脛骨平臺(tái)骨折及合并癥的治療體會(huì)脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，其發(fā)病率隨著交通事業(yè)和工農(nóng)業(yè)的發(fā)展呈不斷上升趨勢(shì)。由于脛骨平臺(tái)骨折常常合并多種合并癥，給治療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。下面結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折及合并癥的治療談幾點(diǎn)體會(huì)。一、脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制與分型脛骨平臺(tái)骨折多由間接暴力或直接暴力引起。間接暴力常見(jiàn)于高處墜落、屈膝時(shí)小腿扭轉(zhuǎn)等情況，暴力通過(guò)股骨髁傳導(dǎo)至脛骨平臺(tái)，導(dǎo)致平臺(tái)發(fā)生骨折；直接暴力如車(chē)禍、重物撞擊等，可直接作用于脛骨平臺(tái)，造成骨折。目前臨床上常用的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)有Schatzker分型和AO分型。Schatzker分型根據(jù)骨折的部位和骨折塊的分布將脛骨平臺(tái)骨折分為六型：Ⅰ型為外側(cè)平臺(tái)單純劈裂骨折；Ⅱ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂合并壓縮骨折；Ⅲ型為外側(cè)平臺(tái)單純壓縮骨折；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅴ型為雙髁骨折；Ⅵ型為伴有干骺端與骨干分離的雙髁骨折。AO分型則更加詳細(xì)和全面，它綜合考慮了骨折的部位、骨折塊的大小和粉碎程度等因素，將脛骨平臺(tái)骨折分為A、B、C三型，每型再進(jìn)一步細(xì)分。準(zhǔn)確的骨折分型對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。二、脛骨平臺(tái)骨折的治療原則脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨折愈合以及早期進(jìn)行功能鍛煉，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。（一）保守治療保守治療適用于骨折無(wú)明顯移位、關(guān)節(jié)面平整、穩(wěn)定性好的患者，主要措施包括長(zhǎng)腿石膏托或支具固定、冰敷、抬高患肢、止痛等。在固定期間，需要密切觀察患肢的腫脹情況、末梢血運(yùn)和感覺(jué)，避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。保守治療一般需要固定6-8周，然后根據(jù)骨折愈合情況逐漸開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和負(fù)重訓(xùn)練。然而，保守治療也存在一些局限性。由于膝關(guān)節(jié)是一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折后關(guān)節(jié)面的微小移位可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損加劇，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)時(shí)間的固定還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，對(duì)于大多數(shù)有移位的脛骨平臺(tái)骨折患者，手術(shù)治療是更為合適的選擇。（二）手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、牢固固定骨折塊、修復(fù)損傷的韌帶和半月板等結(jié)構(gòu)，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，一般在傷后腫脹消退、出現(xiàn)皮膚皺紋征后進(jìn)行，通常為傷后7-10天。過(guò)早手術(shù)可能會(huì)因腫脹明顯而導(dǎo)致傷口愈合不良，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)晚手術(shù)則可能會(huì)使骨折端發(fā)生粘連，增加復(fù)位的難度。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的類型和部位來(lái)決定。對(duì)于外側(cè)平臺(tái)骨折，常用的手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，該入路可以充分暴露外側(cè)平臺(tái)，便于復(fù)位和固定骨折塊。對(duì)于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)入路。對(duì)于雙髁骨折，可能需要聯(lián)合采用前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)平臺(tái)的準(zhǔn)確復(fù)位和固定。內(nèi)固定材料的選擇也多種多樣，常見(jiàn)的有鋼板、螺釘、外固定支架等。對(duì)于簡(jiǎn)單的劈裂骨折，可采用螺釘單獨(dú)固定；對(duì)于伴有壓縮的骨折，通常需要使用鋼板進(jìn)行支撐和固定。接骨板有多種類型，如L型鋼板、T型鋼板、鎖定鋼板等。鎖定鋼板具有較好的角穩(wěn)定性，能夠提供更可靠的固定，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者或粉碎性骨折。外固定支架適用于開(kāi)放性骨折、軟組織條件較差或作為臨時(shí)固定的情況，待軟組織條件改善后再更換為內(nèi)固定。三、脛骨平臺(tái)骨折合并癥的治療脛骨平臺(tái)骨折常常合并多種合并癥，如韌帶損傷、半月板損傷、神經(jīng)血管損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，這些合并癥的存在會(huì)影響骨折的治療效果和預(yù)后，需要采取針對(duì)性的治療措施。（一）韌帶損傷脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷較為常見(jiàn)，其中以前交叉韌帶（ACL）損傷和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷最為多見(jiàn)。ACL損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能和日常生活。對(duì)于合并ACL損傷的脛骨平臺(tái)骨折患者，治療方案的選擇存在一定的爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)在脛骨平臺(tái)骨折固定的同時(shí)一期修復(fù)或重建ACL；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，可先處理脛骨平臺(tái)骨折，待骨折愈合后再二期處理ACL損傷。目前多數(shù)學(xué)者傾向于根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，如果患者年輕、對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求較高，且術(shù)中能夠良好地顯露ACL損傷部位，可考慮一期修復(fù)或重建ACL；否則，可選擇二期手術(shù)。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的治療則主要根據(jù)損傷的程度來(lái)決定。對(duì)于輕度的損傷，可采用保守治療，包括制動(dòng)、冰敷、消腫止痛等，一般需要固定3-4周，然后逐漸開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于重度的損傷，如完全斷裂，則需要手術(shù)修復(fù)，修復(fù)后也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ê涂祻?fù)訓(xùn)練。（二）半月板損傷半月板損傷也是脛骨平臺(tái)骨折常見(jiàn)的合并癥之一。半月板具有緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等重要功能，損傷后如不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、交鎖等癥狀，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損。對(duì)于半月板損傷的治療，應(yīng)根據(jù)損傷的類型和部位來(lái)決定。對(duì)于邊緣性撕裂且血運(yùn)較好的半月板損傷，可采用縫合修復(fù)的方法；對(duì)于無(wú)法修復(fù)的損傷，則可進(jìn)行半月板部分切除或全切除術(shù)。在手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查半月板的情況，對(duì)損傷的半月板進(jìn)行相應(yīng)的處理。（三）神經(jīng)血管損傷雖然神經(jīng)血管損傷在脛骨平臺(tái)骨折中相對(duì)較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。