急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室顫動(dòng)及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷、溺水、窒息、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）。禁忌證1.胸壁開放性損傷。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心包填塞。4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。操作方法及程序1.判斷意識(shí)：輕拍患者雙肩并呼喚，觀察有無(wú)反應(yīng)。2.呼救：如患者無(wú)反應(yīng)，立即呼叫周圍人員幫忙，并撥打急救電話。3.判斷呼吸和脈搏：觀察患者胸廓有無(wú)起伏，同時(shí)用食指和中指觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超過(guò)10秒。4.胸外按壓-患者應(yīng)仰臥于硬板床或地上，如為軟床，身下應(yīng)放一木板。-施救者站或跪在患者一側(cè)，兩手掌根重疊，手指翹起，雙臂伸直，用上身重量垂直下壓，按壓部位為兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5厘米，但不超過(guò)6厘米。每次按壓后應(yīng)讓胸廓完全回彈。5.開放氣道：采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，清除口腔和鼻腔內(nèi)的異物。6.人工呼吸：捏住患者鼻子，口對(duì)口吹氣，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，觀察到胸廓起伏即可。按壓與呼吸比為30:2。7.除顫：如有自動(dòng)體外除顫器（AED），應(yīng)盡快使用。按照AED的語(yǔ)音提示操作，將電極片貼在患者胸部正確位置，分析心律，需要除顫時(shí)按下放電按鈕。8.持續(xù)心肺復(fù)蘇：每2分鐘更換一次按壓人員，盡量減少按壓中斷時(shí)間，持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，直到患者恢復(fù)自主呼吸和心跳，或?qū)I(yè)急救人員到達(dá)。注意事項(xiàng)1.按壓部位要準(zhǔn)確，避免按壓到劍突，以免造成肝臟等臟器損傷。2.按壓力度要適中，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致肋骨骨折等并發(fā)癥。3.人工呼吸時(shí)要確保氣道開放，吹氣時(shí)要觀察胸廓起伏，避免過(guò)度通氣。4.在進(jìn)行心肺復(fù)蘇過(guò)程中，要密切觀察患者的反應(yīng)和生命體征變化。氣管插管術(shù)適應(yīng)證1.各種原因引起的呼吸衰竭，需進(jìn)行機(jī)械通氣者。2.心肺復(fù)蘇。3.氣道梗阻，如喉頭水腫、異物阻塞等。4.全麻手術(shù)患者。禁忌證1.絕對(duì)禁忌證-喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫。-頸椎骨折、脫位。2.相對(duì)禁忌證-口腔、鼻腔、咽喉部有急性炎癥或創(chuàng)傷。-主動(dòng)脈瘤壓迫氣管。-下呼吸道分泌物潴留難以從插管內(nèi)清除者。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊、注射器、吸引器、聽診器、局麻藥（如利多卡因）等。2.患者準(zhǔn)備：患者仰臥，頭后仰，肩部稍墊高，使口、咽、氣管基本成一直線。3.麻醉：可選用局部麻醉，用噴霧器將局麻藥噴于咽喉部。4.插入喉鏡：左手持喉鏡，從患者右側(cè)口角插入，將舌體推向左側(cè)，沿中線向前推進(jìn)，暴露會(huì)厭。5.暴露聲門：將喉鏡鏡片前端置于會(huì)厭軟骨下方，向上提起喉鏡，暴露聲門。6.插入氣管導(dǎo)管：右手持氣管導(dǎo)管，在聲門開放時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，深度一般為導(dǎo)管尖端至門齒距離成年男性22～24厘米，女性20～22厘米。7.確認(rèn)導(dǎo)管位置-觀察胸廓起伏是否對(duì)稱。-聽診雙肺呼吸音是否清晰且對(duì)稱，上腹部有無(wú)氣過(guò)水聲。-連接呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀，觀察波形。8.固定導(dǎo)管：插入牙墊，用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置將氣管導(dǎo)管和牙墊固定好。9.氣囊充氣：用注射器向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量空氣，以不漏氣為宜。注意事項(xiàng)1.操作前要檢查喉鏡、氣管導(dǎo)管等物品是否完好。2.插入喉鏡時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷牙齒和口腔黏膜。3.確認(rèn)導(dǎo)管位置非常重要，防止導(dǎo)管誤入食管。4.氣管導(dǎo)管要妥善固定，防止移位或脫出。5.定期檢查氣囊壓力，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致氣管黏膜損傷。洗胃術(shù)適應(yīng)證1.清除胃內(nèi)毒物或刺激物，如食物中毒、藥物中毒等。2.幽門梗阻患者術(shù)前準(zhǔn)備。3.胃部手術(shù)或檢查前準(zhǔn)備。禁忌證1.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物。2.上消化道潰瘍、癌癥患者。3.食管靜脈曲張。4.嚴(yán)重心肺疾病。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：洗胃機(jī)、胃管、洗胃液（常用生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液等）、液狀石蠟、彎盤、紗布等。2.患者準(zhǔn)備：患者取坐位或半臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。3.插入胃管：潤(rùn)滑胃管前端，經(jīng)口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后（可通過(guò)抽吸胃液、向胃管內(nèi)注入空氣同時(shí)聽診上腹部等方法確認(rèn)），用膠布固定胃管。4.洗胃-電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃：連接胃管和洗胃機(jī)，先將胃內(nèi)容物吸出，然后向胃內(nèi)注入洗胃液，每次注入量為300～500毫升，反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止。