一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚疾病電療查房課件01前言前言站在治療室的玻璃窗前，看著王阿姨今天做完電療后，終于露出了近半年來(lái)第一個(gè)輕松的笑容——她胳膊上大片的銀屑病皮損，邊緣已經(jīng)開(kāi)始泛出健康的淡粉色。這一幕讓我更深切地意識(shí)到，皮膚疾病電療護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的“操作-記錄”流程，而是一場(chǎng)需要專業(yè)知識(shí)、細(xì)致觀察與人文關(guān)懷交織的“戰(zhàn)役”。2025年，隨著光電技術(shù)的革新，電療在皮膚科的應(yīng)用已從傳統(tǒng)的紫外線光療拓展到低能量激光、射頻微針等多模態(tài)聯(lián)合治療，覆蓋銀屑病、慢性濕疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等20余種皮膚頑疾。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，即使設(shè)備再先進(jìn)，若護(hù)理環(huán)節(jié)缺位，仍可能出現(xiàn)皮膚灼傷、療效打折甚至患者依從性下降的問(wèn)題。今天的查房，我們以本科室正在治療的一例泛發(fā)性銀屑病患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解電療全流程的關(guān)鍵點(diǎn)。希望通過(guò)這堂“實(shí)戰(zhàn)課”，讓團(tuán)隊(duì)更清晰地理解：電療護(hù)理不僅是操作規(guī)范的執(zhí)行，更是對(duì)患者生理、心理需求的精準(zhǔn)回應(yīng)。02病例介紹病例介紹先從我們科的“老熟人”張女士說(shuō)起。48歲，因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢6月，加重2周”于2025年3月15日入院。她是一名中學(xué)教師，性格要強(qiáng)，但近半年被銀屑病折磨得連教案都寫不下去——軀干、四肢可見(jiàn)散在錢幣至手掌大小的紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，下肢皮損融合成大片，部分因搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂。張女士既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，但有銀屑病家族史（母親曾患尋常型銀屑?。?。入院前曾外用糖皮質(zhì)激素軟膏（鹵米松）及口服阿維A治療，皮損一度好轉(zhuǎn)30%，但因肝功能異常（ALT89U/L）被迫停藥。結(jié)合皮膚鏡（可見(jiàn)點(diǎn)狀出血征）、組織病理（表皮角化不全，棘層肥厚）及PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度），我們制定了“窄譜中波紫外線（NB-UVB）聯(lián)合低能量氦氖激光”的電療方案：NB-UVB初始劑量0.3J/cm2，每周3次，每次遞增10%；氦氖激光（波長(zhǎng)632.8nm，功率10mW）每日1次，每次15分鐘，重點(diǎn)照射下肢肥厚皮損區(qū)。病例介紹治療第3天，張女士反饋“照光后皮膚緊繃感加重”；第7天，我們發(fā)現(xiàn)她背部出現(xiàn)2處2cm×2cm的淡紅色斑片（無(wú)滲液），這提示可能存在亞臨床灼傷。這些細(xì)節(jié)，正是今天查房需要重點(diǎn)討論的護(hù)理干預(yù)節(jié)點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張女士的病例，我的第一反應(yīng)是“不能只盯著皮損看”。電療護(hù)理的核心是“因人施護(hù)”，而評(píng)估就是打開(kāi)患者需求的鑰匙。主觀評(píng)估：張女士自述“每晚癢醒3-4次，抓得床單都是血漬”，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），反復(fù)詢問(wèn)“電療會(huì)不會(huì)留疤？照完能正常上課嗎？”這說(shuō)明她不僅受軀體癥狀困擾，更擔(dān)心疾病對(duì)職業(yè)和社交的影響。客觀評(píng)估：皮膚?？魄闆r：軀干皮損以紅斑鱗屑為主（無(wú)滲液），下肢融合性斑塊（厚度約3mm），肘窩、腘窩等褶皺部位因摩擦有輕度糜爛；生命體征：T36.5℃，P78次/分（靜息狀態(tài)下），但治療前常因緊張升至90次/分；護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT62U/L（較前下降，但仍高于正常值），提示需關(guān)注電療對(duì)肝功能的潛在影響；電療耐受性：首次NB-UVB照射后24小時(shí)，皮損區(qū)無(wú)明顯紅斑（MED最小紅斑量測(cè)試提示對(duì)紫外線敏感度中等），但氦氖激光照射時(shí)，患者主訴“下肢有輕微灼熱感”。這些評(píng)估結(jié)果像拼圖一樣，拼出了張女士的護(hù)理需求：她需要更精準(zhǔn)的電療參數(shù)調(diào)整、更溫和的皮膚護(hù)理、更具體的止癢方案，以及能緩解焦慮的心理支持。