2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥CCU護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言凌晨三點(diǎn)的CCU，監(jiān)護(hù)儀的綠光在墻上投下跳動(dòng)的影子，我站在3床患者床頭，看著他因呼吸困難而起伏的胸廓，指尖輕輕搭在他橈動(dòng)脈上——128次/分，比半小時(shí)前又快了10次。這是我從業(yè)第8年的某個(gè)普通夜班，卻也是CCU日常的縮影：這里沒有“常規(guī)”，只有分秒必爭(zhēng)的生死線。冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）作為急危重癥患者的“生命閘門”，集中了最復(fù)雜的心血管急癥：急性心梗、心源性休克、惡性心律失?！恳粋€(gè)病例都像一場(chǎng)精密的“人機(jī)協(xié)同戰(zhàn)”——醫(yī)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)、儀器的精準(zhǔn)、護(hù)理的細(xì)致，缺一不可。2025年，隨著老齡化加劇與心血管疾病年輕化趨勢(shì)，CCU收治的患者病情更復(fù)雜、合并癥更多，對(duì)護(hù)理的要求已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“多維度動(dòng)態(tài)干預(yù)”。前言這份課件，我想以一位一線CCU護(hù)士的視角，用去年冬天收治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者的全程護(hù)理為例，和大家聊聊：當(dāng)監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)響起時(shí)，我們的眼睛該看哪里？手該做什么？心該怎么“貼”近患者？02病例介紹病例介紹記得那是12月的一個(gè)雪夜，120的鳴笛聲劃破寂靜。推床被快速推進(jìn)CCU時(shí)，患者張師傅（58歲，男性）面色灰白，額角滲著冷汗，左手死死攥著胸口的睡衣——典型的“瀕死感”。家屬哭著說：“他說胸痛3小時(shí)，一開始以為是胃痛，喝了熱水不管用，后來連話都說不利索了……”入院時(shí)生命體征：血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素維持中），心率132次/分（房顫律），呼吸28次/分（淺快），指脈氧89%（面罩吸氧5L/min）；體溫36.2℃。關(guān)鍵檢查：急診心梗三項(xiàng)：肌鈣蛋白I12.6ng/ml（正常＜0.04），CK-MB89U/L；心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV；床旁心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，前壁運(yùn)動(dòng)消失；血?dú)夥治觯簆H7.29，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，BE-6.2mmol/L（代謝性酸中毒）。病例介紹治療措施：急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）開通前降支，植入支架1枚；術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，予IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）輔助、去甲腎上腺素維持血壓、呋塞米利尿、替羅非班抗血小板、泮托拉唑護(hù)胃等治療。這不是一個(gè)“簡(jiǎn)單”的病例——STEMI合并心源性休克（KillipIV級(jí)），LVEF＜30%，IABP支持下仍需血管活性藥物維持血壓。從他被推進(jìn)門的那一刻，我們的護(hù)理就不再是“按流程操作”，而是“與時(shí)間賽跑的動(dòng)態(tài)博弈”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我常和帶教的新護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛‘掃描’、用手‘觸摸’、用耳朵‘傾聽’，把患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)‘拼’成一張動(dòng)態(tài)的病情地圖?！鄙碓u(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：IABP導(dǎo)管在位（左股動(dòng)脈），球囊反搏頻率1:1，反搏壓95/50mmHg（收縮壓較前上升17mmHg）；穿刺點(diǎn)無滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱但對(duì)稱；四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正常＜2秒）。呼吸系統(tǒng)：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺淤血），咳嗽無力，痰液黏稠（黃色）；呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O），氣道峰壓28cmH?O（偏高，需警惕痰液阻塞或肺順應(yīng)性下降）。腎臟灌注：術(shù)后6小時(shí)尿量?jī)H80ml（留置尿管），尿色深黃，尿比重1.030（正常1.015-1.025），提示腎前性灌注不足。