經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，72歲，因“反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天”于2025年6月15日急診入院。患者10余年前確診為慢性阻塞性肺疾?。–OPD），長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年。近3年每年因COPD急性加重住院2-3次，平時活動耐力差，日常活動即感氣短。本次入院前3天受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇，咳黃膿痰，量約50ml/日，伴胸悶、呼吸困難，夜間不能平臥，自行服用“沙丁胺醇氣霧劑”后癥狀無緩解，遂來我院急診。（二）入院時病情評估1.意識與生命體征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸34次/分，血壓156/92mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（鼻導管吸氧5L/min下）。2.呼吸系統(tǒng)評估：口唇及甲床發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及廣泛哮鳴音及中量濕啰音。呼吸動度減弱，輔助呼吸肌參與呼吸，出現(xiàn)三凹征。3.其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜干燥，彈性差，未見皮疹及出血點。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比7.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。2.血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE-3.5mmol/L。3.胸部CT：雙肺野透亮度增高，肺紋理紊亂、模糊，雙肺下葉可見斑片狀高密度影，邊界不清；縱隔居中，心影狹長，雙側(cè)胸膜增厚。4.肺功能檢查（入院后病情穩(wěn)定后補查）：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預計值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。5.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L。6.心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，未見ST-T段異常改變。（四）診斷與治療方案入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。治療方案：立即予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV+PSV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?60%），同時予抗感染（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h靜脈滴注）、止咳化痰（氨溴索30mgq8h靜脈滴注）、平喘（甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12h靜脈滴注、沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入q6h）、糾正電解質(zhì)紊亂（氯化鉀緩釋片1gtid口服、0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注）及營養(yǎng)支持等治療。患者經(jīng)氣管插管呼吸機輔助通氣治療5天后，病情較前穩(wěn)定，體溫降至37.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，SpO?96%（FiO?40%）。血氣分析：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?55mmHg。但患者自主咳痰能力差，氣道分泌物較多，經(jīng)醫(yī)生評估后，于2025年6月20日在床旁行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺通氣功能障礙、氣道分泌物潴留有關(guān)。2.有感染的危險與氣管切開破壞氣道屏障、氣道分泌物潴留、侵入性操作有關(guān)。3.清理呼吸道無效與咳嗽反射減弱、氣道分泌物黏稠、氣管切開后氣道直接開放有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗增加、進食困難、消化吸收功能減退有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、汗液刺激有關(guān)。6.焦慮與恐懼與對疾病預后不確定、氣管切開后溝通障礙有關(guān)。7.知識缺乏與對經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后1-3天）：患者氣道通暢，SpO?維持在93%-98%，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg；氣管切開傷口無紅腫、滲液，體溫正常；患者能配合有效吸痰，氣道分泌物及時清除；營養(yǎng)狀況得到初步改善，血鉀、血鈉恢復正常。2.長期目標（術(shù)后4-14天）：患者呼吸功能逐漸改善，順利脫機拔管；無肺部感染、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生；營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定或略有增加；皮膚完整無破損；患者及家屬掌握氣管切開護理相關(guān)知識，焦慮情緒緩解。（三）護理計劃1.病情觀察護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、血氣分析及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.氣道護理：做好氣管套管的固定與護理，保持氣道通暢，加強氣道濕化，嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范。3.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強氣管切開傷口護理，保持病室環(huán)境清潔，監(jiān)測感染指標。4.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，保證營養(yǎng)攝入，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。5.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，使用防壓瘡墊，預防壓瘡發(fā)生。6.心理護理與溝通：采用多種溝通方式與患者交流，緩解患者焦慮恐懼情緒，爭取患者及家屬配合。7.健康指導：向患者及家屬講解氣管切開護理知識、康復訓練方法及注意事項。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.