2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥低鉀血癥護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“血鉀無小事，尤其是低于2.5mmol/L的重癥低鉀，每一分每一秒都可能是生死線?！边@句話在我職業(yè)生涯中被無數(shù)次驗(yàn)證——那些因長期禁食、大量利尿或嚴(yán)重腹瀉入院的患者，往往在看似“乏力”的表象下，隱藏著室顫、呼吸肌麻痹甚至心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。血鉀的正常范圍是3.5-5.0mmol/L，當(dāng)血鉀＜2.5mmol/L時(shí)，即達(dá)到“重癥低鉀血癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這類患者的神經(jīng)肌肉興奮性顯著降低，心肌細(xì)胞電活動紊亂，不僅會出現(xiàn)四肢軟癱、腱反射消失，更可能因房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常猝死。在急危重癥領(lǐng)域，重癥低鉀常作為“并發(fā)癥”或“誘因”出現(xiàn)在心衰、腎衰、嚴(yán)重感染等患者身上，其護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后。前言今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理評估到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)梳理重癥低鉀血癥的全程護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這份課件，讓更多護(hù)理同仁理解：重癥低鉀的護(hù)理不是簡單的“補(bǔ)鉀”，而是一場需要?jiǎng)討B(tài)評估、多維度干預(yù)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我值大夜班時(shí)，急診科用平車推來一位68歲的男性患者。他蜷縮著身體，呼吸淺促，家屬焦急地說：“他有冠心病和心衰，吃了一個(gè)月呋塞米，這兩天說渾身沒勁兒，今天連筷子都拿不住，剛才突然說胸口發(fā)悶……”我快速測量生命體征：心率112次/分（律不齊），呼吸28次/分，血壓98/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。患者意識清楚，但回答問題時(shí)聲音微弱，雙上肢肌力3級（能水平移動但不能抬離床面），雙下肢肌力2級（只能在床面平移），腱反射未引出。急查電解質(zhì)顯示血鉀1.9mmol/L（正常3.5-5.0），血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒（pH7.52，BE+5.6），心電圖可見明顯U波（T波后出現(xiàn)振幅＞T波1/2的小波），ST段壓低0.15mV。病例介紹這是典型的重癥低鉀表現(xiàn)！我們立即啟動急救流程：建立兩條靜脈通路（一條用于微泵補(bǔ)鉀，一條用于維持循環(huán)），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧（5L/min），并聯(lián)系醫(yī)生緊急處理。患者在入院后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩次室性早搏連發(fā)，經(jīng)調(diào)整補(bǔ)鉀速度（微泵0.5g/h）并糾正堿中毒后，心率逐漸降至90次/分，肌力在6小時(shí)后恢復(fù)至4級（能對抗部分阻力），48小時(shí)后血鉀升至3.2mmol/L，72小時(shí)后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU。03護(hù)理評估護(hù)理評估回顧這個(gè)病例，護(hù)理評估是干預(yù)的第一步。重癥低鉀患者的評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要理清病因的“源”。病史與誘因評估首先追問患者的基礎(chǔ)疾病和近期用藥史：本例患者有慢性心衰病史，長期口服呋塞米（每日40mg），近2周因食欲差進(jìn)食量減少50%，且未規(guī)律監(jiān)測血鉀——這是典型的“攝入不足+排出過多”導(dǎo)致的低鉀。其他常見誘因還包括：嚴(yán)重嘔吐/腹瀉（胃腸丟失）、糖尿病酮癥酸中毒（細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）、長期使用胰島素或β受體激動劑（促進(jìn)鉀內(nèi)流）等。身體狀況評估（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：從四肢到呼吸肌的肌力分級是關(guān)鍵。本例患者入院時(shí)雙下肢肌力2級，已接近“軟癱”，若未及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為呼吸肌無力（呼吸頻率＞30次/分、血氧下降）甚至呼吸衰竭。（2）心血管系統(tǒng)：心電監(jiān)護(hù)是“眼睛”。除了U波、ST段壓低，還需警惕QT間期延長（＞0.44秒）、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，這些都是惡性心律失常的前兆。