診療指南骨髓炎骨髓炎是由病原體感染引起的骨組織炎癥性疾病，涉及骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓等結構，可分為急性、亞急性和慢性三型，感染途徑包括血源性播散、創(chuàng)傷后直接感染及鄰近軟組織感染蔓延。以下從臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則及具體措施等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、臨床表現(xiàn)（一）急性骨髓炎（病程＜2周）多發(fā)生于兒童及免疫力低下人群，以血源性感染為主，常見致病菌為金黃色葡萄球菌（占60%-80%），其次為鏈球菌屬、腸桿菌科細菌。全身癥狀顯著，表現(xiàn)為高熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、乏力，部分患者伴惡心、嘔吐。局部癥狀典型：感染部位（兒童多見于長骨干骺端，成人多見于椎骨）出現(xiàn)劇烈疼痛，呈持續(xù)性，活動或按壓時加重；皮膚紅腫、皮溫升高，早期因炎癥局限于骨髓腔，紅腫范圍較小，隨病情進展可出現(xiàn)骨膜下膿腫，導致局部腫脹明顯；患肢活動受限，因疼痛及肌肉保護性痙攣引發(fā)。（二）亞急性骨髓炎（病程2周-3個月）起病隱匿，全身癥狀輕微，可僅有低熱或無發(fā)熱。局部疼痛較輕但持續(xù)，腫脹不明顯，部分患者可觸及質(zhì)地較硬的包塊（骨膜反應性增生）。實驗室檢查炎癥指標（如C反應蛋白、血沉）輕至中度升高，白細胞計數(shù)可正常。（三）慢性骨髓炎（病程＞3個月）多由急性骨髓炎未規(guī)范治療或治療不徹底演變而來，典型表現(xiàn)為反復破潰的竇道，可排出膿性分泌物或小死骨片；局部皮膚色素沉著、增厚，因長期炎癥刺激可能形成瘢痕；患肢增粗變形，因骨膜反復增生及骨皮質(zhì)增厚導致；活動時疼痛，靜止時可緩解，勞累或免疫力下降時癥狀加重。部分患者無明顯竇道，表現(xiàn)為局部隱痛、間斷腫脹，影像學提示骨內(nèi)死腔形成。二、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：急性骨髓炎白細胞計數(shù)升高（＞10×10?/L），中性粒細胞比例＞75%；慢性期白細胞可正常或輕度升高。2.炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）急性期顯著升高（＞10mg/L），治療有效后1-2周降至正常；血沉（ESR）升高較慢，治療后下降滯后于CRP；降鈣素原（PCT）在細菌感染時升高，可用于鑒別細菌性與非細菌性炎癥。3.病原學檢測：血培養(yǎng)（急性期陽性率約50%）需在使用抗生素前采集2-3套（每套2瓶，需氧+厭氧），間隔1小時；局部病灶穿刺液（骨膜下膿腫或骨髓腔穿刺）行涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗，陽性率＞80%，是明確致病菌的關鍵。（二）影像學檢查1.X線：急性骨髓炎早期（1-2周內(nèi)）無特異性表現(xiàn)，僅見軟組織腫脹；2周后出現(xiàn)骨膜反應（層狀或放射狀），3-4周可見蟲蝕樣骨破壞區(qū)；慢性期表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚、密度不均，可見死骨（密度增高、邊緣清晰的孤立骨塊）及骨缺損。2.CT：對骨皮質(zhì)破壞、死骨及小膿腫的顯示優(yōu)于X線，可清晰顯示松質(zhì)骨內(nèi)的微小破壞灶，適用于X線陰性但臨床高度懷疑者。3.MRI：敏感性最高，發(fā)病3-5天即可顯示骨髓水腫（T1加權低信號、T2加權高信號），可明確炎癥范圍及軟組織受累情況（如骨膜下膿腫、肌肉水腫），是早期診斷的首選檢查。4.核素掃描（99mTc-MDP）：全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)多灶性感染，適用于懷疑血源性播散或隱匿性病灶的患者，但特異性較低，需結合其他檢查。三、診斷標準（一）急性骨髓炎滿足以下3項中的2項即可診斷：1.臨床癥狀：高熱伴局部紅腫熱痛、活動受限；2.實驗室檢查：CRP或ESR升高，血培養(yǎng)或病灶穿刺液培養(yǎng)陽性；3.影像學：MRI顯示骨髓水腫，或CT/X線提示骨破壞。（二）慢性骨髓炎滿足以下任意1項即可診斷：1.