肩痛患者的評估演講人：日期:目錄CATALOGUE02體格檢查03診斷評估04鑒別診斷05疼痛與功能評估06綜合管理計劃01病史采集01病史采集PART疼痛性質(zhì)與部位發(fā)作時間與誘因詳細(xì)記錄患者描述的疼痛性質(zhì)（如鈍痛、銳痛、放射性疼痛）及具體部位（肩前側(cè)、后側(cè)、上臂或肩胛區(qū)），是否伴隨夜間加重或特定體位誘發(fā)。明確疼痛的起病時間（急性或慢性）、持續(xù)時間，以及可能的誘因（如外傷、過度使用、運動損傷或長期姿勢不良）。主訴與癥狀特點伴隨癥狀詢問是否伴有活動受限（如上舉、外展困難）、麻木、無力或關(guān)節(jié)彈響，這些癥狀可能提示肩袖損傷、神經(jīng)壓迫或關(guān)節(jié)炎等病變。疼痛緩解或加重因素了解休息、熱敷、藥物或特定動作對疼痛的影響，有助于鑒別炎癥性疼痛與機械性損傷。排查糖尿病、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病，因其可能增加肩周炎或肌腱病變的風(fēng)險。系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)評估長期重復(fù)性動作（如搬運、投擲）或高強度運動（如游泳、羽毛球）對肩關(guān)節(jié)的累積性損傷。職業(yè)與運動習(xí)慣01020304重點詢問既往肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、肩袖撕裂或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史，這些可能直接導(dǎo)致慢性肩痛或功能障礙。肩部外傷或手術(shù)史了解家族中是否存在結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征）或骨關(guān)節(jié)異常病史，可能影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。家族遺傳傾向既往病史回顧風(fēng)險因素分析年齡與性別相關(guān)性中老年人群（50歲以上）更易發(fā)生肩周炎或退行性肩袖病變，女性可能因激素變化增加肌腱炎風(fēng)險。長期從事上肢負(fù)重勞動（如建筑工人）或靜態(tài)姿勢工作（如辦公室人群）易引發(fā)肌肉失衡和慢性勞損。吸煙可能延緩肌腱愈合，缺乏運動導(dǎo)致肩周肌肉萎縮，而過度訓(xùn)練則可能引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。焦慮或抑郁可能降低疼痛閾值，影響患者對疼痛的感知和康復(fù)依從性。職業(yè)暴露生活習(xí)慣心理社會因素02體格檢查PART檢查肩部是否有腫脹、畸形、肌肉萎縮或皮膚異常（如發(fā)紅、瘀斑），對比雙側(cè)肩部高度和輪廓是否對稱，提示可能存在肩關(guān)節(jié)脫位、骨折或慢性病變（如肩袖損傷）。視診與觸診要點觀察肩部形態(tài)與對稱性依次觸診鎖骨、肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志，評估是否存在壓痛或異常突起；重點檢查肩袖肌腱（岡上肌、岡下肌等）附著點，壓痛可能提示肌腱炎或撕裂。觸診骨性標(biāo)志與壓痛點觸診肩周肌肉（如三角肌、斜方肌）的緊張度、有無結(jié)節(jié)或條索狀改變，判斷是否存在肌筋膜疼痛綜合征或勞損。評估軟組織狀態(tài)主動與被動活動對比要求患者自主完成前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等動作，記錄疼痛?。ㄈ缤庹?0°-120°疼痛提示肩峰下撞擊）；被動活動時檢查者輔助運動，若被動活動范圍大于主動活動，可能提示神經(jīng)損傷或肌腱斷裂。特定方向活動受限分析內(nèi)旋受限（如手無法觸及背部）常見于凍結(jié)肩；外展受限伴疼痛可能為肩袖病變；外旋受限需警惕盂肱關(guān)節(jié)退變或Bankart損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試通過前/后抽屜試驗、凹陷征等評估盂肱關(guān)節(jié)松弛度，鑒別習(xí)慣性脫位或韌帶松弛導(dǎo)致的慢性肩痛。關(guān)節(jié)活動度測量特殊測試方法Neer征與Hawkins試驗Lift-off試驗與Bear-hug試驗空罐試驗（Jobe試驗）Neer征（檢查者被動前屈患者手臂并內(nèi)旋）和Hawkins試驗（屈肘90°強制內(nèi)旋）陽性提示肩峰下撞擊綜合征，需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)肩袖或滑囊病變。患者雙臂外展90°、前屈30°并內(nèi)旋（拇指向下），抵抗檢查者下壓力，無力或疼痛提示岡上肌肌腱病變或撕裂。Lift-off試驗（手背置于腰部，抵抗檢查者推力）評估肩胛下肌功能；Bear-hug試驗（患側(cè)手掌搭對側(cè)肩，抵抗拉開力）陽性提示肩胛下肌撕裂，常見于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。