一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征護(hù)理課件01前言前言作為一名在神經(jīng)外科和骨科監(jiān)護(hù)室工作了12年的臨床護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“腰椎間盤突出癥看似常見(jiàn)，但合并馬尾綜合征時(shí)，每一分鐘都可能決定患者下半生的生活質(zhì)量。”這句話在我職業(yè)生涯中被反復(fù)驗(yàn)證——馬尾綜合征（CaudaEquinaSyndrome,CES）是腰椎間盤突出癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因突出的椎間盤組織急性壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致鞍區(qū)感覺(jué)異常、括約肌功能障礙及下肢運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)障礙，若未及時(shí)干預(yù)，可能遺留永久性排尿排便失禁、下肢癱瘓等不可逆損傷。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)普及和急診診療流程優(yōu)化，馬尾綜合征的識(shí)別率雖有提升，但臨床中仍有部分患者因首診延遲、癥狀不典型而錯(cuò)過(guò)最佳治療窗口（通常認(rèn)為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果最佳）。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們不僅要具備快速評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)的能力，更要在“救命”與“保功能”之間找到平衡——這不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，更需要對(duì)患者需求的敏銳洞察。前言今天，我將結(jié)合近3年參與救治的27例腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以其中一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理此類急危重癥的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了45歲的張先生。他是一名貨車司機(jī)，長(zhǎng)期受腰痛困擾5年，近3個(gè)月因跑長(zhǎng)途頻率增加，疼痛從腰部放射至左下肢，自行服用“布洛芬”可緩解。11月15日凌晨，他在卸貨時(shí)突然感到腰部“一聲脆響”，隨即出現(xiàn)劇烈腰痛，左下肢麻木無(wú)力，無(wú)法站立；更讓他恐慌的是，凌晨4點(diǎn)起出現(xiàn)會(huì)陰部（鞍區(qū)）麻木，排尿費(fèi)力，到上午10點(diǎn)已完全無(wú)法自主排尿。家屬緊急送醫(yī)，急診查腰椎MRI提示：L4-5椎間盤巨大突出（突出物約1.2cm×1.5cm），硬膜囊及馬尾神經(jīng)重度受壓，符合急性馬尾綜合征表現(xiàn)。入院時(shí)，張先生表情痛苦，蜷縮在平車上，雙手撐著腰部，說(shuō)話帶著顫音：“護(hù)士，我是不是要癱了？小便憋得難受，可就是尿不出來(lái)……”我們立即為他開(kāi)放靜脈通道、急查血常規(guī)及凝血功能，并聯(lián)系骨科急診手術(shù)。12點(diǎn)30分，患者被推進(jìn)手術(shù)室行“L4-5椎間盤髓核摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)中見(jiàn)突出的椎間盤組織已呈纖維化，與馬尾神經(jīng)粘連緊密，醫(yī)生仔細(xì)分離后徹底減壓。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，我們的護(hù)理工作正式開(kāi)始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而準(zhǔn)”，既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們采用“ABCDE”評(píng)估框架（A：氣道，B：呼吸，C：循環(huán)，D：神經(jīng)功能，E：暴露/環(huán)境），但重點(diǎn)聚焦于神經(jīng)功能和括約肌功能評(píng)估。身體評(píng)估1疼痛評(píng)估：患者主訴腰部及左下肢“刀割樣疼痛”，VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）8分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛），咳嗽或變換體位時(shí)加重。2運(yùn)動(dòng)功能：左下肢肌力3級(jí)（能對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），右下肢肌力5級(jí)（正常）；直腿抬高試驗(yàn)左45陽(yáng)性（疼痛放射至小腿），右70陰性。3感覺(jué)功能：鞍區(qū)（會(huì)陰部、肛門周圍）痛溫覺(jué)減退，輕觸覺(jué)消失；左小腿后外側(cè)及足背皮膚痛覺(jué)減退。4括約肌功能：膀胱充盈（恥骨上區(qū)叩診濁音），導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液約800ml（患者已6小時(shí)未排尿）；肛門指檢提示括約肌張力減弱（正?？捎|及明顯收縮），未觸及大便嵌塞。