心理護理：術(shù)前向患者及家屬詳細解釋經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的目的、過程、優(yōu)點及術(shù)后注意事項，消除患者及家屬的顧慮和恐懼。因患者氣管插管無法說話，采用寫字板、手勢等方式與患者溝通，了解其心理需求，給予心理支持。2.物品準備：準備經(jīng)皮擴張氣管切開包、無菌手套、碘伏、生理鹽水、2%利多ka因、注射器、吸引器、吸痰管、呼吸機、搶救藥品等，確保物品齊全、性能良好。3.患者準備：協(xié)助患者取仰臥位，肩下墊一薄枕，頭后仰，充分暴露頸部。清除口腔及氣道分泌物，檢查頸部皮膚情況，備皮（范圍為頸部上至下頜角，下至胸骨上窩，兩側(cè)至肩部）。建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征、SpO?及血氣分析，確保患者生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù)。（二）術(shù)中護理配合1.體位護理：術(shù)中維持患者頭后仰位，固定頭部，避免頭部移動影響手術(shù)操作。2.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識狀態(tài)，每5分鐘記錄一次。若出現(xiàn)SpO?下降、血壓波動等情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。3.氣道管理：術(shù)中持續(xù)呼吸機輔助通氣，保證氣道通暢，及時吸除氣道分泌物，避免分泌物堵塞氣道。4.無菌配合：協(xié)助醫(yī)生進行皮膚消毒、鋪無菌巾，傳遞手術(shù)器械，嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。5.應急準備：備好搶救藥品和器械，隨時做好應對大出血、氣胸等并發(fā)癥的準備。（三）術(shù)后護理干預1.病情觀察與監(jiān)測（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次，24小時后改為每4小時一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇及甲床發(fā)紺情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）呼吸功能監(jiān)測：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，有無呼吸困難、三凹征等。監(jiān)測呼吸機參數(shù)及運行情況，確保呼吸機正常工作。每日復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。術(shù)后第1天血氣分析：pH7.39，PaO?85mmHg，PaCO?52mmHg，F(xiàn)iO?40%，遵醫(yī)囑將FiO?調(diào)整為35%。（3）實驗室指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、生化指標，監(jiān)測白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比等感染指標及電解質(zhì)、肝腎功能變化。術(shù)后第2天血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.3%；生化檢查：血鉀3.6mmol/L，血鈉1xmmol/L，電解質(zhì)恢復正常。（4）并發(fā)癥觀察：密切觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、氣道狹窄等并發(fā)癥。檢查頸部、胸部皮膚有無握雪感，若出現(xiàn)皮下氣腫，及時標記范圍并記錄變化情況；觀察氣管切開傷口有無滲血、滲液，若滲血較多，及時更換敷料并報告醫(yī)生；聽診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)呼吸音減弱或消失，及時行胸部X線檢查排除氣胸。2.氣道護理（1）氣管套管固定：采用雙帶法固定氣管套管，松緊度以能伸入一指為宜。每日檢查固定帶的松緊度，防止套管脫出或過緊壓迫頸部皮膚。術(shù)后第3天，患者躁動時不慎將固定帶拉松，發(fā)現(xiàn)后及時重新固定，并加強對患者的約束，防止類似情況再次發(fā)生。（2）吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌吸痰技術(shù)，吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰管一次性使用，吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰間隔時間根據(jù)患者氣道分泌物情況而定，一般每1-2小時一次，必要時隨時吸痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，若痰液呈黃色膿性，提示感染加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整抗生素。術(shù)后第1天患者痰液較多，呈黃色黏痰，量約30ml/日，遵醫(yī)囑增加吸痰次數(shù)至每1小時一次，并加強氣道濕化。（3）氣道濕化：采用氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化法，將0.9%氯化鈉注射液50ml+氨溴索15mg配制成濕化液，以每分鐘2-3滴的速度持續(xù)滴入氣管套管內(nèi)。同時使用呼吸機濕化器，保持濕化器溫度在37℃左右，濕度在60%-70%。每日更換濕化液及濕化器，防止細菌滋生。濕化效果判斷：患者痰液稀薄，易于吸出，氣道內(nèi)無干痂形成。術(shù)后第4天，患者痰液較前稀薄，吸痰難度降低。（4）氣管套管內(nèi)套管護理：每日取下內(nèi)套管消毒2次，采用煮沸消毒法，消毒時間為15-20分鐘。消毒后及時安裝內(nèi)套管，防止外套管堵塞。安裝內(nèi)套管時動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。3.感染預防護理（1）無菌操作：吸痰、更換敷料、消毒內(nèi)套管等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，戴無菌手套，操作前后洗手。（2）傷口護理：每日更換氣管切開傷口敷料2次，若敷料被痰液污染及時更換。更換敷料前用碘伏消毒傷口及周圍皮膚，消毒范圍以傷口為中心，直徑不少于5-。觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，若出現(xiàn)感染，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后第5天，傷口出現(xiàn)輕微紅腫，遵醫(yī)囑*局部涂抹莫匹羅星軟膏，加強消毒頻率至每8小時一次，3天后紅腫消退。（3）病室環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘。采用空氣凈化器凈化空氣，每日消毒病室空氣2次，地面、床頭柜等物體表面每日用含氯消毒劑擦拭2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，必要時穿隔離衣。