護士職業(yè)暴露防護個案護理一、案例背景與評估（一）案例背景護士基本信息張某，女，28歲，某三級醫(yī)院消化內科護士，工作年限5年，持有護士執(zhí)業(yè)證書，既往身體健康，無傳染病病史。202X年X月X日值中班（14:00-22:00），負責6名住院患者的護理工作，其中包括3床乙肝肝硬化患者李某。張某日常防護意識良好，常規(guī)操作時佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性手套，但近期因科室患者數量激增（床位使用率120%），工作強度較大，近3天日均睡眠時間不足6小時。職業(yè)暴露事件經過202X年X月X日16:30，張某為3床患者李某（男，56歲，診斷“乙肝肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張”，入院時乙肝表面抗原陽性、乙肝e抗體陽性、乙肝核心抗體陽性，HBV-DNA定量3.2×10?IU/ml，肝功能示ALT86U/L、AST72U/L、總膽紅素23.5μmol/L）執(zhí)行靜脈采血操作。采血完畢后，張某按規(guī)范將針頭放入銳器盒時，因患者突然躁動（李某當日出現輕微肝性腦病，情緒不穩(wěn)定），右手食指不慎被剛使用過的22G采血針頭針尖刺破，針頭斜面完全刺入皮膚，深度約0.3cm，立即有鮮血滲出。暴露后，張某立即在治療室洗手池旁執(zhí)行“一擠二沖三消毒”流程：用左手拇指和食指從右手食指傷口近心端向遠心端擠壓，擠出約0.5ml血液；隨后用流動清水持續(xù)沖洗傷口15秒，再用0.5%聚維酮碘溶液環(huán)形消毒傷口（直徑5cm），并更換干凈一次性手套。16:45，張某向科室護士長匯報暴露情況，護士長立即啟動職業(yè)暴露應急預案，協(xié)助張某填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》，并聯(lián)系醫(yī)院感染管理科（院感科）及急診科。（二）案例評估暴露護士身體評估（1）一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg，意識清晰，情緒緊張，自述“擔心感染乙肝病毒，害怕影響以后生活”。（2）局部傷口情況：右手食指掌側距指尖1.5cm處可見1處針尖大小傷口，少量滲血已停止，周圍皮膚輕度發(fā)紅（直徑0.8cm），無腫脹、疼痛或膿性分泌物，手指活動正常，感覺無異常。（3）既往免疫史：張某2019年入職時接種過重組酵母乙肝疫苗（全程3劑，劑量20μg/劑），2021年復查乙肝五項示乙肝表面抗體（抗-HBs）滴度15.6mIU/ml（參考值≥10mIU/ml為陽性），2023年未復查。暴露源患者評估患者李某，56歲，因“反復腹脹、乏力3年，加重伴黑便1周”入院，入院查體：慢性病容，面色晦暗，肝掌（+），蜘蛛痣（胸前3處），腹膨隆，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：乙肝五項（202X年X月X日）：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性（OD值2.86，參考值<1.0）、乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性（OD值0.32）、乙肝e抗原（HBeAg）陰性（OD值0.28）、乙肝e抗體（抗-HBe）陽性（OD值0.15）、乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性（OD值0.12）；HBV-DNA定量（202X年X月X日）：3.2×10?IU/ml（參考值<5.0×102IU/ml）；肝功能（202X年X月X日）：ALT86U/L（參考值7-40U/L）、AST72U/L（參考值13-35U/L）、總膽紅素23.