血透室感染控制護(hù)理查房第一章血透室感染的嚴(yán)峻形勢(shì)與挑戰(zhàn)血透室感染現(xiàn)狀高感染率維持性血液透析患者感染率高達(dá)36%,遠(yuǎn)超普通住院患者免疫功能普遍低下頻繁侵入性操作營養(yǎng)狀態(tài)不佳致死風(fēng)險(xiǎn)感染是尿毒癥患者死亡的第二大原因,僅次于心血管疾病膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)高多重耐藥菌感染治療難度大多樣感染類型血管通路感染、呼吸道感染、尿路感染等多種類型并存血管通路感染最常見呼吸道感染占比高感染來源與傳播途徑內(nèi)源性感染途徑患者自身攜帶的病原體通過各種途徑侵入機(jī)體,是血透室感染的重要來源。血管通路污染穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌侵入,導(dǎo)管內(nèi)膜細(xì)菌定植,形成生物膜患者自身菌群口腔、鼻腔、皮膚等部位常駐菌在免疫低下時(shí)致病外源性感染途徑來自外部環(huán)境、設(shè)備器械及人員操作的病原體傳播,需要嚴(yán)格防控措施。設(shè)備與器械污染透析器、血路管路、透析液污染導(dǎo)致病原體進(jìn)入血液循環(huán)交叉感染血透室的透析機(jī)、血管通路、管路連接處等都是潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。紅色標(biāo)記區(qū)域?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)感染部位,需要重點(diǎn)關(guān)注和防護(hù)。理解感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的分布,有助于制定針對(duì)性的預(yù)防措施。第二章國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)章制度建設(shè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度是血透室感染控制的基石。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的WS/T854—2025標(biāo)準(zhǔn)為血液透析部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供了權(quán)威指導(dǎo),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵循執(zhí)行。WS/T854—2025血液透析部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)1職責(zé)與制度建設(shè)明確血透室感染管理職責(zé)分工,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,確保責(zé)任到人、執(zhí)行到位2操作規(guī)程規(guī)范化統(tǒng)一崗位職責(zé)、操作流程、消毒隔離及監(jiān)測(cè)要求,形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)體系3職業(yè)防護(hù)體系強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施,降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)4持續(xù)教育培訓(xùn)定期開展感染控制知識(shí)培訓(xùn),不斷提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施為全國血透室感染控制工作提供了統(tǒng)一的行動(dòng)指南,是保障透析安全的法規(guī)基礎(chǔ)。血透室感染管理制度要點(diǎn)組織保障建立質(zhì)控小組,由科室主任、護(hù)士長及感控專員組成定期召開質(zhì)控會(huì)議開展自查自糾活動(dòng)持續(xù)改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)形成閉環(huán)管理機(jī)制制度建設(shè)制定完善的消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等核心制度消毒隔離操作規(guī)范醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)無菌技術(shù)操作流程應(yīng)急預(yù)案與演練執(zhí)行監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程,杜絕交叉感染發(fā)生手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)無菌操作現(xiàn)場督導(dǎo)環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量檢查不合格項(xiàng)及時(shí)整改規(guī)范的制度文件和定期的質(zhì)控會(huì)議是感染管理的重要保障。通過制度化、流程化的管理,將感染控制要求落實(shí)到每一個(gè)工作環(huán)節(jié),確保血透室安全運(yùn)行。第三章血透室環(huán)境與設(shè)備管理血透室的環(huán)境質(zhì)量和設(shè)備狀態(tài)直接關(guān)系到患者的透析安全。科學(xué)的布局設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的消毒措施、規(guī)范的設(shè)備維護(hù),共同構(gòu)筑起感染防控的物理屏障。