早產(chǎn)兒管理診療指南一、早產(chǎn)兒即刻處理（出生至穩(wěn)定期前）早產(chǎn)兒（胎齡<37周）因各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生后需在具備新生兒重癥監(jiān)護（NICU）條件的機構(gòu)完成首階段管理。（一）產(chǎn)房復(fù)蘇與初始穩(wěn)定1.保暖：出生后立即用預(yù)熱至37℃的無菌毛巾包裹，避免暴露于冷環(huán)境。胎齡<32周者直接置于輻射保暖臺（皮膚溫度設(shè)定36.5-37.5℃），避免使用開放式暖臺導(dǎo)致失熱。2.呼吸支持：清理氣道時僅吸引口咽可見分泌物（負壓<100mmHg），避免深部吸引引發(fā)喉痙攣。評估呼吸：有自主呼吸且心率>100次/分者，予常壓給氧（氧濃度21-30%）維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）90-95%；無有效呼吸或心率<100次/分，立即啟動正壓通氣（初始壓力20-25cmH?O，頻率40-60次/分），使用T-組合復(fù)蘇器精準控制壓力。3.肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)用：胎齡<28周或出生后出現(xiàn)呼吸窘迫（呻吟、三凹征、SpO?<85%）者，生后15-30分鐘內(nèi)氣管內(nèi)注入PS（如固爾蘇，首劑100-200mg/kg），必要時6-12小時重復(fù)1-2次。4.循環(huán)支持：心率<60次/分者，在正壓通氣30秒后無改善，予胸外按壓（胸骨下1/3，深度1/3胸廓前后徑，頻率120次/分，按壓:通氣=3:1）；同時經(jīng)臍靜脈注入腎上腺素（1:10000，0.1-0.3ml/kg）。（二）轉(zhuǎn)運管理需轉(zhuǎn)院的早產(chǎn)兒應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后由新生兒轉(zhuǎn)運團隊實施。轉(zhuǎn)運前確保：體溫穩(wěn)定（36.5-37.5℃）、SpO?90-95%、心率120-160次/分、血糖≥2.6mmol/L。轉(zhuǎn)運設(shè)備需配備預(yù)熱暖箱、便攜呼吸機（壓力控制模式，PEEP4-5cmH?O）、持續(xù)心電監(jiān)護及靜脈輸注泵。二、穩(wěn)定期管理（生后24小時至出院前）（一）體溫管理維持中性溫度環(huán)境：出生體重1000-1500g者，箱溫32-34℃；1500-2000g者，箱溫30-32℃；>2000g者，箱溫28-30℃。每4小時監(jiān)測核心體溫（肛溫），目標(biāo)36.5-37.0℃。避免使用過厚包被導(dǎo)致發(fā)熱（>37.5℃），必要時降低箱溫或松解包被。（二）呼吸支持與監(jiān)測1.無創(chuàng)通氣：呼吸窘迫緩解后，首選經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（nCPAP）（壓力5-8cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.4）。每日評估脫機指征：吸入氧濃度（FiO?）≤0.3、呼吸頻率<60次/分、無明顯三凹征。2.有創(chuàng)機械通氣：nCPAP失敗（FiO?>0.5或PaCO?>60mmHg）或頻繁呼吸暫停（每小時≥3次伴心動過緩）者，予氣管插管機械通氣（同步間歇指令通氣模式，潮氣量4-6ml/kg，PEEP4-5cmH?O，吸氣時間0.3-0.5秒）。3.呼吸暫停處理：頻發(fā)呼吸暫停（5天內(nèi)≥3次/日）予咖啡因枸櫞酸鹽（負荷量20mg/kg，24小時后維持量5-10mg/kg/d），療程至矯正胎齡34-36周或無發(fā)作2周。4.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）預(yù)防：限制機械通氣時間（盡量<7天），避免高氧（SpO?維持90-95%），補充維生素A（5000IU/d，生后14天起用4周）。（三）營養(yǎng)支持1.腸內(nèi)營養(yǎng)：-起始時間：無NEC風(fēng)險（無腹脹、血便）者，生后24-48小時內(nèi)啟動微量喂養(yǎng)（10-20ml/kg/d），每8-12小時遞增10-20ml/kg，目標(biāo)140-180ml/kg/d。-喂養(yǎng)方式：首選母乳（直接哺乳或泵乳），胎齡<32周或出生體重<1500g者需強化母乳（添加母乳強化劑，使能量達80-85kcal/100ml，蛋白質(zhì)2.4-2.8g/100ml）。無母乳時選擇早產(chǎn)兒配方奶（能量81kcal/100ml，蛋白質(zhì)2.9g/100ml）。