2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥竇性停搏護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“心律失常的護(hù)理，拼的是對生命的敬畏和分秒必爭的敏銳?！倍]性停搏，這個被稱為“心臟的沉默殺手”的急危重癥，更讓我深刻體會到這句話的分量。竇性停搏是指竇房結(jié)在一定時間內(nèi)不能產(chǎn)生電沖動，導(dǎo)致心房和心室暫時停搏，心電圖表現(xiàn)為一段顯著延長的PP間期（超過2秒）且無P波，其后常繼以交界性或室性逸搏。它可能是一過性的，也可能反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時可引發(fā)阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）甚至心臟驟停，直接威脅患者生命。在臨床中，竇性停搏多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、藥物中毒（如洋地黃、β受體阻滯劑過量）等情況。前言護(hù)理，作為連接醫(yī)生與患者的“生命橋梁”，在竇性停搏的救治中承擔(dān)著早期識別、緊急干預(yù)、持續(xù)監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥的核心角色。我曾參與搶救過17例竇性停搏患者，其中3例因發(fā)現(xiàn)及時、護(hù)理得當(dāng)轉(zhuǎn)危為安，也有2例因延誤處理最終不幸離世。這些經(jīng)歷讓我愈發(fā)確信：對竇性停搏的護(hù)理，不僅需要扎實的專業(yè)知識，更需要“眼觀六路、耳聽八方”的臨床敏感度，以及“以患者為中心”的人文關(guān)懷。02病例介紹病例介紹上個月，我們科收了一位讓我至今難忘的患者——68歲的張大爺。他因“反復(fù)頭暈1周，突發(fā)意識喪失2分鐘”由120送入EICU。張大爺既往有“冠心病”病史5年，長期服用美托洛爾（25mgbid）控制心率，近1周自覺“心跳慢”，但未監(jiān)測脈搏；3天前因感冒自行加服了“倍他米松”（激素），家屬描述他“這兩天總說乏力，蹲下去站起來就眼前發(fā)黑”。入院當(dāng)天清晨，張大爺在如廁時突然倒地，呼之不應(yīng)，家屬拍打其雙肩、呼喊名字約2分鐘后恢復(fù)意識，但仍感胸悶、惡心，遂緊急送醫(yī)。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏42次/分（觸診橈動脈不規(guī)則，可及長間歇），呼吸20次/分，血壓90/55mmHg；意識清楚，面色蒼白，四肢濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率42次/分，律不齊，病例介紹可聞及長間歇（聽診時約5秒未聞及心音）；雙下肢無水腫。急查心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)長PP間期（最長達(dá)5.2秒），期間無P波，其后可見交界性逸搏（QRS波群形態(tài)正常，時限0.10秒）；心肌酶譜、肌鈣蛋白I未見明顯升高；血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L）；動態(tài)心電圖（Holter）回放顯示24小時內(nèi)長間歇（>3秒）共12次，最長5.8秒。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張大爺被診斷為：①竇性停搏（病態(tài)竇房結(jié)綜合征？藥物/電解質(zhì)紊亂誘發(fā)）；②冠心?。虎鄹哜浹Y；④低鈉血癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我一邊配合醫(yī)生完成緊急處置，一邊快速梳理評估要點(diǎn)：病史評估通過與患者及家屬溝通，我了解到張大爺近1周的頭暈與體位變化相關(guān)（直立性低血壓可能），但未規(guī)律監(jiān)測心率；自行加用激素可能影響電解質(zhì)代謝（激素可導(dǎo)致水鈉潴留，但患者反而低鈉，需考慮飲食攝入不足）；長期服用β受體阻滯劑（美托洛爾）是竇性停搏的潛在誘因（該類藥物可抑制竇房結(jié)功能）；高鉀血癥（血鉀5.8mmol/L）會進(jìn)一步抑制心肌電活動，加重竇房結(jié)抑制。身體評估生命體征：心率慢且不規(guī)則（42次/分）、血壓偏低（90/55mmHg），提示心輸出量不足；四肢濕冷、面色蒼白是外周灌注不良的表現(xiàn)。意識狀態(tài)：入院時意識清楚，但有“突發(fā)意識喪失”病史，需警惕阿-斯綜合征復(fù)發(fā)。心血管系統(tǒng)體征：聽診可聞及長間歇（約5秒），與心電圖結(jié)果一致，提示竇房結(jié)功能嚴(yán)重受損。