心理評(píng)估張先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“能不能恢復(fù)正常開(kāi)車？”“小便能不能自己控制？”，語(yǔ)速快、聲音發(fā)顫，睡眠淺（術(shù)后第一晚僅睡2小時(shí)），SAS（焦慮自評(píng)量表）得分58分（輕度焦慮）。其妻子全程陪同，對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“腰椎間盤突出”層面，對(duì)“馬尾綜合征”的嚴(yán)重性缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的無(wú)助感。社會(huì)支持患者有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，子女在讀大學(xué)，父母年邁無(wú)法照顧，主要照護(hù)者為妻子（超市收銀員，時(shí)間相對(duì)靈活）。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)患者的核心問(wèn)題是“急性神經(jīng)功能損傷”，但心理壓力和家庭照護(hù)能力不足可能影響康復(fù)進(jìn)程，需同步干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：01急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。依據(jù)：VAS評(píng)分8分，主訴刀割樣疼痛，被動(dòng)體位。02軀體活動(dòng)障礙：與馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致下肢肌力下降、術(shù)后制動(dòng)有關(guān)。依據(jù)：左下肢肌力3級(jí)，需協(xié)助翻身。03排尿型態(tài)紊亂（尿潴留/尿失禁）：與馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能障礙有關(guān)。依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)不能自主排尿，留置導(dǎo)尿。04焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、疾病對(duì)職業(yè)及家庭的影響有關(guān)。依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后問(wèn)題。05護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后制動(dòng)、感覺(jué)減退、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（BMI26.5，偏胖）有關(guān)。依據(jù)：鞍區(qū)感覺(jué)減退，術(shù)后需平臥6小時(shí)。知識(shí)缺乏（疾病及康復(fù)知識(shí)）：與患者及家屬對(duì)馬尾綜合征的認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：家屬詢問(wèn)“為什么會(huì)尿不出來(lái)？”“什么時(shí)候能下床？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“挽救神經(jīng)功能、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)”四大核心，措施需個(gè)體化、可操作。以下是針對(duì)張先生制定的護(hù)理計(jì)劃：1.急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，疼痛可耐受）藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體抗炎藥，減少手術(shù)部位炎癥反應(yīng)），聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200mgbid（注意監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）；若疼痛加?。╒AS≥6分），臨時(shí)使用地佐辛5mg肌注（阿片類藥物，避免長(zhǎng)期使用）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、性質(zhì)及緩解方式；協(xié)助取舒適體位（膝下墊軟枕，減少腰部張力）；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）作用于L4-5神經(jīng)根分布區(qū)，每次20分鐘，bid。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第1天VAS評(píng)分6分（夜間靜息時(shí)），第2天5分（活動(dòng)時(shí)），第3天4分（可耐受），目標(biāo)達(dá)成。護(hù)理目標(biāo)與措施2.軀體活動(dòng)障礙干預(yù)（目標(biāo)：術(shù)后1周左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，能在助行器輔助下短距離行走）早期康復(fù)介入：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始軸線翻身（三人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），每2小時(shí)1次；術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)床上直腿抬高訓(xùn)練（雙腿交替，從30開(kāi)始，每次10秒，10次/組，3組/日），預(yù)防神經(jīng)根粘連。