環(huán)境管理關(guān)鍵措施合理布局分區(qū)血透室布局科學(xué)合理,潔污分區(qū)明確,單向流程設(shè)計(jì),避免交叉污染清潔區(qū)與污染區(qū)嚴(yán)格分開患者通道與醫(yī)療通道分離配液室獨(dú)立設(shè)置空氣消毒管理每日定時(shí)空氣消毒1小時(shí)以上,采用紫外線照射或空氣消毒機(jī)透析前后各消毒一次定期檢測(cè)空氣菌落數(shù)消毒記錄完整準(zhǔn)確地面清潔規(guī)范地面采用濕式清掃方法,專用拖把分區(qū)使用,防止交叉污染每日清潔2-3次拖把分區(qū)標(biāo)識(shí)清晰消毒液濃度符合要求透析用水與透析液管理透析用水和透析液的質(zhì)量直接影響透析效果和患者安全,必須建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系。01水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)控制透析用水符合GB5749生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌數(shù)≤100CFU/ml,內(nèi)毒素≤0.25EU/ml,定期送檢驗(yàn)證02透析液配置濃縮液配置環(huán)境符合衛(wèi)生Ⅲ類標(biāo)準(zhǔn),配置人員穿戴整齊,配置后密封保存并標(biāo)注配置時(shí)間03透析器管理透析器及血路管路推薦一次性使用,如復(fù)用需嚴(yán)格遵循消毒滅菌流程,并進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)透析機(jī)消毒流程內(nèi)部消毒系統(tǒng)透析機(jī)內(nèi)部管路系統(tǒng)需要定期進(jìn)行化學(xué)消毒,清除生物膜和細(xì)菌污染。每日透析結(jié)束后進(jìn)行熱消毒或化學(xué)消毒每周進(jìn)行一次深度消毒循環(huán)使用符合要求的消毒劑濃度消毒時(shí)間嚴(yán)格按照規(guī)程執(zhí)行消毒后進(jìn)行充分沖洗外部清潔管理透析機(jī)外表面及周邊環(huán)境的清潔消毒同樣重要,防止表面污染。每日透析前后擦拭機(jī)器表面使用含氯消毒劑擦拭重點(diǎn)清潔觸摸屏及操作面板床單位及周邊環(huán)境同步消毒責(zé)任到人,定期檢查記錄透析機(jī)的內(nèi)外消毒和水處理設(shè)備的維護(hù)是保障透析安全的基礎(chǔ)工作。規(guī)范的操作流程、責(zé)任到人的管理機(jī)制、定期的設(shè)備檢查,共同確保設(shè)備處于最佳工作狀態(tài)。第四章醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)與培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員既是感染防控的執(zhí)行者,也是職業(yè)暴露的高危人群。建立完善的職業(yè)防護(hù)體系和持續(xù)的教育培訓(xùn)機(jī)制,是保障醫(yī)護(hù)人員安全、提高感染控制質(zhì)量的關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與個(gè)人防護(hù)裝備(PPE)頭面部防護(hù)工作時(shí)全程佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩,佩戴一次性工作帽,必要時(shí)使用護(hù)目鏡或面屏,防止血液、體液噴濺手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法,揉搓時(shí)間≥15秒,重點(diǎn)清潔指縫、指甲、手腕及佩戴飾品部位,接觸患者前后必須洗手或手消毒身體防護(hù)穿著專用工作服,操作時(shí)佩戴一次性醫(yī)用手套,進(jìn)行可能接觸血液的操作時(shí)加穿隔離衣或防護(hù)服針刺傷應(yīng)急處理:發(fā)生針刺傷或血液體液暴露時(shí),立即脫下手套,從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口,用流動(dòng)水沖洗,75%酒精或碘伏消毒,及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行血源性疾病篩查。培訓(xùn)與考核機(jī)制1崗前培訓(xùn)新入職人員必須完成醫(yī)院感染知識(shí)、無菌操作技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施等崗前培訓(xùn),考核合格后方可上崗2定期培訓(xùn)每季度至少開展一次感染控制專題培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋最新指南、典型案例、操作技能等3理論考核每半年進(jìn)行一次理論知識(shí)考試,合格率要求≥95%,不合格者必須補(bǔ)考并加強(qiáng)學(xué)習(xí)4技能考核每季度進(jìn)行操作技能現(xiàn)場考核,包括手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)用品、無菌操作等,合格率≥95%5持續(xù)改進(jìn)將培訓(xùn)考核結(jié)果納入績效考核,對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn),形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制手衛(wèi)生培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)裝備穿戴示范是感染控制培訓(xùn)的核心內(nèi)容。通過規(guī)范的示范教學(xué)和反復(fù)練習(xí),使每位醫(yī)護(hù)人員都能熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)操作技能,在日常工作中形成自動(dòng)化的防護(hù)習(xí)慣。