一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作12年的臨床護(hù)理組長，我始終記得帶教時(shí)導(dǎo)師說過的一句話：“當(dāng)生命進(jìn)入終末期，身體的每一寸皮膚都在訴說患者的需求——它們怕潮濕、怕摩擦、怕壓力，更怕被忽視?！卑矊幆熥o(hù)的核心是“全人照護(hù)”，而皮膚護(hù)理是其中最基礎(chǔ)卻最易被低估的環(huán)節(jié)。在終末期患者中，約80%會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚問題：長期臥床導(dǎo)致的壓瘡、大小便失禁引發(fā)的刺激性皮炎、腫瘤浸潤或放化療后的皮膚潰爛……這些問題不僅加劇患者的生理痛苦，更會(huì)因瘙癢、疼痛或異味降低其尊嚴(yán)感。我曾見過一位胃癌晚期的老先生，因骶尾部Ⅱ期壓瘡拒絕家屬探視，他說：“我不想讓孩子們看到我像塊爛布似的躺著。”那一刻我深刻意識(shí)到，皮膚護(hù)理不僅是技術(shù)問題，更是維護(hù)患者最后尊嚴(yán)的“隱形鎧甲”。前言今天，我將結(jié)合一例終末期肺癌患者的全程照護(hù)案例，與大家分享安寧療護(hù)中皮膚護(hù)理的核心要點(diǎn)。希望通過真實(shí)的臨床路徑，讓每一位護(hù)理同仁理解：每一次翻身、每一次擦拭、每一寸敷料的更換，都是在為患者編織最后一段溫暖的生命旅程。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了68歲的張爺爺。他因“右肺腺癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移），惡液質(zhì)狀態(tài)，大小便失禁”轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。入院時(shí)，張爺爺意識(shí)清醒但極度虛弱，體重38kg（身高172cm），BMI僅12.8，全身肌肉萎縮，骶尾部、雙側(cè)髖部皮膚已出現(xiàn)片狀紅斑，右側(cè)髂前上棘處可見1cm×2cm的表淺潰瘍（壓瘡Braden評(píng)分9分，屬于高危）。更棘手的是，他因脊髓轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)障礙，每日失禁次數(shù)達(dá)6-8次，肛周及會(huì)陰部皮膚發(fā)紅、脫屑，有明顯灼痛感?！白o(hù)士，我這兒火辣辣的，睡不著?！睆垹敔斎朐寒?dāng)晚就攥著我的手說。他的女兒紅著眼補(bǔ)充：“在家擦了痱子粉，可越擦越干，他總說疼?！奔覍俚慕箲]、患者的痛苦，讓這個(gè)皮膚護(hù)理案例從一開始就帶著緊迫的溫度——我們不僅要解決“爛”的問題，更要緩解“痛”的感受。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張爺爺?shù)那闆r，我們啟動(dòng)了“多維度皮膚評(píng)估體系”，這是安寧療護(hù)皮膚護(hù)理的第一步，也是制定方案的“地圖”。皮膚局部評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Braden量表（6項(xiàng)指標(biāo)：感知、濕度、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力），張爺爺?shù)梅?分（感知3分、濕度2分、活動(dòng)力1分、移動(dòng)力1分、營養(yǎng)1分、摩擦力/剪切力1分），屬于“極高?！?。失禁相關(guān)皮炎（IAD）評(píng)估：采用IAD嚴(yán)重程度量表（S-IAD），肛周及會(huì)陰部皮膚表現(xiàn)為：紅斑融合（3分）、部分表皮剝脫（2分）、無滲出（1分），總分6分，屬于“中重度”。其他皮膚問題：雙側(cè)腳踝因水腫出現(xiàn)張力性水皰（直徑0.5cm），背部因長期出汗有散在粟粒疹（痱子）。整體狀況評(píng)估皮膚問題從不是孤立的。張爺爺?shù)牡偷鞍籽Y（白蛋白28g/L）導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力差；惡液質(zhì)狀態(tài)下肌肉萎縮，無法自主翻身；腦轉(zhuǎn)移引起的意識(shí)模糊（有時(shí)無法表達(dá)便意）加劇了失禁頻率；疼痛評(píng)分（NRS）夜間達(dá)6分（主要源于壓瘡和IAD），影響睡眠和情緒。