（4）口腔護理：每日進行口腔護理2次，采用口腔護理包進行護理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護理液，pH值偏酸性時選用碳酸氫鈉溶液，pH值偏堿性時選用生理鹽水。防止口腔感染引起肺部感染。4.營養(yǎng)支持護理（1）營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，患者為中度營養(yǎng)不良。（2）營養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者體重（65kg）、病情及營養(yǎng)需求，制定營養(yǎng)方案。術(shù)后第1天開始予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用鼻飼泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度為20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每日總量約1500ml。同時根據(jù)患者血糖情況調(diào)整鼻飼量及速度，監(jiān)測血糖每日4次（空腹、三餐后2小時），血糖控制在4.4-7.8mmol/L。（3）鼻飼護理：鼻飼前檢查胃管位置，確認在胃內(nèi)后方可鼻飼。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸。鼻飼后用20ml溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道反應，若出現(xiàn)腹瀉，及時調(diào)整鼻飼速度及營養(yǎng)液溫度。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑減慢鼻飼速度至50ml/h，并給予多潘立酮10mgtid鼻飼，2天后腹脹緩解。（4）營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持效果。術(shù)后1周血清白蛋白由入院時的32g/L升至35g/L，血紅蛋白穩(wěn)定在130g/L左右。5.皮膚護理（1）翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時同時進行拍背，促進痰液排出。（2）皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位。出汗較多時及時更換衣物及床單被套。（3）防壓瘡護理：在患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處放置防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。每日檢查皮膚情況，尤其是受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時采取措施，防止壓瘡進一步發(fā)展。6.心理護理與溝通（1）溝通方式：患者氣管切開后無法說話，采用寫字板、圖片、手勢等方式與患者溝通，了解患者的需求和感受。制作溝通ka片，上面印有“口渴”“疼痛”“想翻身”“不舒服”等常用詞語，方便患者表達。（2）心理支持：多與患者交流，鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮和恐懼，給予安慰和鼓勵。向患者介紹病情好轉(zhuǎn)的情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬是患者重要的精神支柱，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（3）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。7.康復訓練與健康指導（1）呼吸功能訓練：待患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，每日2次，每次15-20分鐘，改善肺通氣功能。（2）肢體功能訓練：協(xié)助患者進行肢體被動活動，每日2次，每次30分鐘，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。逐漸過渡到主動活動，鼓勵患者在床上進行翻身、坐起等動作。（3）健康指導：向患者及家屬講解氣管切開護理知識，包括氣管套管的固定、吸痰方法、氣道濕化、傷口護理等。告知患者及家屬氣管切開期間的注意事項，如避免患者自行拔管、保持氣道通暢、防止感染等。指導患者及家屬正確使用吸痰器、霧化器等設備。8.脫機拔管護理（1）脫機前評估：患者術(shù)后10天，病情穩(wěn)定，體溫正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復正常，痰液明顯減少，自主呼吸能力良好，血氣分析結(jié)果正常（pH7.40，PaO?90mmHg，PaCO?48mmHg，F(xiàn)iO?30%）。醫(yī)生評估后決定進行脫機訓練。（2）脫機訓練：采用逐漸降低呼吸機支持參數(shù)的方法進行脫機訓練，先將呼吸機模式改為CPAP模式，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?30%，每日脫機2-3次，每次30-60分鐘，逐漸增加脫機時間。脫機期間密切觀察患者生命體征、呼吸情況及SpO?，若出現(xiàn)呼吸困難、SpO?下降等情況，及時恢復呼吸機輔助通氣。（3）拔管護理：患者經(jīng)過3天脫機訓練后，能夠耐受持續(xù)脫機4小時以上，生命體征穩(wěn)定，SpO?維持在95%以上。于2025年7月3日在床旁行氣管切開拔管術(shù)。拔管前充分吸除氣道及口腔分泌物，拔管后給予面罩吸氧（氧流量5L/min），密切觀察患者呼吸情況、有無聲音嘶啞、吞咽困難等。拔管后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測生命體征及SpO?一次，平穩(wěn)后改為每4小時一次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.氣道濕化效果顯著：采用氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化聯(lián)合呼吸機濕化器的方法，有效保持了氣道濕潤，稀釋了痰液，減少了氣道內(nèi)干痂形成，降低了吸痰難度，患者痰液由術(shù)后初期的黃色黏痰逐漸變?yōu)橄”√担甸g隔時間延長，減輕了患者的痛苦。2.感染預防措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強傷口護理、口腔護理及病室環(huán)境管理，患者術(shù)后僅出現(xiàn)輕微傷口紅腫，經(jīng)及時處理后很快消退，未發(fā)生肺部感染等嚴重感染并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持及時有效：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，及時調(diào)整鼻飼速度及營養(yǎng)液量，患者營養(yǎng)指標逐漸改善，為疾病恢復提供了良好的營養(yǎng)基礎。4.心理護理細致入微：針對患者氣管切開后溝通障礙的問題，采用多種溝通方式與患者交流，給予心理支持，緩解了患者的焦慮恐懼情緒，提高了患者的配合度。（二）護理不足1.氣管套管固定管理存在疏漏：術(shù)后第3天患者躁動時將固定帶拉松，雖然及時發(fā)