外科學(xué)總論疼痛的評(píng)估與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在外科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“疼痛不是疾病的附屬品，而是需要被認(rèn)真對(duì)待的‘第五大生命體征’?！边@些年，我見過術(shù)后咬著牙說“能忍”卻疼得渾身發(fā)抖的老人，見過因疼痛不敢咳嗽導(dǎo)致肺不張的年輕患者，也見過因?yàn)樘弁垂芾淼卯?dāng)、康復(fù)期明顯縮短的案例。這些真實(shí)的臨床場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：疼痛評(píng)估與治療，是外科學(xué)總論中不可忽視的核心內(nèi)容，更是連接醫(yī)護(hù)、患者與康復(fù)的重要橋梁。在外科領(lǐng)域，疼痛貫穿于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等多個(gè)環(huán)節(jié)。它不僅是患者最直接的主觀感受，更可能引發(fā)一系列生理和心理連鎖反應(yīng)——血壓升高、心率加快、免疫抑制、睡眠障礙，甚至導(dǎo)致康復(fù)延遲或慢性疼痛轉(zhuǎn)化。然而，臨床中仍存在“重治療、輕疼痛”的誤區(qū)：有的患者認(rèn)為“疼是正常的，忍忍就好”；有的醫(yī)生因擔(dān)心阿片類藥物成癮而不敢足量用藥；還有的護(hù)理團(tuán)隊(duì)缺乏系統(tǒng)的評(píng)估工具，僅靠“患者說疼就給藥”的經(jīng)驗(yàn)式處理。這些現(xiàn)狀，恰恰凸顯了規(guī)范疼痛評(píng)估與治療的緊迫性。前言今天，我將結(jié)合一例典型的外科術(shù)后疼痛病例，從護(hù)理視角出發(fā)，與大家共同梳理疼痛評(píng)估與治療的全流程，希望能為臨床實(shí)踐提供一些可參考的思路。02病例介紹病例介紹去年冬天的一個(gè)夜班，我們收治了65歲的張叔。他因“反復(fù)右上腹疼痛1月，加重3天”入院，診斷為“膽總管結(jié)石伴膽管炎”，急診行“腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流術(shù)”。手術(shù)順利，但術(shù)后6小時(shí)，張叔的呼叫鈴頻繁響起。我趕到床旁時(shí)，他蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，左手死死攥著被角，額頭上掛著汗珠?！白o(hù)士，我傷口疼得受不了，喘氣都扯著疼……”他聲音發(fā)顫，呼吸頻率快到30次/分，血壓158/96mmHg（術(shù)前基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），心率110次/分（術(shù)前78次/分）。追問疼痛細(xì)節(jié)，他指著右上腹手術(shù)切口說：“像有人拿火燒，又像被繩子勒著，咳嗽或者翻身的時(shí)候疼得直冒眼淚。”疼痛評(píng)分（NRS數(shù)字評(píng)分法）他打了8分——這屬于重度疼痛。進(jìn)一步了解，張叔是退休工人，平時(shí)很少去醫(yī)院，術(shù)前醫(yī)護(hù)講解疼痛管理時(shí)，他總說“我扛得住”；術(shù)后首次使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）時(shí)，家屬擔(dān)心“麻藥傷腦子”，偷偷把泵的給藥間隔調(diào)大了。這些細(xì)節(jié)，為后續(xù)的評(píng)估和干預(yù)埋下了關(guān)鍵線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔的情況，我們首先啟動(dòng)了系統(tǒng)的疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估是治療的“導(dǎo)航儀”，必須涵蓋“三維信息”：主觀感受、客觀體征、影響因素。疼痛本身的評(píng)估性質(zhì)與部位：張叔明確指出是右上腹切口的“燒灼樣+牽拉樣”疼痛，咳嗽、翻身時(shí)加重，符合術(shù)后切口痛的典型表現(xiàn)（內(nèi)臟痛與軀體痛的混合）。程度與時(shí)間：采用NRS評(píng)分（0-10分，0為無痛，10為無法忍受），靜息時(shí)6分，活動(dòng)時(shí)8分；疼痛持續(xù)存在，屬于急性疼痛（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)）。