-經(jīng)口喂養(yǎng)過渡：矯正胎齡34周后評估吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力，每日經(jīng)口喂養(yǎng)量達總需求50%以上時逐步停用管飼。2.腸外營養(yǎng)（PN）：-起始時間：腸內(nèi)營養(yǎng)不足總需求50%時，生后24小時內(nèi)啟動PN。-配方：葡萄糖初始速率6-8mg/kg/min，逐步增至12-14mg/kg/min（血糖維持4.0-7.0mmol/L）；氨基酸起始1.0g/kg/d，每日遞增0.5-1.0g/kg，目標(biāo)3.0-3.5g/kg/d；脂肪乳起始0.5g/kg/d，每日遞增0.5-1.0g/kg，目標(biāo)2.5-3.0g/kg/d（甘油三酯<1.7mmol/L）。-監(jiān)測：每日檢測血糖、電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、磷），每周2次檢測肝腎功能、血脂。（四）并發(fā)癥管理1.動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：超聲提示導(dǎo)管直徑>1.5mm且存在左向右分流（左房/主動脈根部直徑>1.5），予布洛芬（首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔24小時）；布洛芬禁忌（血小板<5萬）或無效者，改用吲哚美辛（0.2mg/kgq12h×3次）。藥物治療失敗（心衰加重、尿量<1ml/kg/h）者，生后4-6周手術(shù)結(jié)扎。2.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）：疑診（腹脹、胃潴留>前次喂養(yǎng)量50%、血便）時立即禁食、胃腸減壓，予廣譜抗生素（美羅培南+萬古霉素）；確診（X線示腸壁積氣）者禁食7-14天，靜脈營養(yǎng)支持，出現(xiàn)腸穿孔（氣腹）時手術(shù)治療。3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）：胎齡<32周或出生體重<1500g者，生后4-6周（或矯正胎齡31周）開始首次眼底篩查，每周1次至矯正胎齡40周。Ⅰ-Ⅱ期密切觀察；Ⅲ期閾值病變（連續(xù)5個鐘點或累計8個鐘點）行激光光凝治療。4.腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：生后7天內(nèi)、14天、糾正胎齡40周行頭顱超聲或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)囊性病灶者定期評估神經(jīng)發(fā)育（矯正胎齡6月、12月、24月），早期干預(yù)（物理治療、作業(yè)治療）。（五）感染防控嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患兒前后用含醇洗手液消毒），限制侵入性操作（如動靜脈穿刺≤2次/日）。懷疑感染（體溫不穩(wěn)定、C反應(yīng)蛋白>8mg/L、血小板<10萬）時，立即采集血/尿/腦脊液培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用抗生素（氨芐西林100mg/kgq12h+慶大霉素2.5mg/kgq24h），培養(yǎng)陰性且臨床穩(wěn)定48小時后停藥。三、出院評估與隨訪（一）出院標(biāo)準1.體重≥2000g且持續(xù)增長（>15g/kg/d）2周以上；2.完全經(jīng)口喂養(yǎng)（奶量140-180ml/kg/d）無嘔吐、胃潴留；3.體溫穩(wěn)定（開放環(huán)境中維持36.5-37.5℃）；4.5天內(nèi)無呼吸暫停（>20秒）或心動過緩（<100次/分）；5.家長完成喂養(yǎng)、心肺復(fù)蘇（CPR）培訓(xùn)，具備家庭監(jiān)護條件（如配備經(jīng)皮血氧儀）。（二）出院后管理1.生長監(jiān)測：每月測量體重、身長、頭圍，繪制矯正胎齡生長曲線（參考Fenton生長曲線），目標(biāo)追趕至同矯正年齡第25-50百分位。2.營養(yǎng)支持：矯正胎齡6個月內(nèi)繼續(xù)使用早產(chǎn)兒配方奶或強化母乳；6個月后過渡至嬰兒配方奶，同時添加高鐵米粉（鐵含量≥4mg/100g）。補充維生素D800-1000IU/d至2歲，鐵劑2-4mg/kg/d（矯正胎齡4月起）至1歲。3.神經(jīng)發(fā)育隨訪：矯正胎齡3、6、12、18、24月齡使用Bayley-Ⅲ量表評估發(fā)育商（DQ），DQ<70者轉(zhuǎn)診至兒童康復(fù)科行早期干預(yù)（PT/OT/ST）