神經(jīng)-精神狀態(tài)：意識(shí)模糊（嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍（可能與腦灌注不足有關(guān)）。心理-社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的“頂梁柱”，經(jīng)營(yíng)一家小超市，妻子身體不好，兒子在外地工作。入院時(shí)家屬反復(fù)問：“他還能好嗎？得花多少錢？”張師傅清醒時(shí)曾抓著我的手說：“護(hù)士，我是不是快不行了？超市還欠著貨款……”焦慮評(píng)分（GAD-7）15分（中重度焦慮），恐懼明顯。高危因素梳理結(jié)合病情，我們列出了三大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：①低心輸出量導(dǎo)致多器官灌注不足；②IABP及血管活性藥物使用相關(guān)并發(fā)癥（如肢體缺血、藥物外滲）；③患者及家屬的心理應(yīng)激可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：02心輸出量減少：與心肌缺血壞死、LVEF降低、IABP輔助不足有關(guān)（依據(jù)：血壓低、四肢濕冷、尿量少）。03氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：低氧血癥、雙肺濕啰音、氣道峰壓升高）。04急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：主訴胸痛、痛苦面容、心率增快）。05焦慮/恐懼：與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分15分、反復(fù)詢問預(yù)后）。06潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、IABP相關(guān)肢體缺血、急性腎損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是“可觀察、可測(cè)量、有時(shí)限”的行動(dòng)指南。我們?yōu)閺垘煾抵贫?2小時(shí)內(nèi)的核心目標(biāo)：血壓維持在90/60mmHg以上（去甲腎上腺素劑量＜0.5μg/kg/min），尿量＞0.5ml/kg/h，指脈氧＞95%（FiO?≤40%），疼痛評(píng)分≤3分（NRS），焦慮評(píng)分降至7分以下。提升心輸出量：從“監(jiān)測(cè)”到“干預(yù)”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓（有創(chuàng)動(dòng)脈血壓更準(zhǔn)確）、心率、IABP反搏波形（觀察舒張壓是否提升、收縮壓是否下降）；每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg）。12IABP護(hù)理：保持患者平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直（避免球囊移位）；每2小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈、觀察下肢皮膚溫度及顏色（若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺、疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生）；每日更換穿刺點(diǎn)敷料（無菌操作），記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（防止脫出）。3藥物滴定：與醫(yī)生配合調(diào)整去甲腎上腺素劑量（從0.8μg/kg/min逐步降至0.3μg/kg/min），同時(shí)觀察有無藥物外滲（局部皮膚蒼白、腫脹）；靜脈泵入左西孟旦（鈣增敏劑）時(shí)，嚴(yán)格控制速度（0.1μg/kg/min），監(jiān)測(cè)心電圖（警惕QT間期延長(zhǎng)）。改善氣體交換：從“通氣”到“排痰”呼吸機(jī)管理：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)（PaO?升至85mmHg后，逐步降低FiO?至35%）；每日評(píng)估脫機(jī)指征（自主呼吸頻率＜25次/分，淺快呼吸指數(shù)＜105）。氣道護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開IABP球囊位置），使用振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；吸痰前予純氧2分鐘（預(yù)防低氧），吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌（深度不超過氣管插管前端2cm），觀察痰液性狀（轉(zhuǎn)為白色泡沫痰提示肺淤血減輕）。體位干預(yù)：抬高床頭30（減少回心血量，降低肺淤血），同時(shí)用軟枕支撐下肢（促進(jìn)靜脈回流，避免深靜脈血栓）。緩解疼痛：從“藥物”到“非藥物”鎮(zhèn)痛藥物：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（緩慢推注，監(jiān)測(cè)呼吸頻率＞12次/分），觀察疼痛評(píng)分（10分鐘后NRS從7分降至3分）。非藥物干預(yù)：調(diào)暗病房燈光，播放輕緩的古琴曲（患者家屬說他平時(shí)愛聽）；握住他的手說：“張師傅，您現(xiàn)在在CCU，我們24小時(shí)都守著您，疼痛會(huì)慢慢減輕的?！