誘發(fā)/緩解因素：誘發(fā)因素為體位變動(dòng)、咳嗽、深呼吸；緩解因素為靜臥、按壓切口（家屬用枕頭輕壓切口時(shí)，他說“稍微松快一點(diǎn)”）。生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)疼痛會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)興奮，因此我們持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征：心率從110次/分（疼痛時(shí)）降至85次/分（鎮(zhèn)痛后），血壓從158/96mmHg降至130/80mmHg，呼吸頻率從30次/分降至20次/分，這些指標(biāo)的變化直接反映了疼痛對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響。心理與社會(huì)因素與張叔和家屬溝通后發(fā)現(xiàn)：他因擔(dān)心“用多了止痛藥會(huì)成癮”而不敢按需按壓PCA泵；家屬受“疼痛是康復(fù)必經(jīng)過程”的傳統(tǒng)觀念影響，未及時(shí)反饋疼痛加劇的情況；此外，張叔因術(shù)后需禁食、留置T管，對(duì)康復(fù)進(jìn)度焦慮，進(jìn)一步放大了疼痛感受——心理因素與疼痛形成了“惡性循環(huán)”。鎮(zhèn)痛措施的效果評(píng)估張叔術(shù)后使用的是靜脈PCA泵（藥物為芬太尼+氟比洛芬酯），設(shè)定參數(shù)為背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。但家屬自行調(diào)大了鎖定時(shí)間至30分鐘，導(dǎo)致他疼痛發(fā)作時(shí)無法及時(shí)獲得藥物。我們通過查看PCA泵記錄、詢問患者“按壓后多久起效”（他說“有時(shí)候按了也不管用”），確認(rèn)了鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行中的偏差。這一步評(píng)估讓我們明確：張叔的疼痛不僅是生理問題，更是評(píng)估不系統(tǒng)、干預(yù)不及時(shí)、認(rèn)知偏差共同作用的結(jié)果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（與手術(shù)切口創(chuàng)傷、T管刺激有關(guān)）依據(jù)：NRS評(píng)分靜息6分/活動(dòng)8分；主訴“燒灼樣+牽拉樣疼痛”；生命體征（HR、BP、R）異常。睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛影響入睡及維持睡眠有關(guān)）依據(jù)：患者主訴“一晚上醒了5次，不敢翻身”；家屬反映“凌晨2點(diǎn)還在哼哼”；睡眠時(shí)長不足4小時(shí)/夜。焦慮（與疼痛控制不佳、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能吃飯”；面部表情緊張，語速加快；對(duì)PCA泵使用有顧慮。依據(jù)：患者因疼痛不敢深呼吸、咳嗽（術(shù)后6小時(shí)未有效咳嗽）；術(shù)后臥床時(shí)間＞6小時(shí)，下肢活動(dòng)少。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：急性疼痛是核心問題，引發(fā)睡眠障礙和焦慮，而焦慮又會(huì)降低疼痛閾值；若不及時(shí)干預(yù)，還可能繼發(fā)生理并發(fā)癥。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染/深靜脈血栓（與疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽、活動(dòng)減少有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“48小時(shí)內(nèi)疼痛控制達(dá)標(biāo)、72小時(shí)內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥、出院前建立疼痛管理認(rèn)知”的分層目標(biāo)，并采取“藥物+非藥物+心理”多模式干預(yù)。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)靜息時(shí)NRS評(píng)分≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分藥物干預(yù)：首先糾正PCA泵參數(shù)（恢復(fù)鎖定時(shí)間15分鐘），并與醫(yī)生溝通調(diào)整背景劑量至3ml/h（根據(jù)患者體重68kg計(jì)算）。