肺動(dòng)脈栓塞診療指南肺動(dòng)脈栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。其診療需遵循“快速識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、分層治療、全程管理”的原則，以下為核心診療內(nèi)容：一、臨床表現(xiàn)與識(shí)別PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀嚴(yán)重程度與栓子大小、栓塞范圍、基礎(chǔ)心肺功能相關(guān)。典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見于約20%患者，更多表現(xiàn)為非典型癥狀。常見癥狀：-呼吸困難（80%-90%）：多為突發(fā)性，活動(dòng)后加重；-胸痛（40%-70%）：胸膜性疼痛（栓塞累及胸膜）或心絞痛樣疼痛（右心缺血）；-咯血（10%-30%）：多為少量鮮紅色血，提示肺梗死；-暈厥（10%-20%）：常為高危PE的首發(fā)癥狀，因心輸出量驟降導(dǎo)致腦灌注不足；-其他：煩躁、冷汗、瀕死感（高?；颊撸?，咳嗽、發(fā)熱（肺梗死或繼發(fā)感染）。體征：-生命體征異常：呼吸頻率>20次/分（80%），心率>100次/分（30%-40%），低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘，提示高危）；-頸靜脈充盈或搏動(dòng)（右心負(fù)荷增加）；-肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2）或分裂；-下肢深靜脈血栓（DVT）體征（單側(cè)下肢腫脹、壓痛、皮溫升高，約50%PE患者合并DVT）。不典型表現(xiàn)：以腹痛、意識(shí)障礙、休克為首發(fā)癥狀者需警惕，尤其存在PE危險(xiǎn)因素（如手術(shù)/創(chuàng)傷史、惡性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥、遺傳性易栓癥）時(shí)。二、診斷流程與方法PE的診斷需結(jié)合臨床概率評(píng)估、生物標(biāo)志物檢測(cè)及影像學(xué)檢查，遵循“疑診-確診-危險(xiǎn)分層”三步法。（一）臨床概率評(píng)估常用Wells評(píng)分或修訂Geneva評(píng)分量化臨床可能性，指導(dǎo)后續(xù)檢查策略：-Wells評(píng)分（總分0-12分）：DVT臨床癥狀（3分）、PE較其他診斷更可能（3分）、心率>100次/分（1.5分）、4周內(nèi)制動(dòng)/手術(shù)史（1.5分）、既往DVT/PE史（1.5分）、咯血（1分）、惡性腫瘤（1分）。評(píng)分≤4分為低概率，>4分為高概率。-修訂Geneva評(píng)分（總分0-19分）：年齡>65歲（1分）、既往DVT/PE史（3分）、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)/骨折（2分）、活動(dòng)性腫瘤（2分）、單側(cè)下肢痛（3分）、下肢深靜脈觸痛/腫脹（4分）、心率75-94次/分（3分）、≥95次/分（5分）、呼吸頻率>20次/分（2分）、低氧血癥（SaO2<95%，2分）。評(píng)分≤3分為低概率，4-10分為中概率，≥11分為高概率。（二）生物標(biāo)志物檢測(cè)1.D-二聚體：敏感性高（>95%），但特異性低（約40%）。血漿D-二聚體<500ng/mL（ELISA法）可排除低-中概率PE（需結(jié)合臨床概率）；高概率患者D-二聚體陰性不能排除PE。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I/T升高提示右心室心肌損傷，與不良預(yù)后相關(guān)；3.利鈉肽：NT-proBNP或BNP升高反映右心室壓力負(fù)荷增加，BNP>90pg/mL或NT-proBNP>500pg/mL（年齡>50歲者>900pg/mL）提示右心功能不全。（三）影像學(xué)確診1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：首選檢查，敏感性83%-94%，特異性90%-98%?？芍苯语@示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，同時(shí)評(píng)估肺實(shí)質(zhì)、縱隔及胸腔情況。碘過敏、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min）或孕婦（需權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn)）慎用。2.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）：適用于CTPA禁忌者（如碘過敏），典型“不匹配”灌注缺損（通氣正常+灌注缺損）對(duì)PE診斷特異性>90%。3.超聲心動(dòng)圖：雖不能直接診斷PE，但可評(píng)估右心功能（右心室擴(kuò)大、室間隔左移、右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱）及排除其他急癥（如心包填塞、急性心肌梗死）。發(fā)現(xiàn)右心或肺動(dòng)脈內(nèi)游離血栓可確診。4.肺動(dòng)脈造影（CPA）：診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，僅用于CTPA無法確診或需同時(shí)行介入治療者。三、危險(xiǎn)分層與治療策略危險(xiǎn)分層是制定個(gè)體化治療方案的核心，基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能及心肌損傷標(biāo)志物，分為高危、中高危、中低危、低危四層。（一）高危PE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）定義：收縮壓<90mmHg或需要血管活性藥物維持血壓，或出現(xiàn)心源性休克。特點(diǎn)：早期死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%，需立即干預(yù)。治療：1.溶栓治療：首選，可快速溶解血栓，降低死亡率。常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），劑量50mg（60分鐘靜脈滴注）或100mg（2小時(shí)滴注）。