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L）、白蛋白28g/L（參考值35-50g/L）；凝血功能：PT16.2秒（參考值11-14秒）、INR1.3（參考值0.8-1.2）。影像學檢查：腹部B超示肝硬化、脾大（脾厚4.8cm）、腹腔積液（深度5.2cm）。臨床診斷明確為“乙肝肝硬化失代償期、乙肝病毒活動期、腹腔積液、肝性腦?。↖期）”，存在乙肝病毒傳染性。職業(yè)暴露風險評估（1）暴露類型：針刺傷（高危暴露），針頭為剛接觸患者血液的污染針頭，針尖完全刺入皮膚，存在血液交換，且暴露源患者HBV-DNA定量陽性（病毒復制活躍），傳染性較強。（2）護士免疫保護水平：張某雖既往接種過乙肝疫苗，但末次復查（2021年）抗-HBs滴度15.6mIU/ml，距離本次暴露已2年，需重新檢測抗-HBs滴度以評估當前免疫保護能力。若滴度<10mIU/ml，提示免疫保護不足，感染乙肝病毒風險較高；若10-100mIU/ml，提示保護力較弱，需加強免疫；若≥100mIU/ml，提示保護力充足，感染風險較低。（3）心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）對張某進行測評，得分為58分（標準分≥50分為焦慮，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），張某存在輕度焦慮，主要表現為入睡困難（近2晚平均入睡時間2小時）、注意力不集中（當日后續(xù)操作中錯拿1次治療盤）、反復詢問“會不會真的感染”“萬一感染了怎么辦”。實驗室檢查評估（暴露后即時檢查）202X年X月X日17:30，張某在醫(yī)院檢驗科完成相關檢查，結果如下：（1）乙肝五項：HBsAg陰性（OD值0.21）、抗-HBs陽性（OD值1.86，對應滴度8.5mIU/ml）、HBeAg陰性（OD值0.31）、抗-HBe陰性（OD值0.89）、抗-HBc陰性（OD值0.92）；（2）肝功能：ALT28U/L、AST22U/L、總膽紅素15.2μmol/L（均在正常范圍）；（3）血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L、紅細胞4.8×1012/L、血小板230×10?/L（均正常）；（4）HIV抗體（初篩）：陰性、丙肝抗體（抗-HCV）：陰性、梅毒螺旋體抗體（TPPA）：陰性（排除其他經血傳播疾病暴露風險）。二、護理問題與診斷（一）感染風險（乙肝病毒）與針刺傷暴露于乙肝病毒陽性患者血液、護士當前乙肝表面抗體滴度不足（8.5mIU/ml<10mIU/ml）有關。依據：暴露源患者HBV-DNA定量3.2×10?IU/ml（病毒復制活躍），張某抗-HBs滴度低于保護閾值，無法有效抵御乙肝病毒感染，存在感染乙肝病毒的潛在風險。（二）焦慮與擔心職業(yè)暴露后感染乙肝病毒、對疾病預后不確定、工作壓力大有關。依據：張某SAS評分58分（輕度焦慮），出現入睡困難、注意力不集中、反復詢問病情等焦慮表現，且自述“害怕感染后影響工作和家庭”。（三）皮膚完整性受損與針刺傷導致右手食指皮膚破損有關。依據：右手食指掌側存在針尖大小傷口，暴露后初期有滲血，周圍皮膚輕度發(fā)紅，符合皮膚完整性受損的臨床表現。（四）知識缺乏（職業(yè)暴露后處理及防護）與對乙肝病毒職業(yè)暴露后隨訪流程、長期防護措施了解不足有關。依據：張某在暴露后雖完成即時處理，但詢問“后續(xù)還需要做哪些檢查”“以后怎么避免再被扎”，說明其對暴露后隨訪時間、檢查項目及長效防護方法掌握不全面。（五）睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、擔心感染風險有關。依據：張某近2晚入睡困難，平均入睡時間超過2小時，睡眠時長不足5小時，白天工作時出現疲勞感，符合睡眠形態(tài)紊亂的診斷標準。