01020304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣電療特點(diǎn)：01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及電療熱效應(yīng)相關(guān)（依據(jù)：下肢融合性斑塊伴糜爛，電療后出現(xiàn)亞臨床紅斑）；02急性疼痛（瘙癢）：與皮損炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：PASI評(píng)分18分，VAS瘙癢評(píng)分7分/10分）；03焦慮：與疾病反復(fù)、治療效果不確定及職業(yè)影響相關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）；04知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏電療前后皮膚護(hù)理及注意事項(xiàng)的認(rèn)知（依據(jù)：首次治療時(shí)未按要求清潔皮膚，導(dǎo)致電極接觸不良）；05護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚灼傷、感染，與電療能量累積及皮損屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：治療第7天出現(xiàn)亞臨床紅斑，下肢皮損有糜爛面）。這些診斷不是孤立的——皮膚完整性受損會(huì)加重瘙癢，瘙癢又會(huì)誘發(fā)焦慮，而焦慮可能降低患者的治療依從性，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到這個(gè)環(huán)的“斷點(diǎn)”，逐個(gè)擊破。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埮恐贫恕?天短期目標(biāo)+28天長(zhǎng)期目標(biāo)”，措施則圍繞“電療參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整、皮膚屏障修復(fù)、癥狀緩解、心理支持”四個(gè)維度展開(kāi)。皮膚完整性受損短期目標(biāo)（7天）：下肢糜爛面干燥結(jié)痂，電療后無(wú)新增Ⅱ度以上紅斑；措施：電療前：用生理鹽水清潔下肢皮損（避免用力摩擦），糜爛處覆蓋無(wú)菌紗布（減少電極直接刺激）；電療中：將氦氖激光功率降至8mW（原10mW），延長(zhǎng)照射時(shí)間至20分鐘（分散能量）；NB-UVB劑量暫停遞增（原計(jì)劃第7天增至0.5J/cm2，現(xiàn)維持0.45J/cm2）；電療后：立即涂抹含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕乳（修復(fù)屏障），糜爛處加涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)愈合）；每日評(píng)估：用皮膚鏡觀察紅斑范圍（要求≤照射野的10%），記錄患者“灼熱感”評(píng)分（目標(biāo)≤3分/10分）。急性疼痛（瘙癢）短期目標(biāo)（3天）：VAS瘙癢評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)；措施：物理止癢：電療后立即冷敷（4℃生理鹽水紗布，每次10分鐘），避開(kāi)糜爛面；藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），避免中樞抑制影響教學(xué)；行為干預(yù)：教張女士“拍打法”（用指腹輕拍代替搔抓），在治療室張貼“止癢小貼士”（如溫水浴水溫≤38℃）；環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），更換純棉病號(hào)服（減少摩擦）。焦慮短期目標(biāo)（5天）：GAD-7評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)詢問(wèn)治療進(jìn)展；措施：認(rèn)知干預(yù)：用PASI評(píng)分變化圖（治療前18分，第5天15分）直觀展示療效，播放本科室銀屑病患者電療前后對(duì)比視頻；社會(huì)支持：聯(lián)系張女士的同事錄制鼓勵(lì)視頻（“等你回來(lái)給我們上公開(kāi)課”），允許其每日固定時(shí)間與學(xué)生通電話（控制在10分鐘內(nèi)，避免情緒波動(dòng)）；放松訓(xùn)練：治療前10分鐘指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），播放輕音樂(lè)（選擇她喜歡的古箏曲《漁舟唱晚》）。知識(shí)缺乏短期目標(biāo)（2天）：能復(fù)述電療前后3項(xiàng)關(guān)鍵注意事項(xiàng)；措施：制作“電療護(hù)理口袋卡”（正面：治療前需清潔皮膚、避免涂抹護(hù)膚品；反面：治療后24小時(shí)避免熱水燙洗、需堅(jiān)持保濕）；情景模擬：讓張女士演示“如何正確清潔皮損”（我們?cè)谂约m正：用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水輕拭，而非毛巾揉搓）；家屬參與：邀請(qǐng)張女士丈夫一起學(xué)習(xí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“夜間監(jiān)督搔抓行為”的重要性（他主動(dòng)提出買了棉質(zhì)手套給妻子）。