甲狀腺疾病診療指南甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致的高代謝綜合征，常見病因包括Graves?。ㄕ?0%以上）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。臨床表現(xiàn)與評估典型癥狀包括心悸、怕熱、多汗、手抖、易饑多食但體重下降、大便次數(shù)增多；部分患者出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大（Graves?。┗蚪Y(jié)節(jié)性腫大（毒性多結(jié)節(jié)），可聞及血管雜音；約25%-50%的Graves病患者伴甲狀腺相關(guān)眼病（TAO），表現(xiàn)為眼脹、畏光、流淚、復(fù)視，嚴(yán)重者出現(xiàn)突眼、眼瞼閉合不全、角膜暴露。老年患者癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為心悸、乏力、消瘦（“淡漠型甲亢”）。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.實驗室檢查：血清促甲狀腺激素（TSH）降低（通常<0.1mIU/L），游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高；Graves病患者促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性率約90%；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）可輕度升高。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲顯示彌漫性血流豐富（Graves病）或多發(fā)高功能結(jié)節(jié)（毒性多結(jié)節(jié)）；放射性核素掃描（如99mTc或131I）可見甲狀腺攝碘率增高且分布均勻（Graves病）或局灶性濃聚（自主高功能腺瘤）。治療原則1.抗甲狀腺藥物（ATD）-適用于初發(fā)輕中度甲亢、兒童/青少年患者、妊娠期（孕早期優(yōu)先）、手術(shù)/放射性碘治療前準(zhǔn)備或術(shù)后復(fù)發(fā)者。-常用藥物：甲巰咪唑（MMI）初始劑量10-30mg/d（分1-2次口服），丙硫氧嘧啶（PTU）初始劑量100-300mg/d（分3次口服）。MMI半衰期長，可單次給藥；PTU需分次服用，且肝毒性風(fēng)險較高（尤其兒童），僅推薦用于孕早期（妊娠6-10周）或甲狀腺危象。-療程：通常12-18個月，停藥前需評估TRAb水平（轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率<30%，持續(xù)陽性者復(fù)發(fā)率>50%）。-監(jiān)測：治療初期每2-4周復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整劑量；每1-2周監(jiān)測血常規(guī)（粒細(xì)胞減少風(fēng)險，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L需停藥），每4-6周監(jiān)測肝功能（ALT/AST>3倍正常上限需停藥）。2.放射性碘（131I）治療-適用于ATD治療失敗/復(fù)發(fā)、藥物不耐受、中重度甲亢、甲狀腺腫大Ⅱ度以上或合并TAO（活動度低者）。-禁忌證：妊娠/哺乳期、嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的活動性肺結(jié)核。-劑量計算：根據(jù)甲狀腺重量和攝碘率調(diào)整，目標(biāo)為破壞甲狀腺組織，使80%-90%患者最終發(fā)展為甲減（需長期L-T4替代）。-注意事項：治療后1-2周可能出現(xiàn)甲亢癥狀加重（需短期聯(lián)用β受體阻滯劑）；女性需避孕6個月，男性需避孕3個月。3.手術(shù)治療-指征：甲狀腺腫大顯著（≥80g）或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管/食管；懷疑合并甲狀腺癌；ATD治療后復(fù)發(fā)且拒絕131I治療；中重度TAO需控制甲亢以穩(wěn)定眼病。-術(shù)式：Graves病首選甲狀腺次全切除術(shù)（保留2-4g腺體）；合并結(jié)節(jié)者根據(jù)病理選擇腺葉切除或全切。-并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷（發(fā)生率1%-2%）、甲狀旁腺功能減退（暫時性約10%，永久性<1%）。特殊人群管理-妊娠期甲亢：孕早期首選PTU（50-300mg/d），孕中晚期換用MMI（5-20mg/d），目標(biāo)FT4維持在正常上限1.2倍內(nèi)；禁用131I治療；產(chǎn)后可繼續(xù)ATD（MMI<20mg/d或PTU<300mg/d可哺乳）。-兒童甲亢：首選ATD（MMI0.2-0.5mg/kg/d），療程2-3年；復(fù)發(fā)者可考慮131I或手術(shù)（≥10歲且甲狀腺顯著腫大）。甲狀腺功能減退癥（甲減）診療要點甲減是甲狀腺激素合成/分泌不足或生物效應(yīng)降低導(dǎo)致的低代謝綜合征，90%以上為原發(fā)性（甲狀腺自身病變），包括橋本甲狀腺炎（最常見）、甲狀腺手術(shù)/131I治療后、藥物性（如胺碘酮）等。臨床表現(xiàn)與評估典型癥狀為乏力、怕冷、體重增加、便秘、嗜睡、記憶力減退；嚴(yán)重者出現(xiàn)黏液性水腫（顏面/脛前非凹陷性水腫）、心動過緩、心包積液；兒童患者可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力低下（“呆小癥”）。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.實驗室檢查：原發(fā)性甲減表現(xiàn)為TSH升高（>4.2mIU/L）、FT4降低；中樞性甲減（垂體/下丘腦病變）TSH正?；蚪档?、FT4降低；TPOAb/TgAb陽性提示自身免疫性病因（如橋本甲狀腺炎）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲可顯示彌漫性回聲減低（橋本甲狀腺炎）或萎縮（手術(shù)/131I后）。治療原則1.