輔助檢查評估心電圖是診斷竇性停搏的“金標(biāo)準(zhǔn)”，張大爺?shù)男碾妶D顯示長PP間期>3秒（最長5.2秒），且無P波，符合竇性停搏的典型表現(xiàn)；Holter記錄到24小時內(nèi)多次長間歇，說明病情具有反復(fù)性；血鉀升高、血鈉降低提示內(nèi)環(huán)境紊亂，需緊急糾正。心理社會評估張大爺因突發(fā)意識喪失極度恐懼，反復(fù)問：“我是不是快不行了？”家屬也焦慮不安，反復(fù)追問“會不會再暈過去”“要不要裝起搏器”。這種心理狀態(tài)會加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步影響心率和血壓，需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）心輸出量減少與竇性停搏導(dǎo)致心室收縮減少、有效循環(huán)血量不足有關(guān)依據(jù)：心率42次/分（低于正常），血壓90/55mmHg（偏低），四肢濕冷、面色蒼白（外周灌注不足）。有受傷的危險與竇性停搏導(dǎo)致突發(fā)意識喪失有關(guān)依據(jù)：患者有“突發(fā)意識喪失2分鐘”病史，且Holter顯示24小時內(nèi)多次長間歇，存在再次暈厥風(fēng)險。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合征、心臟驟停與嚴(yán)重竇性停搏（長間歇>5秒）有關(guān)依據(jù)：心電圖最長PP間期5.2秒，Holter記錄到5.8秒長間歇，隨時可能因腦缺血導(dǎo)致意識喪失、抽搐，甚至心臟停搏。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠差（入院當(dāng)晚僅睡2小時）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）與藥物影響、飲食攝入不足有關(guān)依據(jù)：血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，患者近3天因感冒食欲差，未規(guī)律進(jìn)食。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緊急處置-持續(xù)監(jiān)測-綜合干預(yù)”的分層護(hù)理計劃，目標(biāo)是：2小時內(nèi)穩(wěn)定生命體征（心率>50次/分，血壓≥95/60mmHg）；24小時內(nèi)無再次暈厥；72小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂；患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降≥20%）。心輸出量減少：緊急提升灌注，穩(wěn)定循環(huán)體位與氧療：立即協(xié)助患者取平臥位，抬高下肢15（增加回心血量）；給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），維持SpO?≥95%（缺氧會加重心肌損傷）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5mg（提升竇房結(jié)興奮性），觀察10分鐘后心率升至48次/分，但仍有長間歇；加用異丙腎上腺素1μg/min微泵輸注（激動β受體，加速竇房結(jié)傳導(dǎo)），30分鐘后心率穩(wěn)定在52-58次/分，血壓升至100/65mmHg。動態(tài)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（設(shè)置長間歇報警閾值為>3秒），每15分鐘記錄心率、血壓、SpO?；觀察患者面色、四肢溫度變化（2小時后四肢轉(zhuǎn)暖，面色紅潤）。有受傷的危險：預(yù)防跌倒/墜床，降低傷害風(fēng)險環(huán)境安全：將患者安置在離護(hù)士站最近的病房，床欄全程拉起，移除床旁銳器（如剪刀、熱水瓶）；地面保持干燥，避免濕滑。1活動限制：告知患者及家屬“嚴(yán)格臥床，如需如廁需呼叫護(hù)士協(xié)助”（避免因體位改變誘發(fā)長間歇）；教會家屬“平托法”移動患者（避免突然用力）。2緊急預(yù)案：床頭懸掛“高危跌倒”標(biāo)識，床旁備急救車（含除顫儀、腎上腺素、阿托品），護(hù)士每30分鐘巡視1次，夜間增加至每15分鐘1次。3焦慮：共情溝通，建立信任情感支持：我握著張大爺?shù)氖终f：“您剛才暈過去確實嚇人，但我們已經(jīng)用了藥，現(xiàn)在心跳比剛來的時候穩(wěn)多了。您看監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字（指向心率55次/分），這說明心臟在慢慢‘加油’呢！”