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過規(guī)范的暴露后干預、心理支持、傷口護理及健康指導，降低張某乙肝病毒感染風險，緩解焦慮情緒，促進傷口愈合，提升其職業(yè)暴露防護知識與技能，確保隨訪期內無感染發(fā)生，恢復正常工作與生活狀態(tài)。（二）短期目標（暴露后1周內）24小時內完成乙肝病毒暴露后預防處置（注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗加強針），傷口48小時內止血，72小時內紅腫消退，3天內完全愈合，無感染跡象（如滲液、化膿）。暴露后3天內，張某SAS評分降至50分以下，入睡時間縮短至1小時內，夜間睡眠時長≥6小時，注意力集中，無明顯焦慮表現。暴露后1周內，張某能準確復述乙肝病毒職業(yè)暴露后隨訪時間（1個月、3個月、6個月）及檢查項目，掌握3項以上針刺傷預防措施（如使用安全型注射器、單手回套針帽）。（三）長期目標（暴露后6個月內）隨訪期內（1個月、3個月、6個月），張某乙肝五項檢查均示HBsAg陰性，抗-HBs滴度≥10mIU/ml（第1個月復查≥100mIU/ml），肝功能指標正常，無乙肝病毒感染跡象。暴露后1個月內，張某睡眠形態(tài)恢復正常（入睡時間≤30分鐘，睡眠時長≥7小時），焦慮情緒完全緩解（SAS評分<50分），工作效率恢復至暴露前水平。暴露后3個月內，張某能熟練執(zhí)行職業(yè)暴露防護規(guī)范（如操作時正確佩戴防護用品、規(guī)范處理銳器），科室同期無其他護士發(fā)生同類針刺傷事件。四、護理過程與干預措施（一）感染風險防控干預暴露后預防用藥（PEP）實施202X年X月X日18:00，在院感科指導下，急診科護士為張某執(zhí)行暴露后預防處置：（1）乙肝免疫球蛋白（HBIG）注射：肌肉注射，劑量200IU，注射部位為左臀部外上象限，注射前核對藥品批號（202X0X0X）、有效期（至202X年X月），確認無渾濁、沉淀，注射后按壓針眼5分鐘，觀察15分鐘無不良反應（如皮疹、頭暈、惡心）。（2）乙肝疫苗加強針注射：選用重組酵母乙肝疫苗（20μg/劑），肌肉注射于右上臂三角肌，注射后告知張某觀察30分鐘，無不適再離開急診科，同時叮囑24小時內避免注射部位沾水。（3）用藥指導：告知張某HBIG可快速提供被動免疫，疫苗可刺激機體產生主動免疫，兩者聯(lián)合使用可將乙肝病毒感染風險降低90%以上；若出現注射部位疼痛、紅腫（直徑≤3cm）為正常反應，無需特殊處理，若出現發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、皮疹、呼吸困難等過敏反應，需立即就醫(yī)。隨訪監(jiān)測管理（1）制定個性化隨訪計劃：根據《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護指南》，為張某建立隨訪檔案，明確隨訪時間節(jié)點及檢查項目：暴露后1個月（202X年X月X日）：復查乙肝五項（重點關注抗-HBs滴度）、肝功能、HBV-DNA定量；暴露后3個月（202X年X月X日）：復查乙肝五項、肝功能；暴露后6個月（202X年X月X日）：復查乙肝五項、肝功能（最終排除感染）。（2）隨訪提醒與記錄：通過醫(yī)院護理管理系統(tǒng)設置隨訪提醒（提前3天發(fā)送短信至張某手機），每次隨訪后由院感科護士記錄檢查結果，若出現異常（如HBsAg轉陽、ALT升高），立即啟動應急處理流程（如轉診感染科治療）。（3）首次隨訪結果（202X年X月X日）：乙肝五項示HBsAg陰性、抗-HBs滴度128mIU/ml（≥100mIU/ml，保護力充足）、HBeAg陰性、抗-HBe陰性、抗-HBc陰性；肝功能ALT25U/L、AST20U/L（正常）；HBV-DNA定量<5.0×102IU/ml（陰性），提示暴露后預防處置有效，無感染跡象。