肌力訓(xùn)練：術(shù)后48小時(shí)，左下肢進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶綁于踝關(guān)節(jié)，主動(dòng)伸膝），從1kg阻力開(kāi)始，逐漸增加；右下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，20次/組，5組/日），促進(jìn)血液循環(huán)。輔助器具使用：術(shù)后5天，患者左下肢肌力4級(jí)（能對(duì)抗部分阻力），指導(dǎo)其佩戴腰椎支具（選擇硬質(zhì)護(hù)腰，覆蓋肋弓至髂嵴），在護(hù)理人員攙扶下床邊坐立（首次坐立10分鐘，無(wú)頭暈后逐步延長(zhǎng)）；術(shù)后7天，使用助行器行走（每次5米，3次/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.排尿功能恢復(fù)（目標(biāo)：術(shù)后10天拔除導(dǎo)尿管，自主排尿通暢，殘余尿量＜50ml）膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第3天開(kāi)始夾閉導(dǎo)尿管（每2小時(shí)開(kāi)放1次，或有尿意時(shí)開(kāi)放），訓(xùn)練膀胱收縮功能；同時(shí)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)）：指導(dǎo)患者收縮肛門括約?。ㄏ胂笾袛嗯拍虻膭?dòng)作），持續(xù)5秒，放松10秒，10次/組，3組/日。排尿刺激：拔除導(dǎo)尿管前2天，采用“聽(tīng)流水聲”“溫毛巾敷下腹部”等方法誘發(fā)排尿反射；若自主排尿困難，協(xié)助患者取坐位（利用重力），輕叩恥骨上區(qū)（從臍部向恥骨聯(lián)合方向，頻率50-100次/分）。殘余尿量監(jiān)測(cè)：拔除導(dǎo)尿管后，每次排尿后10分鐘行超聲測(cè)殘余尿量（正常＜50ml）。張先生術(shù)后第10天殘余尿量30ml，順利拔管，目標(biāo)達(dá)成。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮緩解（目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)配合治療）認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“馬尾綜合征”的病理（突出的椎間盤壓迫神經(jīng)，手術(shù)已解除壓迫，神經(jīng)恢復(fù)需要時(shí)間），結(jié)合成功病例（如半年前一位類似患者恢復(fù)自主排尿）增強(qiáng)信心；制作“康復(fù)進(jìn)度表”，將肌力、排尿等指標(biāo)可視化，讓患者看到每日進(jìn)步。情感支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、記錄尿量），安排固定責(zé)任護(hù)士（減少陌生感）；術(shù)后第2天，張先生因左下肢仍麻木而情緒低落，我們握著他的手說(shuō)：“神經(jīng)就像被壓住的水管，現(xiàn)在管子通了，但水要流順暢還需要時(shí)間，您昨天能自己抬腳尖，今天就能抬得更高，這就是進(jìn)步！”這句話讓他紅了眼眶，卻露出了入院以來(lái)第一個(gè)笑容。皮膚護(hù)理（目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Braden量表評(píng)分（感覺(jué)3分、潮濕2分、活動(dòng)3分、移動(dòng)3分、營(yíng)養(yǎng)3分、摩擦力2分，總分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）。預(yù)防措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況；鞍區(qū)因感覺(jué)減退，每次便后用溫水清洗（水溫38-40℃），軟毛巾輕拍吸干，涂抹賽膚潤(rùn)預(yù)防壓紅；術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即使用水膠體敷料覆蓋，24小時(shí)后消退。6.知識(shí)教育（目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握康復(fù)要點(diǎn)，能復(fù)述3項(xiàng)注意事項(xiàng)）術(shù)前教育：講解手術(shù)目的（解除神經(jīng)壓迫）、術(shù)后體位要求（平臥6小時(shí)，軸線翻身）、可能出現(xiàn)的不適（切口疼痛、導(dǎo)尿管刺激）及應(yīng)對(duì)方法。術(shù)后教育：指導(dǎo)支具佩戴方法（松緊以插入2指為宜）、避免腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)作（如突然轉(zhuǎn)身、彎腰撿物）、飲食建議（高蛋白+高纖維，預(yù)防便秘）。皮膚護(hù)理（目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生）出院教育：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“3個(gè)避免”（避免久坐＞1小時(shí)、避免負(fù)重＞5kg、避免劇烈運(yùn)動(dòng)3個(gè)月），“2個(gè)監(jiān)測(cè)”（監(jiān)測(cè)排尿是否費(fèi)力、下肢肌力是否下降），“1個(gè)隨訪”（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查MRI及肌電圖）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理馬尾綜合征患者因神經(jīng)損傷和術(shù)后制動(dòng)，易發(fā)生以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)：術(shù)后下肢肌力下降（如左下肢從4級(jí)降至3級(jí)）、鞍區(qū)感覺(jué)進(jìn)一步減退、排尿困難加重。