常見(jiàn)的神經(jīng)損傷為腓總神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為小腿前外側(cè)及足背感覺(jué)減退、足下垂等。血管損傷則可能導(dǎo)致下肢缺血，如不及時(shí)處理可能會(huì)引起肢體壞死。對(duì)于懷疑有神經(jīng)血管損傷的患者，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)血管檢查，必要時(shí)進(jìn)行血管造影、肌電圖等檢查以明確診斷。對(duì)于神經(jīng)損傷，如為挫傷，可先采取保守治療，包括應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、康復(fù)理療等，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況；如為斷裂，則需要手術(shù)修復(fù)。對(duì)于血管損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查和修復(fù)，以恢復(fù)肢體的血運(yùn)。（四）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是脛骨平臺(tái)骨折常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，主要由于關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)改變等因素引起。患者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防，關(guān)鍵在于早期準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)穩(wěn)定性。一旦發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療方法應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來(lái)選擇。早期可采用保守治療，如休息、物理治療、藥物治療（如非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑等）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等，以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。對(duì)于病情嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的患者，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。四、康復(fù)治療康復(fù)治療是脛骨平臺(tái)骨折治療過(guò)程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)骨折的不同階段和患者的具體情況制定個(gè)性化的方案。（一）術(shù)后早期術(shù)后早期（1-2周）主要目標(biāo)是減輕腫脹、疼痛，預(yù)防肌肉萎縮和血栓形成。術(shù)后應(yīng)將患肢抬高，高于心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。同時(shí)，可采用冰敷、氣壓治療等方法緩解腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次收縮保持5-10秒，每組20-30次，每天進(jìn)行3-4組。還可使用下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）術(shù)后中期術(shù)后中期（3-6周）主要目標(biāo)是增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連。在骨折穩(wěn)定的情況下，可逐漸開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練?？刹捎肅PM（持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)）機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，起始角度根據(jù)患者的耐受情況而定，一般從0°-30°開(kāi)始，每天增加5°-10°，直至膝關(guān)節(jié)達(dá)到90°左右。同時(shí)，可繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練和小腿三頭肌訓(xùn)練。（三）術(shù)后晚期術(shù)后晚期（7-12周）主要目標(biāo)是進(jìn)一步強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量，逐漸恢復(fù)正常的生活和運(yùn)動(dòng)能力。此時(shí)可增加膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練，如使用沙袋進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以增強(qiáng)股四頭肌和小腿三頭肌的力量。同時(shí)，可進(jìn)行平衡訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練，如單腿站立、閉目站立等，以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。在骨折愈合良好的情況下，可逐漸開(kāi)始部分負(fù)重行走，直至完全負(fù)重行走。五、治療體會(huì)在脛骨平臺(tái)骨折及合并癥的治療過(guò)程中，需要注意以下幾個(gè)方面：（一）準(zhǔn)確的診斷和分型是治療的基礎(chǔ)詳細(xì)的病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查對(duì)于準(zhǔn)確診斷脛骨平臺(tái)骨折及合并癥至關(guān)重要。應(yīng)常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描及三維重建，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查，以明確骨折的類型、關(guān)節(jié)面的損傷情況以及是否合并韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷。準(zhǔn)確的分型有助于制定合理的治療方案，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定材料。（二）重視軟組織保護(hù)脛骨平臺(tái)周?chē)浗M織覆蓋相對(duì)較少，骨折后容易出現(xiàn)軟組織損傷和腫脹。在治療過(guò)程中，應(yīng)重視軟組織的保護(hù)，避免過(guò)度的手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要恰當(dāng)，待腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)，以減少傷口愈合不良和感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，盡量減少對(duì)軟組織的剝離和損傷，保護(hù)好骨折塊周?chē)难\(yùn)。對(duì)于開(kāi)放性骨折，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理，根據(jù)軟組織損傷的程度選擇合適的治療方法。（三）多學(xué)科協(xié)作脛骨平臺(tái)骨折合并神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重的軟組織損傷等情況時(shí)，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行治療。骨科醫(yī)生應(yīng)與血管外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生等密切配合，共同制定治療方案，以確?；颊叩玫饺妗⒂行У闹委?。同時(shí)，康復(fù)治療師在康復(fù)治療過(guò)程中也起著重要的作用，應(yīng)與骨科醫(yī)生密切溝通，根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。（四）個(gè)體化治療每個(gè)患者的骨折情況、身體狀況和對(duì)治療的期望都有所不同，因此在治療過(guò)程中應(yīng)遵循個(gè)體化治療的原則。對(duì)于年輕、對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，應(yīng)盡可能采用手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和牢固固定，修復(fù)損傷的韌帶和半月板，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。對(duì)于老年患者或合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，則應(yīng)綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的身體狀況，選擇合適的治療方