2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥尺神經(jīng)損傷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著病床上32歲的張先生正盯著自己蜷曲的右手發(fā)愣——那是他三天前因車禍導(dǎo)致的尺神經(jīng)損傷。作為從業(yè)8年的神經(jīng)外科重癥護(hù)士，我太清楚這種損傷對患者意味著什么：精細(xì)動作的喪失、生活自理能力的下降，甚至可能改變職業(yè)軌跡。在急危重癥領(lǐng)域，尺神經(jīng)損傷雖不如顱腦損傷、脊髓損傷那樣“觸目驚心”，卻因直接影響肢體功能和生活質(zhì)量，成為護(hù)理工作中需要“精耕細(xì)作”的難點(diǎn)。尺神經(jīng)是臂叢神經(jīng)的重要分支，支配前臂尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半，以及手部大部分小肌肉，同時負(fù)責(zé)小指、環(huán)指尺側(cè)半的感覺傳導(dǎo)。急危重癥患者多因高能量創(chuàng)傷（如車禍、墜落）或醫(yī)源性損傷（如手術(shù)牽拉）導(dǎo)致尺神經(jīng)斷裂、卡壓或缺血，其損傷后的典型表現(xiàn)“爪形手”（掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲）和“夾紙試驗(yàn)陽性”，往往讓患者在清醒后產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理沖擊。前言近年來，隨著創(chuàng)傷救治水平的提升，尺神經(jīng)損傷的早期修復(fù)率顯著提高，但術(shù)后功能恢復(fù)仍高度依賴系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)。從疼痛管理到功能鍛煉，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防，每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能推動患者走向康復(fù)。今天，我將結(jié)合近期收治的典型病例，與大家分享急危重癥尺神經(jīng)損傷的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹上個月21日晚10點(diǎn)，急診綠色通道推進(jìn)一位32歲男性患者張先生。主訴“車禍后右手活動障礙4小時”。患者騎電動車與機(jī)動車相撞，右側(cè)上肢被卷入車底，急診行X線示“右肱骨下段粉碎性骨折”，CT排除顱腦及胸腹腔損傷，肌電圖提示“右側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢（32m/s，正常＞50m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV），符合尺神經(jīng)完全性損傷”。入院時查體：神志清楚，痛苦面容，右手呈“爪形手”畸形（小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲），小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚痛溫覺消失，小魚際肌、骨間肌明顯萎縮（觸診肌張力0級），拇內(nèi)收肌肌力0級（無法完成拇指與示指對捏），夾紙試驗(yàn)陽性（用薄紙片夾于指縫，患者無法夾緊）。血壓135/85mmHg，心率98次/分，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。病例介紹入院后骨科急診行“右肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+尺神經(jīng)探查松解術(shù)”，術(shù)中見尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁處被骨折碎片卡壓，神經(jīng)外膜充血水腫，局部挫傷約2cm，予以松解并前置至皮下。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)，目前術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，切口無滲液，右上肢石膏托外固定于功能位（肘關(guān)節(jié)屈曲90，腕關(guān)節(jié)背伸30）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張先生這樣的急危重癥尺神經(jīng)損傷患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們團(tuán)隊在術(shù)后24小時內(nèi)完成了系統(tǒng)評估，具體如下：病史與治療背景評估通過查閱急診記錄、手術(shù)記錄及與患者家屬溝通，明確損傷原因（高能量創(chuàng)傷+骨折碎片卡壓）、損傷時間（傷后4小時手術(shù)，屬于黃金修復(fù)期）、手術(shù)方式（神經(jīng)松解+前置），這些信息直接影響護(hù)理重點(diǎn)——早期需關(guān)注神經(jīng)水腫進(jìn)展，后期需側(cè)重功能重建。身體功能評估運(yùn)動功能：采用徒手肌力評定（MMT），重點(diǎn)評估尺神經(jīng)支配肌群：小魚際?。ㄍ庹剐≈福┘×?級，骨間?。