存在竇道且經(jīng)病理或病原學證實與骨組織相通；2.影像學（CT/MRI）顯示死骨、骨內(nèi)死腔或骨皮質(zhì)增厚伴骨破壞；3.手術探查發(fā)現(xiàn)感染性骨組織（如壞死骨、膿性分泌物）。四、治療原則與具體措施（一）急性骨髓炎1.抗生素治療：（1）初始經(jīng)驗性用藥：未明確致病菌前，兒童首選苯唑西林（50-100mg/kg/d，分4次）或頭孢唑林（50-100mg/kg/d，分3次）；成人首選萬古霉素（15-20mg/kg，每12小時1次）聯(lián)合頭孢曲松（2g/d），覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）及鏈球菌屬；若為開放性骨折或術后感染，需加用抗革蘭陰性桿菌藥物（如哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小時1次）。（2）目標性用藥：根據(jù)藥敏結果調(diào)整，療程通常4-6周，前2-3周靜脈給藥，后轉為口服（如利奈唑胺600mgbid、左氧氟沙星750mgqd），需確保口服藥物生物利用度＞90%且骨組織濃度達標。（3）停藥標準：體溫正常、局部癥狀消失、CRP及ESR連續(xù)2周正常。2.手術治療：（1）手術指征：經(jīng)48-72小時抗生素治療無效（體溫未降、疼痛加重、CRP持續(xù)升高）；骨膜下膿腫形成（超聲或MRI證實）；合并病理性骨折。（2）手術方式：切開引流+病灶清除術。沿肢體縱軸切開，顯露骨膜后穿刺確認膿腫位置，縱行切開骨膜，用骨鉆在骨皮質(zhì)鉆孔（避免環(huán)形鉆孔），見膿性液體流出后擴大骨窗（直徑約1cm），徹底清除骨髓腔內(nèi)壞死組織及膿液，生理鹽水+聚維酮碘沖洗，放置引流管（術后持續(xù)沖洗3-5天）。（二）慢性骨髓炎1.手術治療（核心措施）：（1）清創(chuàng)原則：徹底清除所有壞死組織（包括竇道、瘢痕、死骨、感染性肉芽組織），直至健康骨面（出血活躍、質(zhì)地堅硬）。死骨判斷標準：X線顯示邊緣清晰、周圍有透亮帶，術中探查見無骨膜附著、活動度大。（2）骨缺損處理：-小缺損（＜2cm）：無需植骨，待周圍骨痂自然填充；-中缺損（2-6cm）：采用自體髂骨移植（松質(zhì)骨為主，需與受區(qū)骨面緊密接觸）或人工骨（如磷酸鈣骨水泥）；-大缺損（＞6cm）：首選Ilizarov骨搬運技術（在健康骨段截骨，通過外固定架緩慢牽引（1mm/d）促進新生骨形成），或帶血管蒂骨瓣移植（如腓骨瓣）。（3）軟組織覆蓋：若存在皮膚缺損，需同期行皮瓣移植（如局部旋轉皮瓣、游離股前外側皮瓣），避免創(chuàng)面暴露導致再次感染。2.抗生素治療：（1）術前：根據(jù)病灶培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，靜脈給藥2-3天控制急性炎癥；（2）術中：局部使用抗生素骨水泥（如慶大霉素-聚甲基丙烯酸甲酯珠鏈），每克骨水泥含慶大霉素100-200mg，術后2-4周逐步取出；（3）術后：靜脈+口服序貫治療6-8周，重點監(jiān)測CRP變化（需降至正常范圍）。3.支持治療：（1）營養(yǎng)支持：補充蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）、維生素C（1000mg/d）及鋅（20mg/d），改善低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L時輸注人血白蛋白）；（2）控制基礎疾?。禾悄虿』颊咝鑷栏窨刂蒲牵崭梗?mmol/L，餐后＜10mmol/L），慢性腎病患者調(diào)整抗生素劑量（如萬古霉素根據(jù)肌酐清除率減量）。五、特殊類型處理（一）兒童骨髓炎因骨骺未閉合，感染易擴散至關節(jié)腔（如股骨近端骨髓炎可累及髖關節(jié)），需早期行MRI評估關節(jié)受累情況。手術時避免損傷骨骺板（采用骨皮質(zhì)鉆孔而非廣泛開窗），抗生素選擇需注意年齡限制（如8歲以下禁用喹諾酮類）。（二）脊柱骨髓炎多由血源性感染引起（如糖尿病、靜脈藥癮者），好發(fā)于腰椎。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛（夜間加重）、活動受限，可伴神經(jīng)壓迫癥狀（如下肢麻木、肌力下降）。MRI是首選檢查（T1加權低信號、T2加權高信號，增強后明顯強化）。治療以抗生素（6-8周）為主，手術僅用于神經(jīng)功能缺損或嚴重脊柱不穩(wěn)者（行病灶清除+椎間融