本例患者入院時(shí)心率112次/分且律不齊，正是低鉀導(dǎo)致心肌興奮性增高的表現(xiàn)。（3）消化系統(tǒng)：低鉀會抑制胃腸道平滑肌蠕動，患者常出現(xiàn)腹脹、便秘，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生麻痹性腸梗阻。本例患者主訴“肚子脹”，聽診腸鳴音2次/分（正常4-5次/分），符合這一表現(xiàn)。輔助檢查評估（1）血鉀：動態(tài)監(jiān)測是核心。本例患者入院時(shí)1.9mmol/L，補(bǔ)鉀后每2小時(shí)復(fù)查一次，直至血鉀＞3.0mmol/L后改為每4小時(shí)一次。1（2）心電圖：需持續(xù)記錄，對比變化。例如U波是否減小、ST段是否回升，這些都是補(bǔ)鉀有效的標(biāo)志。2（3）血?dú)夥治觯旱外洺０殡S代謝性堿中毒（細(xì)胞外液H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)交換K+），本例pH7.52即提示堿中毒，需同時(shí)糾正以提高補(bǔ)鉀效果。3心理社會評估重癥低鉀患者因嚴(yán)重乏力、呼吸費(fèi)力，常伴隨恐懼和焦慮。本例患者入院時(shí)反復(fù)問“我是不是快不行了”，家屬也因病情突然加重而自責(zé)（“早知道就不讓他繼續(xù)吃利尿藥了”）。這種心理狀態(tài)會加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步升高心率，影響恢復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，本例患者的護(hù)理診斷可歸納為以下4點(diǎn)：有受傷的危險(xiǎn)與肌無力導(dǎo)致的活動能力下降有關(guān)010203血鉀＜2.5mmol/L時(shí)，心肌細(xì)胞復(fù)極延遲，易發(fā)生室顫；呼吸肌肌力＜3級時(shí)，可能出現(xiàn)有效通氣量不足。2.潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常/呼吸衰竭與心肌細(xì)胞、呼吸肌興奮性異常有關(guān)患者近2周進(jìn)食量減少50%，且呋塞米促進(jìn)尿鉀排泄，導(dǎo)致鉀儲備耗竭。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足（食欲差）、排出過多（利尿劑）有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者雙下肢肌力2級，無法自行翻身或移動，存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，舌肌、咽喉肌無力可能導(dǎo)致誤吸。焦慮與病情危重、身體不適有關(guān)患者因乏力、胸悶產(chǎn)生瀕死感，家屬因疾病知識缺乏而過度擔(dān)憂。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。本例的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)血鉀升至2.5mmol/L以上，48小時(shí)內(nèi)肌力恢復(fù)至4級，住院期間無跌倒/誤吸，無惡性心律失常發(fā)生。圍繞目標(biāo)，我們制定了以下措施：針對“有受傷的危險(xiǎn)”（1）環(huán)境安全：病床加雙側(cè)護(hù)欄，床旁放置呼叫器（患者右手可觸及），地面保持干燥，移除障礙物。（2）活動指導(dǎo)：協(xié)助翻身Q2h，翻身時(shí)托扶患者肩、髖部（避免拖曳）；下肢予氣壓治療Q8h（促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓）；進(jìn)食時(shí)取半臥位，食物選擇糊狀（如藕粉、粥），小口喂食，喂食后觀察30分鐘無嗆咳再平臥。針對“潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常/呼吸衰竭”（1）心電監(jiān)護(hù)：設(shè)置報(bào)警閾值（心率＜50或＞130次/分、室性早搏＞5次/分），每15分鐘記錄一次心律變化。本例患者入院后2小時(shí)出現(xiàn)室性早搏連發(fā)（5次/分），立即通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)鉀速度（從0.5g/h增至0.7g/h，但不超過1g/h的安全上限）。（2）補(bǔ)鉀護(hù)理：濃度：外周靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（即1000ml液體中加10%氯化鉀不超過30ml），中心靜脈可放寬至0.6%（需嚴(yán)密監(jiān)測局部血管）。本例使用中心靜脈（鎖骨下靜脈），濃度0.45%（500ml液體加10%氯化鉀22.5ml）。速度：微泵控制，成人不超過1g/h（10%氯化鉀10ml含鉀1.34g），本例初始速度0.5g/h（即10%氯化鉀3.7ml/h）。針對“潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常/呼吸衰竭”監(jiān)測：每2小時(shí)復(fù)查血鉀（指尖血快速檢測），同時(shí)觀察患者主訴（如注射部位疼痛、胸悶加重），警惕高鉀血癥（補(bǔ)鉀過量時(shí)血鉀＞5.0mmol/L）。