ㄊ种竷?nèi)收外展）肌力0級，拇內(nèi)收?。粗竷?nèi)收）肌力0級，指深屈肌尺側(cè)半（環(huán)指、小指末節(jié)屈曲）肌力1級（可觸到肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動）。感覺功能：使用棉簽（輕觸覺）、大頭針（痛覺）、音叉（振動覺）分段測試，小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺完全喪失（S0級），手背尺側(cè)感覺減退（S1級）。關(guān)節(jié)活動度：因石膏固定，暫未評估主動活動度，但觸診肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)周圍軟組織無明顯緊張，皮膚溫度正常（35.8℃），無明顯腫脹。心理社會評估張先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（裝修工人），術(shù)前反復(fù)詢問“還能握電鉆嗎？”“什么時候能上班？”，術(shù)后因右手無法完成持杯、系扣等動作，出現(xiàn)失眠（每晚睡3-4小時）、食欲減退（日進(jìn)食量＜200g），與家屬溝通時多次哽咽：“我這手廢了，老婆孩子怎么辦？”。并發(fā)癥風(fēng)險評估采用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（得分16分，中度風(fēng)險）、Caprini血栓風(fēng)險評估量表（得分5分，中危），結(jié)合右上肢制動、疼痛等因素，需重點(diǎn)預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓（DVT）及關(guān)節(jié)僵硬。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊通過護(hù)理查房討論，明確了以下5項主要護(hù)理診斷：有廢用綜合征的危險（與神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配、長期制動有關(guān)）：肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌力0-1級，存在肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險。05知識缺乏（缺乏尺神經(jīng)損傷康復(fù)知識及功能鍛煉方法）：患者及家屬多次詢問“什么時候能拆石膏？”“鍛煉會不會拉傷神經(jīng)？”。急性疼痛（與神經(jīng)損傷、手術(shù)切口及石膏壓迫有關(guān)）：患者主訴右上肢脹痛，VAS評分6分（靜息時），活動時加重至8分。自我形象紊亂（與“爪形手”畸形及功能喪失有關(guān)）：患者拒絕照鏡子，回避家屬注視其右手，GAD-7評分12分。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)缺血再灌注損傷、深靜脈血栓、壓瘡（與神經(jīng)水腫、制動、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)及措施，重點(diǎn)圍繞“緩解疼痛-預(yù)防廢用-重建功能-心理支持”展開。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈注射（COX-2抑制劑，減少神經(jīng)水腫），聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）。非藥物干預(yù)：抬高右上肢30（高于心臟水平）促進(jìn)靜脈回流；石膏邊緣用軟棉墊包裹，每日檢查3次有無壓紅（重點(diǎn)觀察內(nèi)上髁、腕部）；指導(dǎo)患者聽輕音樂（偏好民謠）分散注意力，疼痛發(fā)作時協(xié)助用左手輕拍患側(cè)前臂（門控理論緩解疼痛）。效果評價：術(shù)后第3天，患者靜息時VAS評分2分，活動時4分，能安靜入睡6小時/日。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分≤3分）（二）預(yù)防廢用綜合征（目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)無明顯肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動度保留≥80%）早期（術(shù)后0-7天）：神經(jīng)保護(hù)與被動活動石膏固定期間，每日2次協(xié)助進(jìn)行“無痛范圍內(nèi)”被動活動：左手輔助患手做腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（幅度10-20）、手指掌指關(guān)節(jié)屈伸（避免指間關(guān)節(jié)過伸），每次5分鐘，配合肌肉按摩（從遠(yuǎn)端向近端輕揉小魚際、骨間?。?，促進(jìn)血液循環(huán)。中期（術(shù)后8-14天）：主動-輔助訓(xùn)練拆除石膏后（根據(jù)X線骨折愈合情況），指導(dǎo)患者用左手輔助完成“握-松拳”動作（每日3組，每組10次），使用握力球（軟質(zhì)，直徑5cm）進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（每次5秒，重復(fù)8次），重點(diǎn)激活尺側(cè)腕屈肌。