第五章患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理措施血液透析患者因病情復(fù)雜、免疫功能低下,是感染的高危人群。精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、細(xì)致的護(hù)理措施、有效的健康教育,能夠顯著降低患者感染發(fā)生率,改善透析預(yù)后。感染高危患者特點(diǎn)免疫功能障礙尿毒癥導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能低下,白細(xì)胞吞噬能力減弱,補(bǔ)體系統(tǒng)異常,對(duì)病原體抵抗力明顯下降營養(yǎng)狀態(tài)不良蛋白質(zhì)能量消耗增加,食欲減退,限制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,血清白蛋白降低,影響免疫功能合并慢性疾病糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病使感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,多種藥物使用增加不良反應(yīng)侵入性操作頻繁每周2-3次血管穿刺,長期留置中心靜脈導(dǎo)管,破壞皮膚黏膜屏障,為病原體侵入提供途徑醫(yī)療環(huán)境暴露長期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,與其他患者密切接觸,增加交叉感染和耐藥菌感染機(jī)會(huì)心理社會(huì)因素疾病負(fù)擔(dān)重,經(jīng)濟(jì)壓力大,長期焦慮抑郁影響免疫功能,依從性下降增加感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理重點(diǎn)與細(xì)節(jié)管理嚴(yán)密觀察每次透析前后仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,觀察有無紅腫、滲液、硬結(jié)等感染征象,監(jiān)測(cè)體溫變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染早期信號(hào)無菌操作透析前嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),皮膚消毒范圍充分,消毒劑作用時(shí)間足夠,穿刺操作規(guī)范,透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)按壓充分,使用無菌敷料覆蓋巡視監(jiān)測(cè)透析過程中定時(shí)巡視患者,監(jiān)測(cè)生命體征,觀察透析器、管路有無異常,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析并發(fā)癥營養(yǎng)支持評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài),指導(dǎo)高優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食,必要時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力患者健康教育與心理護(hù)理提高患者的自我管理能力和依從性,是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。手衛(wèi)生教育教會(huì)患者正確的洗手方法,強(qiáng)調(diào)透析前后、進(jìn)食前、如廁后必須洗手,養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣,減少自身感染和交叉感染風(fēng)險(xiǎn)穿刺點(diǎn)護(hù)理指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥,避免用手觸摸穿刺點(diǎn),敷料脫落或潮濕時(shí)及時(shí)更換,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診感染預(yù)防知識(shí)宣教常見感染的癥狀、傳播途徑和預(yù)防方法,提高患者的感染防范意識(shí),出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員心理支持關(guān)注患者情緒變化,及時(shí)識(shí)別焦慮、抑郁等心理問題,提供心理疏導(dǎo)和情感支持,緩解心理壓力,增強(qiáng)治療信心家屬參與鼓勵(lì)家屬參與患者的照護(hù)和健康管理,教授家屬基本的感染防控知識(shí),形成醫(yī)患家三方協(xié)作的防控體系依從性管理定期評(píng)估患者依從性,對(duì)依從性差的患者分析原因,制定個(gè)性化干預(yù)方案,提高患者自我管理能力良好的護(hù)患溝通和規(guī)范的護(hù)理示教是提高患者依從性的有效途徑。通過耐心講解、示范操作、反復(fù)強(qiáng)化,幫助患者掌握自我護(hù)理技能,成為感染防控的主動(dòng)參與者。第六章醫(yī)療廢物與消毒隔離管理醫(yī)療廢物的規(guī)范處置和嚴(yán)格的消毒隔離措施,是切斷感染傳播鏈、保護(hù)醫(yī)患安全的重要防線。科學(xué)分類、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、徹底消毒,每個(gè)環(huán)節(jié)都不容忽視。醫(yī)療廢物分類與處置??感染性廢物使用黃色塑料袋收集,包括被血液、體液污染的物品透析器及血路管路被血液污染的紗布、棉簽一次性手套、口罩等防護(hù)用品廢棄的導(dǎo)管、引流袋??