（3）呼吸監(jiān)測：每小時(shí)評估呼吸頻率、深度，聽診雙肺呼吸音。本例患者入院時(shí)呼吸28次/分，血氧92%（面罩吸氧5L/min），6小時(shí)后呼吸降至22次/分，血氧98%，提示呼吸肌功能改善。針對“營養(yǎng)失調(diào)”（1）飲食干預(yù)：血鉀＞2.5mmol/L后，予高鉀飲食（如香蕉100g含鉀358mg、菠菜100g含鉀558mg、蘑菇100g含鉀312mg），少量多餐（每日6餐）。本例患者在血鉀升至2.8mmol/L時(shí)開始進(jìn)食，護(hù)士將香蕉搗泥、菠菜切碎煮軟，避免嗆咳。（2）藥物輔助：遵醫(yī)囑予胃復(fù)安促進(jìn)胃腸動力（改善腹脹），同時(shí)補(bǔ)充鎂離子（低鉀常伴低鎂，鎂缺乏會阻礙鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）。本例患者靜脈補(bǔ)充門冬氨酸鉀鎂（每日20ml），3天后腸鳴音恢復(fù)至4次/分。針對“焦慮”（1）心理支持：主動告知患者“血鉀正在回升，您的肌力每天都會變好”，用通俗語言解釋治療措施（如“這個(gè)泵是在幫您補(bǔ)鉀，就像給電池充電一樣”）。本例患者因聲音微弱，我們用手寫板與其交流，了解他“最擔(dān)心拖累家人”，便鼓勵(lì)家屬每天陪伴30分鐘，握著他的手說“我們都在等你回家”。（2）健康宣教：向家屬解釋低鉀的誘因（利尿劑使用需監(jiān)測血鉀），消除其自責(zé)情緒，強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在好好配合治療，就能避免復(fù)發(fā)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥低鉀的并發(fā)癥往往來勢洶洶，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。嚴(yán)重心律失常（如室顫、心臟驟停）觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意QT間期延長（＞0.44秒）、多源性室早、短陣室速。本例患者入院時(shí)QTc0.52秒（校正后），屬于高危狀態(tài)。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀（電極片提前貼好）、腎上腺素、胺碘酮等急救藥品。若發(fā)生室顫，立即非同步電除顫（200J起始），并啟動心肺復(fù)蘇。呼吸肌麻痹觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜90%（面罩吸氧5L/min下）、說話斷續(xù)（無法完成整句話）。本例患者入院時(shí)呼吸28次/分，但已出現(xiàn)“說幾個(gè)字就喘氣”，需警惕進(jìn)展。護(hù)理措施：抬高床頭30，保持氣道通暢（備吸痰管）。若呼吸頻率＞35次/分或血氧持續(xù)＜90%，立即聯(lián)系醫(yī)生行氣管插管，予機(jī)械通氣。代謝性堿中毒觀察要點(diǎn)：血?dú)夥治鰌H＞7.45，BE＞+3mmol/L，患者可能出現(xiàn)手足麻木、抽搐（與血游離鈣降低有關(guān)）。本例患者pH7.52，BE+5.6，符合堿中毒。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水（氯離子可促進(jìn)腎臟排碳酸氫根），本例每日輸入0.9%氯化鈉500ml。監(jiān)測血鈣（堿中毒時(shí)離子鈣減少），若出現(xiàn)抽搐，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，血鉀3.8mmol/L，肌力5級（正常），但健康教育才是“最后一公里”——預(yù)防復(fù)發(fā)比治療更重要。用藥指導(dǎo)（1）利尿劑：告知患者“呋塞米需與氯化鉀緩釋片（每日3次，每次1g）同服，不能自行增減劑量”，強(qiáng)調(diào)“漏服利尿劑需咨詢醫(yī)生，不可下次補(bǔ)服雙倍量”。（2）其他藥物：避免長期使用胰島素、地塞米松等排鉀藥物，如需使用需監(jiān)測血鉀。飲食指導(dǎo)（1）高鉀食物：列出“每日必吃清單”——早餐1根香蕉，午餐100g菠菜，晚餐50g蘑菇，加餐100g橙子（100g含鉀159mg）。（2）避免低鉀誘因：空腹大量飲用含糖飲料（胰島素分泌增加會促進(jìn)鉀內(nèi)流）、酗酒（增加尿鉀排泄）、過度出汗后不補(bǔ)鉀（運(yùn)動后喝淡鹽水+香蕉）。自我監(jiān)測教會患者及家屬“三觀察”：（1）癥狀：乏力、四肢酸麻、心跳不齊（摸脈搏是否規(guī)律）、腹脹——出現(xiàn)任一癥狀立即就診。（2）尿量：每日尿量＞1500ml時(shí)，需額外補(bǔ)鉀（如多吃1根香蕉）。（3）體重：心衰患者需每日晨起空腹稱重，若3天內(nèi)體重增加＞2kg（提示水鈉潴留，可能需調(diào)整利尿劑），需聯(lián)系醫(yī)生。隨訪計(jì)劃出院后第1周、第2周、第1個(gè)月復(fù)查血鉀（社區(qū)醫(yī)院即可），若結(jié)果＜3.5mmol/L，立即返院調(diào)整方案。08總結(jié)總結(jié)從本例患者的救治中，我深刻體會到：重癥低鉀血癥的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——一片香蕉的選擇、一次翻身的托扶、一句“我陪著你”的安慰