環(huán)境與照護(hù)者評(píng)估家屬之前使用普通衛(wèi)生紙擦拭，力度過大；床墊為普通海綿墊，無減壓功能；病房濕度30%（偏低，易導(dǎo)致皮膚干燥）；家屬缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)，存在“擦得越干凈越好”“保持干燥就涂粉”等誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷020304050601皮膚完整性受損（骶尾部、髖部、會(huì)陰部）：與長期臥床、大小便失禁、低蛋白血癥有關(guān)。基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（會(huì)陰部、骶尾部）：與皮膚炎癥、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（NRS評(píng)分4-6分）。照顧者照護(hù)能力不足：與缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)及技巧有關(guān)（家屬操作時(shí)緊張，擦拭力度不均）。有皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、免疫力低下有關(guān)（C反應(yīng)蛋白25mg/L，高于正常）。睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚疼痛、瘙癢有關(guān)（每日睡眠＜4小時(shí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解痛苦、維護(hù)皮膚功能、提升舒適度”為核心目標(biāo)，制定了“分階段、個(gè)性化”的護(hù)理方案，貫穿“預(yù)防-干預(yù)-維持”全周期。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）壓瘡不再進(jìn)展（骶尾部紅斑褪色時(shí)間＜30秒）；IAD區(qū)域疼痛評(píng)分降至2分以下；家屬掌握正確清潔、翻身技巧。具體措施：減壓與支撐：更換為交替充氣床墊（壓力≤32mmHg），骶尾部懸空處墊軟枕（避免使用環(huán)形墊，以防加重局部缺血）；每2小時(shí)翻身1次（晨晚間護(hù)理時(shí)），翻身時(shí)采用“平移法”（用中單托起患者，避免拖拽摩擦），記錄體位卡。清潔與保濕（針對(duì)IAD）：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）失禁后立即處理：用溫水（38-40℃）蘸洗（而非擦拭）會(huì)陰部，使用pH值5.5的弱酸性清潔液（接近皮膚正常pH，減少刺激）；待皮膚完全干燥后（用吹風(fēng)機(jī)低溫檔距離30cm吹干，或自然晾干），涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（厚度約0.5mm，形成物理屏障）；禁用酒精、碘伏擦拭破損皮膚（會(huì)加重疼痛），避免使用痱子粉（遇濕結(jié)塊，摩擦皮膚）。局部傷口處理（針對(duì)右側(cè)髂前上棘潰瘍）：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除滲液及壞死組織（無明顯壞死，僅表淺潰瘍）；外敷泡沫敷料（吸收滲液，減輕摩擦），外層用透明貼固定（便于觀察）；每日觀察創(chuàng)面：若滲液增多（＞5ml/日），換用藻酸鹽敷料（增強(qiáng)吸收）。疼痛管理：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）評(píng)估疼痛與皮膚問題的關(guān)聯(lián)性（如排便后會(huì)陰部疼痛加?。?1局部使用含利多卡因的凝膠（表面麻醉），疼痛明顯時(shí)口服羥考酮（2.5mg，必要時(shí)）；02非藥物干預(yù)：播放張爺爺喜歡的京劇（分散注意力），按摩未受損的上肢（緩解緊張）。03家屬培訓(xùn)：04示范“三步清潔法”：蘸洗-晾干-涂膏；05指導(dǎo)翻身時(shí)“手呈碗狀”托起患者（減少摩擦力）；06發(fā)放圖文手冊(cè)（標(biāo)注重點(diǎn)區(qū)域：骶尾、髖部、會(huì)陰部），每日讓家屬實(shí)操1次，護(hù)士在旁糾正。07長期目標(biāo)（2-4周）壓瘡區(qū)域開始修復(fù)（潰瘍面縮小，出現(xiàn)肉芽組織）；IAD區(qū)域皮膚恢復(fù)完整（紅斑消退，無剝脫）；患者每日睡眠達(dá)6小時(shí)以上。具體措施：營養(yǎng)支持：聯(lián)系營養(yǎng)科制定高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食（乳清蛋白粉50g/日，分次口服），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（每周2次，每次10g）——皮膚修復(fù)需要原料，低蛋白是“爛得快、好得慢”的關(guān)鍵。