損傷性廢物使用專用銳器盒收集,防止刺傷和切割傷使用后的針頭、穿刺針破損的玻璃安瓿手術(shù)刀片、縫合針銳器盒裝至2/3滿時(shí)及時(shí)封口??生活垃圾使用黑色塑料袋收集,與醫(yī)療廢物嚴(yán)格分開未污染的包裝材料辦公用品、紙張患者生活用品定時(shí)清理,保持環(huán)境整潔廢物轉(zhuǎn)運(yùn)管理:醫(yī)療廢物每日至少轉(zhuǎn)運(yùn)一次,使用專用密閉容器,由專人負(fù)責(zé),交接時(shí)雙方簽字確認(rèn),杜絕醫(yī)療廢物流失和非法買賣。消毒隔離措施日常消毒隔離人員管控透析室嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)入,工作人員進(jìn)入需更換工作服,患者家屬在指定區(qū)域等候終末消毒每日透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒,包括空氣消毒、物體表面擦拭、地面清潔,消毒后封閉至少30分鐘環(huán)境監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌培養(yǎng),監(jiān)測(cè)消毒效果,不合格及時(shí)整改特殊情況隔離傳染病患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病患者在專用隔離區(qū)域透析,使用專用透析機(jī),固定護(hù)理人員多重耐藥菌攜帶多重耐藥菌患者實(shí)施接觸隔離,使用一次性物品,加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔設(shè)備專用隔離透析區(qū)域的設(shè)備、物品不得與普通區(qū)域混用,用后嚴(yán)格消毒或銷毀規(guī)范的醫(yī)療廢物分類標(biāo)識(shí)、清晰的隔離警示標(biāo)志、專業(yè)的環(huán)境消毒操作,共同構(gòu)建起血透室感染防控的安全防線。每一個(gè)細(xì)節(jié)的落實(shí),都是對(duì)患者生命安全的有力保障。第七章感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理建立靈敏的感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和高效的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,是及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患、快速控制感染暴發(fā)的關(guān)鍵?？茖W(xué)監(jiān)測(cè)、預(yù)警分析、果斷處置,確保血透室感染防控工作始終處于受控狀態(tài)。感染監(jiān)測(cè)體系環(huán)境監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行空氣、物體表面、透析液細(xì)菌培養(yǎng),監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量,建立監(jiān)測(cè)檔案手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)每季度開展醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌培養(yǎng),評(píng)估手衛(wèi)生依從性和效果,及時(shí)反饋改進(jìn)患者監(jiān)測(cè)透析患者出現(xiàn)發(fā)熱立即進(jìn)行血培養(yǎng),查找感染源,建立感染病例登記,分析感染趨勢(shì)數(shù)據(jù)分析匯總分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),識(shí)別感染高危因素,評(píng)估防控措施效果,為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整感染控制策略,強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)管理,形成PDCA循環(huán)應(yīng)急預(yù)案與持續(xù)改進(jìn)感染暴發(fā)識(shí)別當(dāng)血透室短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多例相似感染病例時(shí),立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),上報(bào)醫(yī)院感控部門和相關(guān)管理部門快速響應(yīng)機(jī)制成立應(yīng)急處置小組,由感控、檢驗(yàn)、臨床等多部門組成,明確職責(zé)分工,迅速開展調(diào)查處置流行病學(xué)調(diào)查詳細(xì)了解病例發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、透析情況,查找共同暴露因素,采集環(huán)境和患者標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)控制措施實(shí)施立即隔離疑似病例,加強(qiáng)環(huán)境消毒,暫停使用可疑設(shè)備,對(duì)所有患者進(jìn)行篩查,防止感染擴(kuò)散整改與總結(jié)分析感染原因,制定整改方案,修訂相關(guān)制度流程,開展針對(duì)性培訓(xùn),完善長效管理機(jī)制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建立感染控制質(zhì)量指標(biāo)體系,定期評(píng)估各項(xiàng)措施落實(shí)情況,持續(xù)改進(jìn)