1觀察：每4小時(shí)評(píng)估一次肌力（Lovett分級(jí)法）、感覺(jué)（棉簽輕觸+針尖輕刺對(duì)比）及排尿情況；若發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查MRI排除血腫壓迫。2護(hù)理：保持患者情緒穩(wěn)定（避免因緊張導(dǎo)致血管痙攣），維持血壓平穩(wěn)（收縮壓≥90mmHg，保證神經(jīng)血供）。3深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：下肢腫脹（雙側(cè)小腿周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征陽(yáng)性（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)+被動(dòng)）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如BMI＞30、長(zhǎng)期臥床）遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素4000IUqd。護(hù)理：若懷疑DVT，立即制動(dòng)，避免按摩，抬高患肢20-30，并完善下肢血管超聲。壓瘡高危部位：骶尾部、足跟、髂前上棘（因術(shù)后平臥時(shí)間長(zhǎng)，感覺(jué)減退導(dǎo)致無(wú)法自主調(diào)整體位）。護(hù)理：除前文提到的Braden評(píng)分和翻身外，可使用泡沫敷料保護(hù)骨隆突處；營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充蛋白質(zhì)，如每日雞蛋2個(gè)、牛奶500ml），促進(jìn)皮膚修復(fù)。尿路感染表現(xiàn)：尿液渾濁、有異味，體溫升高（＞38.5℃），尿頻、尿急（拔管后）。預(yù)防：導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（選擇16F硅膠導(dǎo)尿管，避免反復(fù)插管）；每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-2500ml），稀釋尿液。護(hù)理：若發(fā)生感染，留取尿培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd），并堿化尿液（口服碳酸氫鈉1gtid）。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，并根據(jù)康復(fù)階段調(diào)整重點(diǎn)：術(shù)前（黃金48小時(shí)）疾病認(rèn)知：用圖示解釋“馬尾神經(jīng)”的位置及功能（如“馬尾神經(jīng)像一束電線，控制大小便和下肢感覺(jué)”），強(qiáng)調(diào)手術(shù)緊迫性（“神經(jīng)受壓越久，恢復(fù)越難”）。體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)“軸線翻身”（雙手交叉放胸前，護(hù)士一手扶肩，一手扶臀，同步翻轉(zhuǎn)），避免術(shù)后因體位不當(dāng)加重?fù)p傷。2.術(shù)后（1-2周）康復(fù)鍛煉：重點(diǎn)教會(huì)家屬“下肢被動(dòng)按摩”（從足背向大腿方向，力度適中），防止肌肉萎縮；講解“膀胱訓(xùn)練”的意義（“夾閉尿管不是折磨您，是讓膀胱學(xué)會(huì)自己工作”）。生活指導(dǎo)：避免彎腰系鞋帶（改穿魔術(shù)貼鞋子）、避免睡軟床（建議硬板床，上鋪5cm厚軟墊）。術(shù)前（黃金48小時(shí)）3.出院后（3-6個(gè)月）職業(yè)調(diào)整：像張先生這樣的貨車司機(jī)，需告知“3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)途駕駛（久坐+顛簸加重腰部負(fù)擔(dān)）”，建議先從事短途或調(diào)度工作；癥狀預(yù)警：若出現(xiàn)“鞍區(qū)再次麻木”“排尿突然費(fèi)力”“下肢肌力驟降”，立即返院；長(zhǎng)期管理：推薦游泳（蛙泳最佳，腰部負(fù)擔(dān)小）、五點(diǎn)支撐法（仰臥，屈膝，用頭、雙肘、雙足撐床，挺腹）等腰背肌鍛煉，每日2次，每次10分鐘。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的焦慮無(wú)助，到術(shù)后1個(gè)月能自主排尿、獨(dú)立行走，再到3個(gè)月后重返工作崗位（改為短途駕駛），每一步都凝聚著醫(yī)護(hù)、患者及家屬的共同努力。腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征的護(hù)理，核心是“時(shí)間-神經(jīng)功能”的精準(zhǔn)管理：早期識(shí)別（關(guān)注鞍區(qū)感覺(jué)、排尿異常）、快速干預(yù)（配合手術(shù)減壓）、全程監(jiān)護(hù)（神經(jīng)功能+并發(fā)癥）、個(gè)性化康復(fù)（根據(jù)肌力、排尿恢復(fù)調(diào)整計(jì)劃）。同時(shí)，我們必須看到患者背后的“人”—