毙睦碇С郑簭摹凹覍佟钡健盎颊摺奔覍贉贤ǎ好咳粘繒?huì)后與家屬開10分鐘“病情簡(jiǎn)報(bào)會(huì)”，用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋：“今天張師傅的血壓穩(wěn)定了，尿量也多了，這是好現(xiàn)象。”并了解他們的顧慮（如費(fèi)用），聯(lián)系醫(yī)院社工協(xié)助申請(qǐng)大病救助?；颊呋?dòng)：清醒時(shí)和他聊幾句：“您兒子昨天打電話說，等您好了要帶您去看孫子的運(yùn)動(dòng)會(huì)?！卑褜O子的照片放在他床頭（家屬提供的），讓他有“活下去”的期待。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CCU的“危險(xiǎn)”藏在細(xì)節(jié)里——一個(gè)突然變窄的QRS波，一管顏色加深的尿液，甚至是患者一句“我覺得左手有點(diǎn)麻”，都可能是并發(fā)癥的前兆。惡性心律失常：“盯著監(jiān)護(hù)儀的每一道波”張師傅術(shù)后2小時(shí)，監(jiān)護(hù)儀突然跳出室性早搏（5次/分），緊接著出現(xiàn)RonT現(xiàn)象（室早落在T波上）。我們立即：①推注胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)）；②準(zhǔn)備除顫儀（充電至200J）；③復(fù)查血鉀（3.2mmol/L，偏低），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀至4.0mmol/L。后來分析，可能與心肌缺血再灌注損傷、低血鉀有關(guān)。IABP相關(guān)肢體缺血：“用手量，用眼看”術(shù)后8小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)張師傅左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（從+2降至+1），皮膚溫度較右側(cè)低2℃。立即：①檢查IABP球囊位置（胸片提示球囊尖端位于左鎖骨下動(dòng)脈下方2cm，位置正常）；②調(diào)整下肢體位（避免過度屈曲）；③予低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓）；④每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，2小時(shí)后搏動(dòng)恢復(fù)至+2。急性腎損傷：“記好每一滴尿”術(shù)后前12小時(shí)尿量?jī)H150ml（0.3ml/kg/h），血肌酐從110μmol/L升至180μmol/L。我們：①控制入量（前一日尿量+500ml）；②予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）改善腎灌注；③監(jiān)測(cè)尿鈉（＜20mmol/L，提示腎前性）；④36小時(shí)后尿量增至40ml/h，血肌酐降至140μmol/L。VAP預(yù)防：“從手衛(wèi)生開始”每日落實(shí)“VAPbundle”：①抬高床頭30；②口腔護(hù)理（氯己定含漱，每6小時(shí)一次）；③按需吸痰（避免頻繁刺激）；④每日評(píng)估脫機(jī)（術(shù)后48小時(shí)成功拔管）。張師傅住院期間未發(fā)生VAP。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”張師傅轉(zhuǎn)普通病房時(shí)，我們的健康教育就開始了——這不是“發(fā)一張宣教單”，而是“幫他重建健康的生活模式”。疾病知識(shí)：“為什么要按時(shí)吃藥？”用圖卡解釋：“您的心臟血管像水管，支架是通開了，但如果不控制血脂，水管還會(huì)再堵。他汀類藥物就是‘水管清潔工’，必須每天吃?！庇盟幹笇?dǎo)：“記住‘三查三對(duì)’”列出藥物清單（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾），重點(diǎn)標(biāo)注：①阿司匹林空腹吃（減少胃刺激）；②美托洛爾不能突然停藥（會(huì)反彈）；③出現(xiàn)黑便、牙齦出血及時(shí)就診。生活方式：“從‘吃飽’到‘吃好’”和家屬一起制定飲食計(jì)劃：①低鹽（每日＜5g）；②低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）；③多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）；④戒煙（張師傅有30年煙齡，和他約定“每天少抽2支，3個(gè)月戒掉”）。復(fù)診計(jì)劃：“這些指標(biāo)必須查”強(qiáng)調(diào)：①術(shù)后1個(gè)月查血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；②3個(gè)月查心電圖、心臟超聲；③如有胸痛復(fù)發(fā)（＞15分鐘不緩解），立即撥打120。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在回想起張師傅出院那天，他穿著家屬帶來的厚外套，站在CCU門口朝我們鞠躬：“謝謝你們救了我，我現(xiàn)在能自己走下樓買菜了！”那一刻，所有的熬夜、緊張、反復(fù)調(diào)整的護(hù)理方案，都有了意義。CCU的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的融合：我們既要精通IABP的參數(shù)調(diào)節(jié)