這些措施實(shí)施一周后，張女士的反饋?zhàn)屛覀兯闪丝跉猓合轮訝€面已結(jié)痂，瘙癢評(píng)分降至3分，GAD-7評(píng)分8分，能笑著說(shuō)“今天學(xué)生給我發(fā)了畫著太陽(yáng)的加油圖”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電療雖安全，但“細(xì)節(jié)決定成敗”。我們科近3年的電療并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)顯示：23%的皮膚灼傷與“患者未按要求清潔皮膚（殘留護(hù)膚品導(dǎo)致能量蓄積）”有關(guān)，15%的感染源于“患者自行撕脫結(jié)痂”。針對(duì)張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚灼傷（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：電療后24-48小時(shí)內(nèi)，照射區(qū)是否出現(xiàn)邊界清晰的紅斑（≥照射野20%）、水皰或疼痛加?。蛔o(hù)理：Ⅰ度灼傷（僅紅斑）：暫停電療1次，冷敷+保濕乳（每日3次）；Ⅱ度灼傷（紅斑+水皰）：無(wú)菌注射器抽吸水皰液，涂抹莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），待痂皮自然脫落；張女士治療第7天出現(xiàn)的亞臨床紅斑（＜照射野10%），我們通過(guò)暫停劑量遞增+加強(qiáng)保濕，3天后完全消退。感染觀察要點(diǎn)：皮損區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液增多、異味，或體溫＞37.5℃；護(hù)理：每日用75%酒精消毒糜爛面周圍皮膚（避開(kāi)創(chuàng)面）；指導(dǎo)患者“三不”原則：不抓、不撕痂、不穿緊身衣；張女士下肢有糜爛面，我們特別叮囑她“如廁后從前向后擦拭（避免糞便污染）”，并每日檢查腹股溝淋巴結(jié)（無(wú)腫大）。色素沉著（影響美觀）張女士因職業(yè)需要常暴露手臂，我們建議她治療期間佩戴冰袖（物理防曬+降溫）。指導(dǎo)嚴(yán)格防曬（外出用SPF50+防曬霜，戴遮陽(yáng)帽）；提前告知“炎癥后色素沉著是暫時(shí)現(xiàn)象（3-6個(gè)月可消退）”，減輕心理負(fù)擔(dān)；護(hù)理：觀察要點(diǎn)：電療后1-2個(gè)月，皮損消退區(qū)是否出現(xiàn)暗褐色斑；DCBAE07健康教育健康教育電療效果的70%取決于“院外護(hù)理”。我們?yōu)閺埮恐贫恕俺鲈呵?出院后1周-出院后1月”的分層教育計(jì)劃：出院前（重點(diǎn)：操作要點(diǎn)）電療間期護(hù)理：每日溫水?。?0分鐘內(nèi)），浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕乳（鎖住水分）；避免使用肥皂（堿性破壞屏障）；01用藥配合：繼續(xù)外用卡泊三醇軟膏（與電療有協(xié)同作用），避開(kāi)糜爛面；02預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“紅斑24小時(shí)不退”“水皰”“發(fā)熱”立即返院。03出院后1周（重點(diǎn)：行為矯正）電話隨訪時(shí)，重點(diǎn)詢問(wèn)“是否搔抓？”“保濕是否規(guī)律？”（張女士反饋“用了手套，搔抓次數(shù)減少80%”）；提醒“本周NB-UVB劑量增至0.5J/cm2，若照后皮膚輕微發(fā)紅（1-2小時(shí)消退）屬正?！保唤ㄗh“周末可參加科室組織的銀屑病患友會(huì)”（提供社交支持）。出院后1月（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）強(qiáng)調(diào)“心理調(diào)節(jié)”：推薦正念冥想APP（張女士說(shuō)“現(xiàn)在備課時(shí)聽(tīng)，能集中注意力了”）。指導(dǎo)“季節(jié)交替期（銀屑病易復(fù)發(fā)）提前增加電療頻次（每周4次）”；復(fù)查PASI評(píng)分（目標(biāo)≤10分）、肝功能（ALT需≤40U/L）；CBA08總結(jié)總結(jié)站在張女士的治療床前，看著她今天PASI評(píng)分降到12分（較入院下降33%），我想起查房時(shí)護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)的那句話：“電療護(hù)理的最高境界，是讓患者感覺(jué)‘治療很舒服，我有希望’?！睆倪@例患者的護(hù)理中，我們驗(yàn)證了“動(dòng)態(tài)評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-全程教育”的電療護(hù)理模式：評(píng)估要“細(xì)”（不僅看皮損，更看心理和社會(huì)需求），干預(yù)要“活”（參數(shù)調(diào)整、護(hù)理措施隨反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化），教育要“實(shí)”（用患者能理解的語(yǔ)言，解決實(shí)際問(wèn)