痔臨床診療指南痔是肛管或直腸下端靜脈叢充血、瘀血并腫大形成的良性疾病，以排便出血、痔核脫出、肛門疼痛或瘙癢為主要特征。其發(fā)病與肛墊下移、靜脈曲張、腹壓增高及生活習慣密切相關。臨床診療需遵循“無癥狀者無需治療，有癥狀者以減輕或消除癥狀為核心”的原則，結合患者具體病情選擇個體化方案。一、分類與分度根據(jù)發(fā)生部位，痔分為內痔、外痔及混合痔。內痔位于齒狀線以上，被直腸黏膜覆蓋；外痔位于齒狀線以下，被肛管皮膚覆蓋；混合痔則跨越齒狀線，同時存在內痔與外痔部分。內痔按嚴重程度分為四度：I度（僅排便時出血，無痔核脫出）；II度（排便時痔核脫出，便后可自行回納，可伴出血）；III度（痔核脫出后需手輔助回納，偶有出血）；IV度（痔核持續(xù)脫出無法回納，或回納后立即脫出，常伴水腫、疼痛）。外痔可分為四型：①結締組織性外痔（肛緣皮贅增生，無明顯癥狀）；②血栓性外痔（皮下靜脈破裂形成血栓，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、肛緣暗紫色硬結）；③炎性外痔（局部感染或摩擦導致紅腫、疼痛）；④靜脈曲張性外痔（肛緣皮下靜脈曲張團，久站或排便后增大，休息后縮小）。二、臨床表現(xiàn)內痔主要癥狀為無痛性便血（鮮紅色，附于糞便表面或手紙染血，嚴重時呈噴射狀）及痔核脫出。II度以上內痔脫出后可能因摩擦導致黏膜糜爛出血，若脫出后未及時回納，可發(fā)生嵌頓、水腫甚至壞死，引發(fā)劇烈疼痛。外痔以肛門不適、瘙癢或疼痛為特征。血栓性外痔疼痛劇烈，咳嗽或排便時加重；炎性外痔局部紅腫、觸痛明顯；靜脈曲張性外痔多表現(xiàn)為肛門墜脹感?；旌现掏瑫r具備內痔與外痔癥狀，嚴重時可呈環(huán)狀脫出（“花環(huán)痔”），易發(fā)生嵌頓、感染。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.病史采集：重點詢問便血性質（顏色、量、與排便關系）、痔核脫出情況（能否自行回納）、疼痛程度及誘因（如便秘、腹瀉、久坐），既往治療史（藥物、手術）及效果。2.體格檢查：-視診：觀察肛緣有無皮贅、血栓、紅腫或脫出痔核，記錄脫出痔核的數(shù)量、大小及位置（采用截石位12點記錄法）。-指診：觸及齒狀線以上柔軟團塊（內痔），需注意排除直腸癌（質硬、固定腫塊）、直腸息肉（帶蒂、活動度好）等。-肛鏡檢查：明確內痔的位置、數(shù)目及黏膜情況（有無糜爛、出血點），同時觀察直腸下段有無其他病變（如潰瘍、腫瘤）。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-直腸癌：多為黏液血便，血色暗紅，伴排便習慣改變（里急后重、大便變細），指診可觸及質硬、不光滑腫塊，肛鏡下可見菜花樣腫物，需病理活檢確認。-直腸息肉：便血呈間歇性，血色鮮紅，息肉脫出時可見帶蒂、表面光滑的腫物，易與II度內痔混淆，需通過肛鏡或腸鏡鑒別。-肛裂：典型表現(xiàn)為排便時刀割樣疼痛伴便后持續(xù)痛，出血為廁紙染血，量少，肛緣可見“前哨痔”及肛管后正中潰瘍。-直腸脫垂：為直腸全層脫出，呈環(huán)狀、黏膜皺襞均勻，直徑較大（常超過5cm），與內痔脫出的分葉狀團塊不同。四、治療原則與方案治療目標為緩解或消除癥狀，而非根治痔體。無癥狀痔無需治療，有癥狀者優(yōu)先選擇保守治療，無效時考慮手術。（一）保守治療適用于I度內痔、輕度外痔及手術前后輔助治療。1.生活方式調整：-飲食：增加膳食纖維（每日25-30g），如全谷物、蔬菜、水果；每日飲水1.5-2L，避免辛辣刺激性食物。-排便習慣：定時排便（建議晨起或餐后），縮短排便時間（≤5分鐘），避免用力屏氣。-體位：避免久坐、久站，每1-2小時活動10分鐘；痔核脫出時及時手法回納，防止嵌頓。2.