03診斷評估PART影像學(xué)檢查選擇作為初步篩查手段，可評估肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常（如骨折、脫位、骨關(guān)節(jié)炎或鈣化性肌腱炎），但對軟組織病變（如肩袖損傷）分辨率有限，需結(jié)合其他檢查。01040302X線平片動態(tài)實時成像優(yōu)勢突出，適用于肩袖撕裂、滑囊炎及肌腱炎的診斷，尤其對肌腱動態(tài)運動觀察具有不可替代性，且無輻射、成本較低。超聲檢查高分辨率軟組織成像能力可全面評估肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩袖全層撕裂及神經(jīng)壓迫等復(fù)雜病變，是術(shù)前規(guī)劃的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查時間長、費用較高。磁共振成像（MRI）適用于MRI禁忌患者，可清晰顯示肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂和關(guān)節(jié)囊松弛，但屬于有創(chuàng)檢查，需注射對比劑，可能存在過敏風(fēng)險。CT關(guān)節(jié)造影實驗室診斷指標(biāo)炎癥標(biāo)志物（CRP、ESR）01用于鑒別感染性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），若指標(biāo)升高需進一步排查系統(tǒng)性炎癥或感染源。尿酸檢測02懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，血尿酸水平升高可輔助診斷，但需結(jié)合關(guān)節(jié)液分析確認(rèn)尿酸鹽結(jié)晶存在。自身抗體篩查（RF、抗CCP抗體）03針對慢性肩痛伴晨僵患者，陽性結(jié)果提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。血常規(guī)與生化檢查04排除糖尿病或甲狀腺疾病等代謝異常導(dǎo)致的肩周炎，同時評估患者整體健康狀況。功能性量表應(yīng)用Constant-Murley評分綜合評估肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度、肌力及日常生活能力（如穿衣、梳頭），總分100分，廣泛用于術(shù)后療效跟蹤和非手術(shù)干預(yù)效果對比。美國肩肘外科醫(yī)師量表（ASES）患者自評與醫(yī)生評估結(jié)合，側(cè)重疼痛和功能限制程度，適用于慢性肩痛患者的生活質(zhì)量量化分析。DASH量表（上肢功能障礙評分）涵蓋上肢整體功能，包括精細(xì)動作和力量測試，適用于合并頸肩臂綜合征的多部位疼痛患者。視覺模擬評分（VAS）簡單直觀的疼痛強度測量工具，用于治療前后疼痛變化的快速記錄，但需結(jié)合其他量表全面評估功能恢復(fù)。04鑒別診斷PART常見肩部疾病類型肩袖損傷肩袖肌腱（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌）的撕裂或炎癥，表現(xiàn)為主動抬臂疼痛或無力，夜間痛明顯，MRI或超聲可確診。肩周炎（凍結(jié)肩）關(guān)節(jié)囊粘連性炎癥，特征為主動和被動活動均受限，分為疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期，需與糖尿病等全身性疾病關(guān)聯(lián)評估。鈣化性肌腱炎羥基磷灰石晶體沉積于肩袖肌腱（尤其岡上肌），突發(fā)劇烈疼痛伴活動受限，X線可見鈣化灶，急性期需穿刺或沖擊波治療。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位多見于創(chuàng)傷或韌帶松弛者，表現(xiàn)為反復(fù)脫位史、恐懼試驗陽性，Bankart損傷或Hill-Sachs病變需通過CT/MRI明確。非肩部牽涉痛識別C5-C6神經(jīng)根受壓可放射至肩部，伴頸部疼痛、上肢麻木，Spurling試驗陽性，需結(jié)合頸椎MRI鑒別。頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）左側(cè)肩部牽涉痛可能為心肌缺血信號，尤其伴胸悶、氣短時，需緊急心電圖和肌鈣蛋白檢測排除心梗。肩臂痛伴Horner綜合征（眼瞼下垂、瞳孔縮?。夭緾T可發(fā)現(xiàn)肺尖占位性病變。心臟疾病（如心絞痛）右肩部牽涉痛伴發(fā)熱、右上腹壓痛，提示膽道或膈肌刺激，腹部超聲和血常規(guī)有助于診斷。膽囊炎或膈下膿腫01020403肺尖腫瘤（Pancoast瘤）急危狀況排查急性肩關(guān)節(jié)感染（化膿性關(guān)節(jié)炎）突發(fā)紅腫熱痛、高熱，血白細(xì)胞和CRP升高，關(guān)節(jié)穿刺液渾濁，需緊急抗生素治療和引流。