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性出血、近3個(gè)月顱內(nèi)出血/缺血性卒中、近期大手術(shù)（<3周）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（<2周）、未控制的高血壓（>180/110mmHg）。相對(duì)禁忌癥：近期胃腸出血（<3周）、妊娠、產(chǎn)后（<1周）、抗凝治療中（INR>2）、年齡>75歲。2.手術(shù)治療：溶栓禁忌或溶栓失敗（血壓未恢復(fù)）者，可行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（需心臟外科支持）。3.介入治療：經(jīng)導(dǎo)管碎栓、吸栓或局部溶栓，適用于無法耐受手術(shù)或溶栓效果不佳者。4.支持治療：氧療（維持SaO2≥95%）、容量復(fù)蘇（避免過度補(bǔ)液加重右心負(fù)荷）、血管活性藥物（去甲腎上腺素提升血壓）。（二）中高危PE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷）定義：血壓正常，但超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大（右心室/左心室直徑比>0.9）、室壁運(yùn)動(dòng)減弱，或肌鈣蛋白/BNP升高。特點(diǎn)：早期死亡風(fēng)險(xiǎn)3%-15%，需密切監(jiān)測(cè)，個(gè)體化選擇溶栓或抗凝。治療：-抗凝治療：為基礎(chǔ)，初始使用低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）或磺達(dá)肝癸鈉（腎功能不全者需調(diào)整劑量），后過渡至口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群、華法林）。-溶栓治療：嚴(yán)格篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白顯著升高、右心功能嚴(yán)重不全），需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。（三）中低危與低危PE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全）定義：血壓正常，超聲心動(dòng)圖無右心擴(kuò)大/功能不全，肌鈣蛋白/BNP正常（低危）或輕度異常（中低危）。特點(diǎn)：早期死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%，以抗凝治療為主。治療：-抗凝治療：初始抗凝同中高危PE，長(zhǎng)期抗凝療程根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（首次特發(fā)性PE抗凝3-12個(gè)月，合并持續(xù)危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)者延長(zhǎng)至終身）。-早期出院與門診管理：低?；颊呖啥唐谧≡汉缶蛹抑委?，需確保隨訪依從性。四、抗凝治療的規(guī)范管理抗凝是PE治療的基石，需根據(jù)患者個(gè)體情況選擇藥物并監(jiān)測(cè)療效及出血風(fēng)險(xiǎn)。（一）初始抗凝（急性期，第1-21天）1.低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（1mg/kg，q12h）、達(dá)肝素（100U/kg，q12h），無需常規(guī)監(jiān)測(cè)，腎功能不全（eGFR<30ml/min）需減量或換用普通肝素。2.普通肝素（UFH）：負(fù)荷量80U/kg靜脈注射，后18U/kg/h維持，目標(biāo)APTT為正常值1.5-2.5倍，適用于需快速逆轉(zhuǎn)抗凝（如計(jì)劃手術(shù)）或腎功能嚴(yán)重不全者。3.磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，劑量2.5mg/d（體重<50kg或eGFR<30ml/min禁用），無需監(jiān)測(cè)。（二）長(zhǎng)期抗凝（3個(gè)月及以上）1.新型口服抗凝藥（NOACs）：首選，包括利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）、達(dá)比加群（150mgbid，需先經(jīng)腸外抗凝橋接）。優(yōu)勢(shì)為無需常規(guī)監(jiān)測(cè)，出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其顱內(nèi)出血）低于華法林。2.華法林：需與腸外抗凝重疊使用至INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0），適用于NOACs禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全、妊娠哺乳期）或需長(zhǎng)期抗凝（如機(jī)械瓣置換）者。（三）特殊人群的抗凝調(diào)整-妊娠PE：全程使用LMWH（劑量根據(jù)體重及孕周調(diào)整），產(chǎn)后可換用華法林（不影響哺乳）或NOACs（需暫停哺乳）。避免華法林（妊娠6-12周致畸風(fēng)險(xiǎn)）及Xa因子抑制劑（妊娠中晚期可能增加出血）。-腫瘤患者：首選LMWH（如達(dá)肝素200U/kgqd×1個(gè)月，后150U/kgqd），因NOACs在部分腫瘤中出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如胃腸道腫瘤、腦轉(zhuǎn)移）。-腎功能不全：eGFR30-50ml/min時(shí)，利伐沙班減量至15mgqd，阿哌沙班無需調(diào)整；eGFR<30ml/min禁用NOACs，改用華法林或UFH。五、隨訪與長(zhǎng)期管理PE患者需終身隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、出血及抗凝依從性，調(diào)整治療策略。1.短期隨訪（3-6個(gè)月）：評(píng)估抗凝療效（D-二聚體逐漸下降）、右心功能（超聲心動(dòng)圖右心室大小恢復(fù)正常）及出血事件（如黑便、血尿、牙齦出血）。2.長(zhǎng)期隨訪（≥1年）：每6-12個(gè)月評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如持續(xù)危險(xiǎn)因素存在、D-二聚體持續(xù)升高），調(diào)整抗凝療程（如延長(zhǎng)至2年或終身）。3.生活方式干預(yù)：避