藥物治療：-口服藥物：靜脈活性藥物（如地奧司明片0.5gbid，療程2周）可增強靜脈張力、降低血管通透性，減輕痔核水腫；出血明顯時可短期使用止血藥（如卡洛磺鈉片0.1gtid）。-局部用藥：栓劑（如復方角菜酸酯栓）可保護直腸黏膜、緩解出血；膏劑（如馬應龍麝香痔瘡膏）含冰片、麝香等成分，具有消腫、止痛、止癢作用；疼痛劇烈時可用利多卡因凝膠局部涂抹。3.物理治療：溫水坐?。咳?-3次，每次10-15分鐘，水溫38-40℃）可促進局部血液循環(huán)，緩解水腫與疼痛；紅外線凝結療法通過熱效應使痔核纖維化，適用于I-II度內痔。（二）手術治療適用于保守治療無效的II-IV度內痔、混合痔，以及急性嵌頓痔（水腫、壞死）、血栓性外痔（疼痛劇烈、保守治療48小時無緩解）。1.外剝內扎術（Milligan-Morgan術）：經(jīng)典開放術式，適用于混合痔或孤立性內痔。操作要點：在痔核基底部做“V”形切口，剝離外痔部分至齒狀線，用7號絲線結扎內痔基底部（保留0.5cm殘端防壞死脫落出血），切除遠端痔組織。優(yōu)點為療效確切、費用低；缺點是術后疼痛明顯，愈合時間較長（約2-3周），需注意保留皮橋（每兩個痔核間保留≥0.5cm正常皮膚），避免肛門狹窄。2.吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）：通過吻合器環(huán)形切除齒狀線上方2-4cm直腸黏膜及黏膜下層，上提肛墊并阻斷痔血供。適用于III-IV度內痔、環(huán)狀混合痔。操作要點：擴肛后插入肛鏡，在齒狀線上3-4cm處縫合黏膜環(huán)，擊發(fā)吻合器完成切除吻合。優(yōu)點是術后疼痛輕、恢復快（3-5天可正常活動）；缺點是可能出現(xiàn)吻合口出血（術后24小時內）、吻合口狹窄（需定期擴肛），偶有直腸陰道瘺（罕見，與操作不當相關）。3.超聲引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）：利用超聲定位痔動脈（齒狀線上方1-2cm，3、7、11點），縫合結扎動脈分支。適用于II-III度內痔（以出血為主）。優(yōu)點是微創(chuàng)、無切口，術后疼痛輕微；缺點是對脫出癥狀改善有限，需結合膠圈套扎術增強療效。4.膠圈套扎術：將特制膠圈套扎于內痔基底部，阻斷血供使痔核壞死脫落。適用于II-III度內痔。操作要點：通過套扎器將痔核吸入套筒，釋放膠圈（距齒狀線1cm以上防疼痛）。術后可能出現(xiàn)疼痛（套扎位置過低）、出血（脫落后血管未閉），需告知患者避免劇烈活動2周。5.血栓性外痔切除術：適用于疼痛劇烈、發(fā)病48小時內的血栓性外痔。在局麻下做放射狀小切口（長0.5-1cm），擠出血栓及凝血塊，不縫合切口，術后坐浴促進愈合。五、術后并發(fā)癥處理1.出血：原發(fā)性出血（術后24小時內）多因結扎線松脫或吻合口滲血，需立即壓迫止血或縫扎；繼發(fā)性出血（術后7-10天）因痔核脫落時血管未閉，可局部使用止血海綿或電凝止血，嚴重時需輸血。2.疼痛：術后24小時內最明顯，可口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬0.4gtid），或局部使用復方利多卡因乳膏；劇烈疼痛者可加用阿片類藥物（如曲馬多50mgq6h），同時避免便秘（口服緩瀉劑如乳果糖15mlbid）。3.尿潴留：因疼痛或麻醉影響膀胱逼尿肌功能，可熱敷下腹部、聽流水聲誘導排尿；無效時導尿（保留尿管≤48小時，預防感染）。4.肛門狹窄：多因手術損傷肛管皮膚或皮橋保留不足，術后2周開始指檢，輕度狹窄可定期擴肛（每周1-2次），重度狹窄需行瘢痕松解術。5.感染：表現(xiàn)為切口紅腫、膿性分泌物，需加強坐?。ň劬S酮碘溶液1:5000），口服抗生素（如頭孢呋辛0.25gbid），必要時切開引流。六、隨訪與預防術后1周復查，觀察切口愈合情況；2周檢查有無肛