后期（術(shù)后15天-3個月）：功能性訓(xùn)練急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分≤3分）引入日常生活場景：用患手捏海綿（從5cm×5cm逐漸縮小至3cm×3cm）、持勺舀粥（從空勺到盛10ml粥）、系衣扣（從大紐扣到小紐扣），每次訓(xùn)練后冰敷10分鐘（避免神經(jīng)水腫）。自我形象與心理支持（目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評分≤7分）認(rèn)知重建：用模型演示尺神經(jīng)解剖及修復(fù)原理，播放同類患者康復(fù)視頻（如“3個月后能握筆，6個月能端碗”），強(qiáng)調(diào)“神經(jīng)再生速度約1mm/天，堅持鍛煉能恢復(fù)70%-80%功能”。01情感支持：安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助按摩、記錄訓(xùn)練進(jìn)展），鼓勵患者用左手記錄“康復(fù)日記”（今日能完成××動作），護(hù)士每日晨交班時反饋進(jìn)步（“今天捏海綿比昨天多堅持2秒！”）。02社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估家庭經(jīng)濟(jì)需求（申請臨時救助），聯(lián)系職業(yè)康復(fù)師制定“重返工作”計劃（如裝修工作調(diào)整為室內(nèi)設(shè)計輔助）。03知識教育（目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述3項關(guān)鍵康復(fù)要點(diǎn)）通過“講解-示范-復(fù)述”模式：用圖片說明“爪形手”是暫時現(xiàn)象（神經(jīng)修復(fù)后可改善）；演示正確的功能鍛煉動作（強(qiáng)調(diào)“慢、穩(wěn)、無痛”）；強(qiáng)調(diào)“避免患手負(fù)重＞0.5kg（如提暖水瓶）”“出現(xiàn)手指發(fā)白/麻木立即停止鍛煉”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尺神經(jīng)損傷術(shù)后并發(fā)癥具有“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快”的特點(diǎn)，需“眼勤、手勤、記錄勤”。神經(jīng)缺血再灌注損傷表現(xiàn)為患手劇烈疼痛（VAS＞7分）、皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度降低（＜35℃）、感覺障礙范圍擴(kuò)大。我們每2小時觀察1次：觸摸指端毛細(xì)血管充盈時間（正常＜2秒），用記號筆標(biāo)記感覺障礙邊界（若邊界向近端擴(kuò)展2cm，立即報告醫(yī)生）。術(shù)后第1天，張先生出現(xiàn)小指皮膚發(fā)紺，觸之發(fā)涼，立即松解石膏繃帶1圈，30分鐘后顏色恢復(fù)，未進(jìn)展為缺血性攣縮。深靜脈血栓（DVT）右上肢制動是DVT高危因素。我們每日測量雙側(cè)前臂周徑（肘下10cm處），差值＞2cm提示腫脹；觸摸靜脈走行區(qū)（貴要靜脈、尺靜脈）有無條索狀硬結(jié)、壓痛；鼓勵患者用左手做“握拳-松拳”動作（促進(jìn)上肢血液循環(huán)），術(shù)后第2天開始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）。住院期間未發(fā)生DVT。壓瘡重點(diǎn)觀察石膏邊緣、骨突處（內(nèi)上髁、尺骨莖突）。每日用手電筒照射石膏邊緣皮膚，用棉簽輕觸評估痛覺（避開感覺喪失區(qū)域）；協(xié)助患者每2小時翻身1次，右上肢下墊軟枕（厚度10cm）分散壓力；保持皮膚清潔干燥（用生理鹽水棉簽擦拭，避免酒精刺激）。住院10天，皮膚完整無壓紅。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埾壬贫恕凹彝タ祻?fù)手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：功能鍛煉“三原則”循序漸進(jìn)：前2周以被動活動為主（每日3次，每次10分鐘），第3周開始主動訓(xùn)練（增加抗阻球），1個月后嘗試日常生活動作（如端碗、擰毛巾）。無痛閾值：鍛煉時若出現(xiàn)“針刺樣”或“電擊樣”疼痛，立即停止并冰敷10分鐘；若疼痛持續(xù)＞30分鐘，及時就診。記錄進(jìn)展：用手機(jī)拍攝每日鍛煉視頻（如“第7天能握力球5秒”），對比觀察動作完成度。日常生活“五避免”避免患手長時間下垂（如騎車時）、避免接觸過冷/過熱物體（感覺喪失易燙傷）、避免提重物（＞1kg）、避免肘部長時間屈曲（如枕手臂睡覺）、避免自行按摩神經(jīng)走行區(qū)（可能加重水腫）。復(fù)診“時間表”術(shù)后1個月（肌電圖復(fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)）、3個月（肌力評定）、6個月（功能恢復(fù)評估），若出現(xiàn)“手指麻木加重”“肌肉萎縮明顯”立即就診。08總結(jié)總結(jié)看著張先生出院時握著我的手說“護(hù)士，我今天自己用右手喝了口粥”，我深切體會到：尺神經(jīng)損傷的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是溫度的傳遞。從評估時的“望聞問切”，到鍛煉時的“手把手指導(dǎo)”，再