（二）焦慮情緒干預心理溝通與認知干預（1）即時溝通（暴露后當日19:00）：護士長與院感科專職護士共同與張某溝通，采用“傾聽-解釋-支持”模式：先傾聽張某的擔憂（如“擔心感染后不能再做護士”“害怕傳染給家人”），再用通俗語言解釋乙肝病毒傳播機制（“針刺傷感染風險約0.3%，且已使用HBIG和疫苗，風險會進一步降低”），展示同類成功案例（“去年科室一名護士類似暴露，隨訪后未感染”），緩解其認知誤區(qū)。（2）后續(xù)溝通（暴露后第2、4、7天）：每日通過微信或面對面溝通1次（每次15-20分鐘），了解張某情緒變化，解答疑問（如“抗-HBs滴度128mIU/ml是不是就安全了”），給予積極反饋（“你現在的指標很好，繼續(xù)保持規(guī)律作息就行”）。放松訓練指導（1）深呼吸訓練：指導張某采用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），每日早晚各1次，每次10分鐘，幫助緩解緊張情緒；（2）漸進式肌肉放松：從腳部開始，依次收縮-放松小腿、大腿、腹部、上肢、面部肌肉，每個部位保持收縮5秒、放松10秒，每晚睡前30分鐘練習，輔助改善睡眠。社會支持聯(lián)動（1）家庭支持：聯(lián)系張某家屬（其丈夫），告知暴露情況及防護措施，指導家屬多給予情感支持（如陪伴聊天、協(xié)助完成放松訓練），避免家屬過度擔憂引發(fā)張某二次焦慮；（2）同事支持：安排科室2名經驗豐富的護士與張某結對，工作中給予協(xié)助（如分擔部分護理任務），減少其工作壓力，同時分享防護經驗，增強其信心。焦慮評估復查暴露后第3天，再次用SAS量表評估張某，得分為45分（無焦慮），其自述“現在不怎么擔心了，晚上能很快睡著”，工作中注意力集中，無錯操作情況，提示焦慮干預效果顯著。（三）皮膚完整性修復干預傷口局部護理（1）暴露后24小時內：每6小時用0.5%聚維酮碘溶液消毒傷口1次，消毒后保持傷口干燥，避免接觸水或污染物；若出現滲血，用無菌紗布按壓止血（按壓時間≤5分鐘），不使用創(chuàng)可貼（防止局部潮濕引發(fā)感染）。（2）暴露后24-72小時：每日消毒2次（早晚各1次），觀察傷口愈合情況，此時傷口已無滲血，周圍皮膚發(fā)紅消退，指導張某避免用受傷手指提重物或進行精細操作（如靜脈穿刺），減少傷口牽拉。（3）暴露后3天：傷口完全愈合（針尖大小結痂），停止消毒，告知張某待結痂自然脫落（約5-7天），期間避免搔抓，防止痂皮過早脫落導致二次損傷。傷口感染監(jiān)測每日觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液（膿性或血性）、發(fā)熱等感染跡象，若出現異常，立即遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏（外用抗生素），并記錄癥狀變化。張某在傷口護理期間未出現感染跡象，結痂于暴露后7天自然脫落，皮膚恢復正常，無瘢痕形成。（四）知識缺乏改善干預個性化知識培訓（1）暴露后當日（20:00）：由院感科護士進行1對1培訓，內容包括：乙肝病毒職業(yè)暴露后預防處置流程（即時處理、用藥時機、隨訪時間）、HBIG與乙肝疫苗的作用機制、感染后癥狀（如乏力、食欲減退、黃疸）及就醫(yī)指征；發(fā)放《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護手冊》，標注重點內容（如隨訪時間節(jié)點）。（2）暴露后第3天：結合張某疑問（如“安全型注射器怎么用”“回套針帽有哪些規(guī)范”），進行實操培訓，現場演示安全型注射器的操作方法（如按壓解鎖按鈕自動回縮針頭）、單手回套針帽技巧（用針頭保護套包裹針尖，避免手指接觸），讓張某反復練習直至熟練。