甲狀腺激素替代治療-首選左甲狀腺素鈉（L-T4），需空腹服用（與食物/藥物間隔1小時），生物利用度穩(wěn)定。-初始劑量：成人50-100μg/d（年輕無基礎(chǔ)病者），老年人/冠心病患者25-50μg/d；兒童按體重計算（1.6-1.8μg/kg/d），新生兒需盡快達(dá)標(biāo)（TSH<10mIU/L）以避免智力損傷。-劑量調(diào)整：每4-6周復(fù)查TSH，根據(jù)結(jié)果增加25-50μg/d，直至TSH達(dá)標(biāo)（普通成人0.5-4.2mIU/L，妊娠女性孕早期TSH<2.5mIU/L、孕中晚期<3.0mIU/L）。-特殊情況：合并冠心病者需緩慢滴定（每4-8周調(diào)整12.5-25μg/d），避免誘發(fā)心絞痛；中樞性甲減需以FT4達(dá)標(biāo)為目標(biāo)（不依賴TSH）。2.病因治療-藥物性甲減（如胺碘酮）：停藥后多可恢復(fù)，嚴(yán)重者需短期L-T4替代；-橋本甲狀腺炎：低碘飲食（避免海帶、紫菜等高碘食物），補硒（硒酵母100-200μg/d）可能降低抗體滴度（證據(jù)等級B）。隨訪管理-初始治療期每4-6周監(jiān)測甲狀腺功能；達(dá)標(biāo)后每6-12個月復(fù)查；-妊娠女性需每2-4周監(jiān)測，孕20周前調(diào)整至目標(biāo)范圍；-老年人每年評估骨密度（長期L-T4過量可能增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險）。甲狀腺結(jié)節(jié)診療規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)局限性結(jié)構(gòu)異常，人群檢出率約20%-76%，其中惡性占5%-15%（甲狀腺癌）。風(fēng)險評估與診斷1.病史與查體-高危因素：童年頭頸部放射史、甲狀腺癌家族史、結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大、伴聲音嘶啞/吞咽困難（喉返神經(jīng)/食管壓迫）；-查體：結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定、活動度差，頸部淋巴結(jié)腫大（直徑>1cm）提示惡性可能。2.實驗室檢查-TSH降低需警惕高功能結(jié)節(jié)（可行核素掃描確認(rèn)）；TSH升高可能合并橋本甲狀腺炎（增加惡性風(fēng)險）。3.超聲檢查（首選）-惡性超聲特征：實性低回聲、邊界不清、微鈣化（≤2mm）、縱橫比>1、血流紊亂；-TI-RADS分類：3類（良性可能>98%）、4a類（惡性風(fēng)險2%-10%）、4b類（10%-50%）、4c類（50%-90%）、5類（>90%）。4.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）-指征：TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)（4a類直徑>1.5cm，4b/4c類>1cm，5類>0.5cm）；或結(jié)節(jié)直徑>2cm且伴高危病史；-Bethesda分類：Ⅲ類（不典型細(xì)胞）需重復(fù)穿刺，Ⅴ/Ⅵ類（可疑/確診惡性）建議手術(shù)。治療與隨訪1.良性結(jié)節(jié)-觀察：每6-12個月超聲隨訪（TI-RADS3類每12-24個月）；-TSH抑制治療：僅用于合并甲減或結(jié)節(jié)增大者（目標(biāo)TSH0.1-0.5mIU/L），需評估骨質(zhì)疏松/心臟病風(fēng)險；-消融治療：超聲引導(dǎo)下射頻/微波消融，適用于拒絕手術(shù)、結(jié)節(jié)直徑≤4cm且無惡性特征者。2.惡性結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）-乳頭狀癌（占85%-90%）：-手術(shù)：腫瘤≤1cm（低危）可行腺葉切除；>1cm或高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、外侵）行甲狀腺全切/近全切；-術(shù)后碘131治療：適用于腫瘤>4cm、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（清甲劑量30-100mCi，清灶劑量100-200mCi）；-TSH抑制：低?；颊吣繕?biāo)TSH0.5-2.0mIU/L，高?；颊?lt;0.1mIU/L（持續(xù)5-10年）；-濾泡狀癌：較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)為主（全切+碘131清甲）；-髓樣癌：需檢測降鈣素（>100pg/ml提示轉(zhuǎn)移），手術(shù)需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；-未分化癌：惡性程度高，生存期短，以放療/化療為主。3.隨訪監(jiān)測-甲狀腺癌術(shù)后：每6-12個月檢測血清Tg（甲狀腺全切者<1ng/ml為理想狀態(tài)）、TgAb（升高提示復(fù)發(fā)）；每年超聲檢查頸部淋巴結(jié)；-消融治療后：每3-6個月超聲評估結(jié)節(jié)體積（6個月體積縮小>50%為有效）。甲狀腺炎診療要點1.橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）-病因：自身免疫攻擊甲狀腺，TPOAb/TgAb顯著升高（滴度>1000IU/ml提示進展為甲減風(fēng)險高）；-表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性腫大（質(zhì)韌如橡皮），早期可伴甲亢（“橋本甲亢”，為甲狀腺破壞致激素釋放），后期發(fā)展為甲減；-治療：僅甲減者予L-T4替代；甲狀腺明顯腫大壓迫時可短期口服潑尼松（10-20mg/d，2-4周后減量）；避免高碘飲食（尿碘控制在100-200μg/L）。2.亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）-病因：病毒感染（如流感病毒、柯薩奇病毒）誘發(fā)，起病前1-3周常有上呼吸道感染史；-表現(xiàn)：甲狀腺區(qū)疼痛（可放射至耳后）、發(fā)熱（38-39℃），甲狀腺觸痛明顯；-實驗室：早期FT3/FT4↑、TSH↓（破壞性甲亢），但甲狀腺攝碘率↓（“分離現(xiàn)象”）；血沉增快（>50mm/h）；-治療：輕中度疼痛予非甾體抗炎藥（如布洛