴重心律失常、肝腎功能惡化或DVT措施：心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察QRS波形態(tài)、ST-T改變），每4小時記錄心率、心律；發(fā)現(xiàn)室性早搏＞5次/分（第3日出現(xiàn)偶發(fā)室早，未處理），及時通知醫(yī)生。肝腎功能保護：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；每2日復查肝腎功能（第4日ALT65U/L，Cr118μmol/L，提示淤血改善）；觀察肝區(qū)疼痛（張大爺未訴疼痛）、尿量（第3日尿量800ml，第4日1200ml）。DVT預防：除間歇性氣壓治療外，每日評估下肢周徑（雙側(cè)大腿中段周徑差＜2cm）；監(jiān)測D-二聚體（第5日降至0.8μg/ml）；鼓勵早期活動（如上述漸進式訓練）。焦慮——3日內(nèi)SAS評分降至40分以下措施：認知干預：用“畫圖法”解釋右心衰竭（畫心臟圖，標注右室擴大→體循環(huán)淤血→下肢水腫、肝大）；用“對比法”說明病情變化（如“昨天您只能躺著，今天能坐起來，說明治療有效”）。情感支持：每日固定15分鐘與張大爺及家屬溝通（如晨間護理時），傾聽其擔憂（他最擔心“拖累子女”）；安排子女視頻通話（子女承諾“下周請假回來”），緩解分離焦慮。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少儀器報警（調(diào)低非必要參數(shù)報警閾值）；允許老伴陪床（提供折疊床），增加安全感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理右心衰竭的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。在張大爺?shù)淖o理中，我們重點盯防了以下3類：心律失常：右心擴大的“影子”右室心肌拉伸會導致心肌細胞電生理異常，易出現(xiàn)室性早搏、房性心動過速，甚至室速。觀察要點：①心電監(jiān)護的“蛛絲馬跡”（如QRS波增寬＞120ms）；②患者主訴（心悸、頭暈）；③血壓變化（室速時血壓可能驟降）。護理上，除持續(xù)監(jiān)護外，需避免誘發(fā)因素（如低鉀血癥、缺氧），張大爺因及時補鉀（血K?維持在4.0-4.5mmol/L），住院期間未出現(xiàn)嚴重心律失常。肝腎功能惡化：淤血的“沉默傷害”肝淤血超過48小時即可導致肝細胞壞死（ALT/AST升高），腎淤血則會引發(fā)“心腎綜合征”（Cr升高、尿量減少）。觀察要點：①肝區(qū)叩擊痛（張大爺始終未出現(xiàn)）；②尿色（有無茶色尿，提示溶血）；③每日體重（體重驟增可能是水鈉潴留加重）。護理上，除限制容量、使用利尿劑外，需避免飽餐（減少肝臟血流需求），張大爺住院期間ALT、Cr逐步下降，第7日恢復至正常范圍。深靜脈血栓：水腫的“隱藏殺手”下肢重度水腫會導致靜脈血流緩慢，加上右心衰竭患者活動減少，DVT風險是常人的3倍。觀察要點：①雙側(cè)下肢周徑差（＞2cm提示DVT）；②皮膚溫度（患側(cè)可能升高）；③Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛，張大爺陰性）。護理上，除早期活動、氣壓治療外，低分子肝素（5000IU皮下注射，每日1次）的使用需嚴格把握（張大爺D-二聚體持續(xù)下降，未出現(xiàn)DVT）。07健康教育健康教育張大爺轉(zhuǎn)出EICU時，老伴拉著我的手說：“以前總覺得心衰是心臟的事，現(xiàn)在才知道連腿腫、肚子脹都是它鬧的。”這讓我意識到，健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”，幫患者成為自己的“護理師”。疾病知識：打破“認知盲區(qū)”用簡單易懂的語言解釋右心衰竭的“來龍去脈”：“您的右心室就像一個‘泵’，因為肺子的問題（COPD）壓力大，泵血變?nèi)趿?，所以身體里的水排不出去，才會腿腫、肝大。以后要重點保護肺和心臟?！庇盟幹笇В骸鞍磿r按量”是關(guān)鍵利尿劑（呋塞米）：早晨服用（避免夜間頻繁起夜），注意補鉀（多吃香蕉、橙子），若尿量突然減少（＜400ml/日）或出現(xiàn)乏力、腿軟（低鉀表現(xiàn)），立即停藥并就診。支氣管擴張劑（噻托溴銨）：正確使用吸入裝置（深呼氣→含住口嘴→緩慢吸氣→屏氣10秒），每日1次，不可自行增減劑量?？股兀魃承牵盒枳惘煶谭茫?0天），不可癥狀好轉(zhuǎn)就停藥（避免耐藥）。飲食管理：“少鹽、限水、高營養(yǎng)”鹽：每日＜2g（約1啤酒蓋），避免腌制品、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）。水：每日飲水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量1500ml，當日飲水≤2000ml），包括湯、粥、水果（1個蘋果≈200ml水）。營養(yǎng)：多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），補充維生素C（獼猴桃、西蘭花），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）加重腹脹?；顒又笇В骸皠悠饋?，但別累著”目標：每日活動時間≥30分鐘（分2-3次完成），以“微微出汗、不喘”為度（說話能成句）。方式：首選低強度有氧運動（如慢走、打太極拳），避免憋氣動作（如提重物）；冬季注意保暖（戴口罩，避免冷空氣刺激氣道）。自我監(jiān)測：“這些信號要警惕”體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），若單日增加＞1kg或3日增加＞2kg，提示水鈉潴留加重。01癥狀：出現(xiàn)“新喘”（靜息時呼吸困難）、“新腫”（水腫蔓延至大腿）、“新累”（日?；顒雍笮栊菹ⅲ?0分鐘），立即就醫(yī)