家屬在一旁抹眼淚，我遞上紙巾：“我知道你們著急，但現(xiàn)在最關(guān)鍵的是配合我們，一起幫大爺度過這關(guān)。有任何問題，我們24小時都在?！毙畔⑼该鳎河猛ㄋ渍Z言解釋病情（“大爺?shù)男呐K‘司令部’（竇房結(jié)）暫時偷懶了，我們用藥物幫它‘醒醒神’，如果效果不好可能需要裝起搏器，但現(xiàn)在先觀察”）；發(fā)放“竇性停搏科普手冊”，重點(diǎn)標(biāo)注“哪些情況需要立即叫護(hù)士”（如頭暈、眼前發(fā)黑、心悸）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)張大爺進(jìn)行深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘；播放輕音樂（他喜歡的《茉莉花》），幫助緩解緊張情緒（入院第2天，他說“昨晚沒那么心慌了，睡了4個多小時”）。潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合征/心臟驟停：早期識別，分秒必爭觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)監(jiān)測意識狀態(tài)（每小時評估1次，使用GCS評分）、有無先兆癥狀（如頭暈、黑矇、心悸）、長間歇持續(xù)時間（監(jiān)護(hù)儀報警后10秒內(nèi)到達(dá)床旁）。急救流程：若患者突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失，立即啟動CPR（胸外按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分），同時呼叫醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫（若為室顫/無脈性室速）或腎上腺素1mg靜脈注射；若為單純竇性停搏，可靜脈注射阿托品1mg（最大劑量3mg），必要時臨時起搏。案例啟示：張大爺入院第1晚，監(jiān)護(hù)儀突然報警（長間歇5.5秒），他瞬間閉眼、呼之不應(yīng)！我立即拍打雙肩、呼喊名字（無反應(yīng)），觸摸頸動脈（未觸及搏動），立即開始胸外按壓，同時喊值班醫(yī)生推除顫儀。30秒后，他恢復(fù)自主呼吸，心率升至45次/分，意識轉(zhuǎn)清。這次“實戰(zhàn)”讓我更確信：護(hù)理人員的應(yīng)急反應(yīng)速度，直接關(guān)系患者生死。電解質(zhì)紊亂：精準(zhǔn)糾正，避免二次傷害高鉀血癥：遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗鉀對心肌的毒性），隨后予50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜脈推注（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；指導(dǎo)患者禁食高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜），改用低鉀飲食（如蘋果、冬瓜）；每2小時復(fù)查血鉀（入院6小時后降至5.2mmol/L，24小時后4.8mmol/L）。低鈉血癥：因患者血鈉僅132mmol/L（輕度低鈉），且無惡心、嘔吐等癥狀，予口服補(bǔ)鈉（每日增加鹽攝入至6g，喝淡鹽水），避免快速補(bǔ)鈉導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解；每12小時復(fù)查血鈉（入院48小時后升至135mmol/L）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理竇性停搏的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但通過細(xì)致觀察和提前干預(yù)，多數(shù)可被控制。阿-斯綜合征觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)頭暈、黑矇、心悸等先兆癥狀；隨后意識喪失、抽搐（四肢強(qiáng)直-陣攣）、面色發(fā)紺（腦缺血>6秒）；嚴(yán)重時呼吸暫停、瞳孔散大（腦缺血>15秒）。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，立即置患者于平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；保持氣道通暢（必要時氣管插管）；持續(xù)CPR直至自主循環(huán)恢復(fù)；記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間及伴隨癥狀（如有無大小便失禁），為后續(xù)治療提供依據(jù)。