科室集體培訓暴露后1周內，科室組織全體護士開展職業(yè)暴露防護專項培訓（2小時），邀請院感科專家授課，內容包括：消化內科常見經血傳播疾病（乙肝、丙肝、HIV）暴露風險、銳器傷預防措施（如使用銳器盒時保持距離、操作時集中注意力）、防護用品正確佩戴方法（如手套選擇、護目鏡使用場景）；培訓后進行理論考核（滿分100分）和實操考核（安全型注射器操作），張某理論考核92分，實操考核合格（90分），科室整體考核通過率100%。知識掌握評估暴露后1周，通過提問方式評估張某知識掌握情況，其能準確回答：①乙肝病毒暴露后隨訪時間（1、3、6個月）及檢查項目（乙肝五項、肝功能）；②針刺傷即時處理步驟（擠血、沖洗、消毒）；③3項銳器傷預防措施（使用安全型器具、避免雙手回套針帽、及時處理銳器），提示知識培訓效果良好。（五）睡眠形態(tài)紊亂糾正干預睡眠環(huán)境調整指導建議張某保持臥室安靜、光線柔和（睡前關閉手機等電子設備），溫度控制在22-24℃，床墊硬度適中；睡前1小時避免飲用咖啡、濃茶，可喝溫牛奶（200ml）或聽舒緩音樂（如古典音樂），幫助放松身心。作息規(guī)律管理為張某制定作息計劃：每晚23:00前入睡，早晨7:00起床，中午可午休30分鐘（避免超過1小時）；工作之余適當進行輕度運動（如快走30分鐘/天），但睡前2小時內避免運動，防止神經興奮影響睡眠。睡眠質量監(jiān)測指導張某記錄睡眠日記，內容包括入睡時間、睡眠時長、夜間醒來次數、次日精神狀態(tài)；暴露后第3天，其睡眠日記顯示：入睡時間22:40，睡眠時長6.5小時，夜間無醒來，次日精神狀態(tài)良好；暴露后第7天，入睡時間22:30，睡眠時長7.2小時，睡眠形態(tài)完全恢復正常。五、護理反思與改進（一）護理效果總結本次個案護理通過6個月的干預與隨訪，達到預期目標：感染防控：張某隨訪期內（1、3、6個月）乙肝五項均示HBsAg陰性，抗-HBs滴度分別為128mIU/ml、95mIU/ml、82mIU/ml（均≥10mIU/ml），肝功能正常，無乙肝病毒感染；情緒與睡眠：焦慮情緒在暴露后3天緩解（SAS評分45分），1個月內完全消失，睡眠形態(tài)在7天內恢復正常，無入睡困難或睡眠不足；傷口愈合：右手食指傷口3天內完全愈合，7天結痂脫落，無感染或瘢痕；知識掌握：張某能熟練掌握職業(yè)暴露后處理流程及防護措施，理論與實操考核合格，后續(xù)工作中未發(fā)生同類暴露事件。（二）護理過程反思優(yōu)點（1）應急處置及時：暴露后張某立即執(zhí)行“一擠二沖三消毒”，護士長10分鐘內啟動應急預案，2小時內完成HBIG與疫苗注射，符合“職業(yè)暴露后24小時內完成PEP”的規(guī)范要求，最大限度降低感染風險；（2）護理措施全面：圍繞感染、焦慮、皮膚損傷、知識缺乏、睡眠紊亂5個護理問題，制定多維度干預方案（用藥、心理、傷口、培訓、睡眠管理），且措施具體可操作（如明確HBIG劑量、放松訓練方法），貼合臨床實際；（3）隨訪管理規(guī)范：建立個性化隨訪檔案，設置提醒機制，及時記錄檢查結果，確保無隨訪遺漏，為評估感染風險提供準確依據。不足（1）預防意識仍需加強：張某雖日常佩戴手套，但暴露時因患者躁動導致操作分心，未提前采取額外防護（如讓助手協(xié)助固定患者），提示護士在高風險操作中（如為意識不清患者采血）的預防意識不足；（2）培訓針對性不足：科室既往職業(yè)暴露防護培訓以理論為主，缺乏實操模擬（如模擬針刺傷應急處理、安全型注射器操作），導致部分護士在實際暴露時雖知道流程，但操作不夠熟練（如張某擠壓傷口時力度不當，初期滲血較多）；（3）防護設備配備不全：科室當時使用的采血針頭為普通型（非安全型），無自動回縮功能，增加針刺傷風險；且治療室銳器盒放置位置較高（距地面1.5m），操作時需抬手投放，易因分心導致暴露。（三）改進措施強化預防意識培訓（1）定期開展高風險場景模擬演練：每季度組織1次“意識不清患者靜脈操作”“銳器處理失誤”等場景的模擬演練，讓護士在實操中掌握“雙人協(xié)作”（助手固定患者）、“緩慢操作”（避免急躁）等預防技巧，演練后進行點評，糾正不規(guī)范行為；（2）建立暴露案例分享機制：每月在科室護理會上分享1