同時(shí)，加用口服塞來昔布（非甾體抗炎藥），每12小時(shí)200mg，覆蓋“基礎(chǔ)疼痛”；疼痛突發(fā)時(shí)（如咳嗽前），提前15分鐘給予帕瑞昔布鈉40mg靜注（超前鎮(zhèn)痛）。用藥觀察：每2小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分及藥物副作用（如惡心、頭暈），張叔用藥后未出現(xiàn)嘔吐，但訴“有點(diǎn)困”，考慮為芬太尼的鎮(zhèn)靜作用，屬于正常反應(yīng)，無需調(diào)整劑量。目標(biāo)2：改善睡眠質(zhì)量，每日睡眠時(shí)長≥6小時(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線（夜間使用地?zé)簦⒔档驮胍簦P(guān)閉監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音至“弱提示”）；指導(dǎo)張叔使用“疼痛-睡眠日記”，記錄每日入睡時(shí)間、覺醒次數(shù)。非藥物鎮(zhèn)痛：睡前30分鐘進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”——指導(dǎo)他從腳趾到面部依次收縮-放松肌肉，配合緩慢深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒）；同時(shí)，播放輕緩的古箏曲（他說“聽《漁舟唱晚》舒服”），幫助轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)3：緩解焦慮，提高疼痛管理依從性認(rèn)知干預(yù)：用“疼痛不是忍耐力的考驗(yàn)”“規(guī)范用藥成癮率＜0.1%”等通俗語言糾正誤區(qū)；展示PCA泵的工作原理（“像小鬧鐘一樣定時(shí)給藥，不會(huì)過量”），并讓他親自操作按壓鍵（增強(qiáng)控制感）。家屬教育：單獨(dú)與張叔的女兒溝通，解釋“疼痛控制好才能更快康復(fù)”（如咳嗽排痰減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)、早期活動(dòng)減少血栓風(fēng)險(xiǎn)），請(qǐng)她協(xié)助提醒張叔按需按壓PCA泵，并記錄疼痛發(fā)作的時(shí)間和誘因（如“晚上8點(diǎn)翻身時(shí)最疼”）。目標(biāo)4：預(yù)防肺部感染與深靜脈血栓咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)“鎮(zhèn)痛-咳嗽”聯(lián)動(dòng)——咳嗽前先按壓切口（用枕頭固定），同時(shí)按壓PCA泵追加劑量，待10分鐘起效后再咳嗽；第一次咳嗽時(shí)，我站在床旁用手輔助按壓切口，他咳完后說：“比之前輕多了！”目標(biāo)3：緩解焦慮，提高疼痛管理依從性早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)，協(xié)助他坐起（床頭抬高30），雙腿下垂3分鐘；術(shù)后48小時(shí)，攙扶在病房內(nèi)慢走5米（每小時(shí)1次）；同時(shí)，指導(dǎo)家屬為他按摩下肢（從足背向大腿方向），促進(jìn)血液循環(huán)。這些措施實(shí)施后，張叔的狀態(tài)明顯改善：術(shù)后24小時(shí)，靜息疼痛評(píng)分降至2分，能自主翻身；術(shù)后48小時(shí)，活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分4分，能完成有效咳嗽；術(shù)后72小時(shí)，睡眠時(shí)長達(dá)到6.5小時(shí)，焦慮情緒緩解（主動(dòng)詢問“什么時(shí)候能吃流食”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外科疼痛管理中，并發(fā)癥主要分為兩類：一類是疼痛控制不佳引發(fā)的生理并發(fā)癥（如肺炎、血栓），另一類是鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的副作用（如惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制）。針對(duì)張叔的情況，我們重點(diǎn)觀察了以下問題：藥物副作用的觀察與處理惡心嘔吐：芬太尼可能刺激延髓嘔吐中樞，我們每4小時(shí)評(píng)估惡心程度（0-3分，0為無，3為頻繁嘔吐）。