心臟驟停觀察要點(diǎn)：突然意識喪失、大動脈（頸動脈/股動脈）搏動消失、心音消失、呼吸停止或嘆息樣呼吸。護(hù)理措施：立即啟動急救團(tuán)隊（EMT），遵循“C-A-B”流程（胸外按壓-開放氣道-人工呼吸）；盡早使用AED（自動體外除顫儀），每2分鐘評估1次心律；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、胺碘酮等藥物；復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入ICU，進(jìn)行亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-36℃），保護(hù)腦功能。腦損傷（復(fù)蘇后）觀察要點(diǎn)：意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔對光反射、肢體活動（有無偏癱）、語言能力（能否正確回答問題）。護(hù)理措施：抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）；避免劇烈咳嗽、用力排便（防顱內(nèi)壓升高）；使用冰帽或降溫毯（控制體溫≤37.5℃）；遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）。07健康教育健康教育出院前3天，我為張大爺和家屬做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、早識別、會自救”。疾病知識宣教用圖示講解“竇房結(jié)的作用”（心臟的“司令部”）、“竇性停搏的危害”（腦缺血、心臟停跳）；強(qiáng)調(diào)“藥物不是‘保險栓’”（美托洛爾需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，不可自行加減量）；解釋“起搏器的意義”（若藥物控制不佳，需安裝永久起搏器，相當(dāng)于給心臟裝“備用電池”）。用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥：美托洛爾（25mgbid）需固定時間服用（如早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)），不可漏服或自行加量；若出現(xiàn)心率<50次/分、頭暈等癥狀，立即停藥并就診。避免合用影響心率的藥物：如胺碘酮、地爾硫?（需提前告知醫(yī)生正在服用的藥物）。高鉀血癥的藥物管理：若因其他疾病需用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），需監(jiān)測血鉀（每月1次）。自我監(jiān)測與急救每日監(jiān)測：晨起靜息心率（建議用電子血壓計測脈搏，記錄在“心率日記”上），若<50次/分或出現(xiàn)長間歇（脈搏“漏跳”>2秒），立即就診。先兆癥狀識別：頭暈、眼前發(fā)黑、心悸、乏力是“危險信號”，需立即坐下/蹲下（防跌倒），呼叫家屬或撥打120。家庭急救：若患者突然意識喪失，家屬需立即拍打雙肩、呼喊名字（判斷是否清醒）；若無意識、無呼吸/僅有嘆息樣呼吸，立即開始胸外按壓（位置：兩乳頭連線中點(diǎn)，深度5-6cm，頻率100-120次/分），同時讓旁人撥打120，直到急救人員到達(dá)。生活方式調(diào)整飲食：低鹽（每日<5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、低鉀（少用番茄醬、堅果）、高纖維（燕麥、紅薯）；保證每日飲水量（1500-2000ml，心功能正常者），避免脫水（脫水會升高血鉀）。01活動：避免劇烈運(yùn)動（如快跑、登山），可選擇散步、打太極拳（每次30分鐘，每周5次）；改變體位時慢3秒（從臥位→坐位→站立），防直立性低血壓。01情緒：保持心態(tài)平和，避免激動、憤怒（情緒波動會刺激交感神經(jīng)，抑制竇房結(jié)功能）；可培養(yǎng)興趣愛好（如養(yǎng)花、聽?wèi)颍?，轉(zhuǎn)移注意力。01隨訪計劃出院后1周、1個月、3個月門診復(fù)查（心電圖、Holter、血鉀）；若出現(xiàn)“心率<45次/分”“反復(fù)頭暈”“黑矇”，隨時就診；建議安裝永久起搏器（張大爺出院后2周復(fù)查Holter，仍有4次>3秒長間歇，最終接受了起搏器植入術(shù)）。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)木戎芜^程，從入院時的“命懸一線”到出院時的“穩(wěn)步康復(fù)”，護(hù)理的每一步都至關(guān)重要：早期評估讓我們精準(zhǔn)抓住了“高鉀+藥物”的誘因，緊急干預(yù)穩(wěn)定了循環(huán)，心理支持緩解了患者的恐懼，健康教育為長期管理打下了基礎(chǔ)。竇性停搏的護(hù)理