外傷后劇烈疼痛、畸形，X線或CT顯示骨折線，老年骨質(zhì)疏松患者需警惕隱匿性骨折。創(chuàng)傷后肩部腫脹、脈搏消失，伴休克表現(xiàn)，CTA檢查可明確血管損傷程度，需血管外科干預(yù)。持續(xù)性夜間痛、體重下降，X線可見溶骨性破壞，需全身骨掃描或PET-CT排查原發(fā)灶。肩部骨折（如肱骨近端骨折）血管損傷（如腋動脈破裂）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移05疼痛與功能評估PART疼痛強度量表視覺模擬評分法（VAS）通過患者主觀標(biāo)記0-10分的疼痛程度，量化肩痛強度，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，適用于動態(tài)監(jiān)測治療效果。數(shù)字評分量表（NRS）要求患者用1-10的數(shù)字描述疼痛程度，便于臨床快速評估，尤其適用于老年或文化程度較低的患者群體。言語描述量表（VRS）將疼痛分為“輕度”“中度”“重度”三級，結(jié)合患者對疼痛性質(zhì)的描述（如刺痛、鈍痛），輔助判斷肩周炎或神經(jīng)根受壓等病因。肩關(guān)節(jié)功能指數(shù)（SPADI）包含疼痛（5項）和功能障礙（8項）兩個維度，評估患者穿衣、梳頭、提物等動作的受限程度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示功能障礙越嚴(yán)重。Constant-Murley評分系統(tǒng)綜合評估疼痛（15分）、日?；顒樱?0分）、肌力（25分）及肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分），全面反映肩關(guān)節(jié)整體功能狀態(tài)，常用于術(shù)后康復(fù)評價。簡易上肢功能檢查（QuickDASH）通過11項核心問題評估上肢功能障礙對生活的影響，特別關(guān)注患側(cè)手部過頂、后背動作的完成能力。日常生活功能評估生活質(zhì)量影響分析工作生產(chǎn)力評估SF-36健康調(diào)查量表量化夜間肩痛導(dǎo)致的覺醒次數(shù)和睡眠質(zhì)量下降程度，揭示疼痛與睡眠障礙的惡性循環(huán)關(guān)系，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案調(diào)整。從生理功能、軀體疼痛、社會功能等8個維度分析肩痛對患者整體生活質(zhì)量的影響，尤其適用于慢性肩痛患者的長期隨訪。采用WPAI問卷分析肩痛導(dǎo)致的工作缺勤率、出勤但效率下降（presenteeism）情況，為職業(yè)康復(fù)提供經(jīng)濟學(xué)依據(jù)。123肩痛睡眠干擾量表（SIS）06綜合管理計劃PART病史采集與癥狀分析通過觸診定位壓痛點，檢查肩關(guān)節(jié)主動/被動活動范圍（如外展、內(nèi)旋受限），特殊試驗（如Neer征、Hawkins試驗）鑒別肩峰下撞擊綜合征或肩袖撕裂，評估神經(jīng)根是否受累（如臂叢牽拉試驗）。體格檢查與功能評估影像學(xué)與實驗室檢查根據(jù)疑似病因選擇X線（排除骨折、骨關(guān)節(jié)炎）、超聲或MRI（明確軟組織損傷如肩袖撕裂），必要時檢測炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）排除感染或風(fēng)濕性疾病。詳細(xì)詢問患者肩痛發(fā)作時間、誘因（如外傷、勞損）、疼痛性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛）及伴隨癥狀（如活動受限、麻木），結(jié)合年齡和職業(yè)因素（如長期伏案、重體力勞動）初步判斷病因（如肩周炎、肩袖損傷、頸椎病放射痛）。初步診斷結(jié)論保守治療建議短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解炎癥疼痛，嚴(yán)重者可局部注射糖皮質(zhì)激素（如肩峰下封閉），配合肌松藥（如鹽酸乙哌立松）緩解肌肉痙攣；慢性疼痛可嘗試神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物（如普瑞巴林）。藥物干預(yù)與疼痛管理急性期采用冰敷（48小時內(nèi)）或熱敷（慢性期），結(jié)合超聲波、電療促進血液循環(huán)；漸進式康復(fù)計劃包括鐘擺運動、爬墻訓(xùn)練改善活動度，后期強化肩袖肌群（彈力帶抗阻訓(xùn)練）以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。物理治療與康復(fù)訓(xùn)練避免提重物或過度上肢動作，調(diào)整工作站高度預(yù)防不良姿勢，睡眠時使用枕頭支撐患側(cè)減少肩部壓力，肥胖患者需控制體重以降低關(guān)節(jié)負(fù)荷。生活方式與姿勢調(diào)整隨訪與轉(zhuǎn)診策略階段性療效評估首次隨訪（2-4周）重點觀察疼