皮膚微環(huán)境管理：保持病房濕度50-60%（使用加濕器），避免皮膚干燥脫屑；穿著純棉、寬松的睡衣（減少摩擦），床單每日更換（潮濕后隨時(shí)更換）。長期目標(biāo)（2-4周）心理干預(yù)：鼓勵(lì)張爺爺表達(dá)對(duì)皮膚問題的感受（他曾說“我像個(gè)臟孩子”）；強(qiáng)調(diào)“我們一起保護(hù)皮膚”的理念（而非“護(hù)理人員在處理患者的問題”），讓他有參與感（比如問：“今天我們給會(huì)陰部涂膏，您覺得涼一點(diǎn)還是溫一點(diǎn)舒服？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張爺爺?shù)恼兆o(hù)中，我們重點(diǎn)警惕以下并發(fā)癥，并制定了“早發(fā)現(xiàn)、快處理”的預(yù)案。皮膚感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液增多（呈膿性）、周圍皮膚紅腫熱痛（觸痛明顯）、患者體溫＞37.5℃、白細(xì)胞升高。護(hù)理措施：留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；局部用含銀離子的敷料（抗菌），嚴(yán)重時(shí)口服抗生素（如頭孢克洛，需評(píng)估肝腎功能）；加強(qiáng)營養(yǎng)（蛋白質(zhì)攝入量增至1.2g/kg/日）。皮膚皸裂或出血A觀察要點(diǎn)：皮膚干燥處出現(xiàn)裂紋（尤其小腿前側(cè)）、擦拭時(shí)紙巾帶血。B護(hù)理措施：C清潔后涂抹含凡士林的保濕霜（鎖住水分）；D避免使用過熱的水清潔（水溫≤40℃）；E皸裂處用透明貼封閉（促進(jìn)愈合）。疼痛加劇觀察要點(diǎn)：患者呻吟頻率增加、夜間覺醒次數(shù)＞3次、面部表情痛苦（使用Wong-Baker臉譜評(píng)分）。護(hù)理措施：檢查敷料是否摩擦傷口（調(diào)整敷料邊緣）；評(píng)估是否合并其他疼痛（如骨轉(zhuǎn)移痛），調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；增加非藥物鎮(zhèn)痛（冷敷會(huì)陰部10分鐘/次，每日2次）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的皮膚護(hù)理離不開家屬的參與。我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+情景模擬”，幫助張爺爺?shù)呐畠赫莆樟艘韵潞诵闹R(shí)：“三及時(shí)”原則A及時(shí)處理失禁：從“等患者說‘臟了’再處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊?小時(shí)檢查一次”（患者可能因疼痛或意識(shí)模糊無法表達(dá)）；B及時(shí)更換潮濕物品：床單、尿墊濕了立即更換（潮濕是皮膚的“頭號(hào)敵人”）；C及時(shí)報(bào)告異常：如皮膚出現(xiàn)水皰、滲液、異味，第一時(shí)間聯(lián)系護(hù)士?！叭蛔觥苯刹挥昧Σ潦茫河谩罢合础贝妗澳Σ痢保ㄏ胂蟛潦醚坨R片的力度）；不隨意用藥：未經(jīng)護(hù)士指導(dǎo)，不涂紫藥水、紅汞（會(huì)掩蓋創(chuàng)面情況）；不忽視細(xì)節(jié)：腳趾縫、腋窩等褶皺處也要清潔干燥（這些地方最易被遺漏，卻最易滋生細(xì)菌）?！叭^察”技巧觀察皮膚顏色：正常皮膚按壓后3秒內(nèi)恢復(fù)血色，若超過30秒（“不褪色紅斑”），提示壓瘡前兆；1觀察患者反應(yīng)：擦拭時(shí)患者皺眉、縮腿，可能是力度過大或傷口疼痛；2觀察敷料狀態(tài)：若敷料邊緣卷起、滲液滲透至外層，需及時(shí)更換。308總結(jié)總結(jié)回顧張爺爺?shù)恼兆o(hù)過程，他入院2周后，骶尾部紅斑明顯消退（按壓褪色時(shí)間＜10秒），會(huì)陰部皮膚恢復(fù)完整（無剝脫），疼痛評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，能安穩(wěn)睡5-6小時(shí)。出院前一天，他拉著我的手說：“閨女，現(xiàn)在我身上不疼不癢，能安生地和孩子們說說話了?！边@句話，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)量表都更有意義。安寧療護(hù)的皮膚護(hù)理，不是簡單的“擦干凈、防壓瘡”，而是