張叔術(shù)后第1天訴“有點(diǎn)惡心”（1分），給予甲氧氯普胺10mg肌注后緩解；后續(xù)調(diào)整PCA泵中加入昂丹司瓊（止吐藥），未再出現(xiàn)嘔吐。便秘：阿片類藥物抑制腸道蠕動(dòng)，我們提前干預(yù)——術(shù)后第2天恢復(fù)飲食后，指導(dǎo)他飲用蜂蜜水（每日100ml）、食用香蕉（每日1根），并順時(shí)針按摩腹部（每次10分鐘，每日3次），張叔術(shù)后第3天順利排便。呼吸抑制：這是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用，我們每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（正常12-20次/分）。張叔用藥期間呼吸頻率始終≥16次/分，未出現(xiàn)抑制。疼痛控制不佳的并發(fā)癥預(yù)防No.3肺部感染：通過“鎮(zhèn)痛-咳嗽”訓(xùn)練，張叔術(shù)后第2天能咳出白色黏痰，聽診雙肺呼吸音清，未出現(xiàn)濕啰音；術(shù)后第5天胸片提示“雙肺紋理清晰”，排除肺炎。深靜脈血栓（DVT）：每日評(píng)估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察是否有腫脹、皮溫升高；術(shù)后第3天開始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），張叔未出現(xiàn)DVT跡象。并發(fā)癥的觀察需要“眼勤、手勤、嘴勤”——多巡視、多觸摸（觸摸下肢是否腫脹）、多詢問（“今天大便了嗎？”“咳嗽時(shí)還疼嗎？”）。只有提前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，才能將并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)。No.2No.107健康教育健康教育張叔出院前，我們針對(duì)“居家疼痛管理”進(jìn)行了系統(tǒng)教育，重點(diǎn)解決“認(rèn)知誤區(qū)”和“操作盲點(diǎn)”。疼痛認(rèn)知教育“疼不是小事！”我握著張叔的手說：“如果回家后傷口還疼，別硬扛，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥。疼痛控制不好，會(huì)影響傷口愈合，還可能變成慢性疼痛?！蓖瑫r(shí)，用圖片對(duì)比展示“疼痛-應(yīng)激-康復(fù)”的關(guān)系——疼痛輕的患者，白細(xì)胞介素-6（炎癥因子）水平更低，康復(fù)更快。藥物使用指導(dǎo)張叔出院帶藥為“塞來昔布（200mgbid）+曲馬多（50mgprn）”。我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“按時(shí)吃”：塞來昔布要固定早晚8點(diǎn)服用，維持血藥濃度；“按需加”：如果活動(dòng)時(shí)疼（NRS＞4分），可加服曲馬多（間隔至少6小時(shí)，24小時(shí)不超過4片）；“記下來”：用手機(jī)備忘錄記錄每日用藥時(shí)間、疼痛評(píng)分和發(fā)作誘因（如“爬樓梯后疼”），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。非藥物鎮(zhèn)痛技巧教張叔和家屬“三步鎮(zhèn)痛法”：第一步：變換體位（如半臥位比平臥位切口張力?。坏诙剑何锢砀深A(yù)（用溫?zé)崦矸笄锌谥車?，每?5分鐘，溫度40℃左右）；第三步：分散注意力（聽?wèi)蚯?、?shù)天花板的紋路，或和孫子視頻聊天）。預(yù)警信號(hào)告知“如果出現(xiàn)這些情況，必須馬上來醫(yī)院！”我指著健康教育單上的重點(diǎn)：疼痛突然加重（NRS＞7分）或范圍擴(kuò)大（從切口蔓延到全腹）；用藥后出現(xiàn)“呼吸變淺（＜12次/分）、叫不醒”；3天沒大便，或嘔吐不止。張叔的女兒邊記邊說：“以前總覺得疼是應(yīng)該的，現(xiàn)在才知道原來有這么多學(xué)問?！笨吹剿麄冋J(rèn)真的樣子，我知道這些教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：疼痛評(píng)估與治療是“以患者為中心”的生動(dòng)實(shí)踐。它不是簡單的“給藥-止痛”，而是涵蓋評(píng)估、診斷、干預(yù)、觀察、教育的全流程管理；它需要醫(yī)護(hù)的專業(yè)判斷，更需要患者和家屬的主動(dòng)參與；它不僅關(guān)注疼痛本身的緩解，更著眼于整體康復(fù)和生活質(zhì)量的提升。