-漏斗胃管洗胃：將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，然后抬高漏斗，倒入洗胃液，當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量洗胃液時(shí)，迅速將漏斗降低并倒置于污水桶內(nèi)，利用虹吸原理將胃內(nèi)液體引出，如此反復(fù)沖洗。5.拔管：洗胃完畢后，反折胃管末端，迅速拔出胃管。注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握洗胃的適應(yīng)證和禁忌證。2.洗胃液的選擇要根據(jù)毒物性質(zhì)而定，如敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉溶液洗胃。3.洗胃過(guò)程中要密切觀察患者的面色、生命體征、洗出液的性質(zhì)和量等，如有異常及時(shí)停止洗胃并進(jìn)行處理。4.每次洗胃液注入量不宜過(guò)多，以免引起胃擴(kuò)張和毒物吸收增加。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)證1.氣胸，尤其是張力性氣胸、開放性氣胸經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)后。2.血胸，量較多或進(jìn)行性血胸。3.胸腔積液或膿胸，需持續(xù)排液者。禁忌證1.凝血功能障礙未糾正。2.胸腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連。3.結(jié)核性膿胸。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：胸腔閉式引流包、引流管、水封瓶、局部麻醉藥（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者準(zhǔn)備：患者取半臥位或患側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。3.局部麻醉：在選定的引流部位（氣胸引流一般在鎖骨中線第2肋間，血胸或胸腔積液引流一般在腋中線或腋后線第6～8肋間）用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。4.切開皮膚：用手術(shù)刀在麻醉部位切開皮膚約2厘米。5.分離組織：用血管鉗鈍性分離皮下組織和肌層，進(jìn)入胸腔。6.插入引流管：將引流管沿血管鉗引導(dǎo)插入胸腔，深度約4～6厘米，引流管外接水封瓶。7.固定引流管：用縫線將引流管固定在皮膚上，覆蓋無(wú)菌紗布。8.觀察引流情況：觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況和引流液的量、顏色、性質(zhì)等。注意事項(xiàng)1.操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止感染。2.引流管要妥善固定，避免扭曲、受壓和脫出。3.保持水封瓶密閉，防止空氣進(jìn)入胸腔。4.觀察引流情況，如引流液突然增多或減少、有異常氣味等，要及時(shí)處理。5.鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張。深靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證1.需長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性藥物。2.需快速大量補(bǔ)液或輸血。3.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4.需行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。禁忌證1.穿刺部位有感染、創(chuàng)傷、畸形等。2.凝血功能障礙未糾正。3.患有血栓形成傾向或血管病變。操作方法及程序以頸內(nèi)靜脈穿刺為例：1.物品準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包、穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管、局部麻醉藥（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者準(zhǔn)備：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部稍墊高。常規(guī)消毒、鋪巾。3.局部麻醉：在穿刺點(diǎn)用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。4.穿刺：常用的穿刺點(diǎn)有前路、中路和后路。以中路為例，在頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與皮膚呈30°～45°角，向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，見回血后固定穿刺針。5.置入導(dǎo)絲：固定穿刺針，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軆?nèi)，拔出穿刺針。6.擴(kuò)張皮膚和皮下組織：沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張穿刺通道后拔出擴(kuò)張器。7.置入中心靜脈導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般為12～15厘米，拔出導(dǎo)絲。8.確認(rèn)導(dǎo)管位置：回抽見回血，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)，然后用注射器向?qū)Ч軆?nèi)注入少量生理鹽水。9.固定導(dǎo)管：用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，覆蓋無(wú)菌紗布。10.連接輸液裝置：連接輸液器或中心靜脈測(cè)壓裝置。注意事項(xiàng)1.操作前要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍組織和血管。2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止感染。3.穿刺過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適及時(shí)處理。4.導(dǎo)管要妥善固定，防止移位或脫出。5.定期更換敷料和輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢。清創(chuàng)縫合術(shù)適應(yīng)證各種新鮮的開放性傷口，在傷后6～8小時(shí)內(nèi)，污染較輕、清創(chuàng)徹底者均可進(jìn)行清創(chuàng)縫合。禁忌證1.傷口嚴(yán)重污染，超過(guò)12小時(shí)，有明顯感染跡象。2.全身情況差，不能耐受手術(shù)者。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：清創(chuàng)包、縫合針線、局部麻醉藥（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者準(zhǔn)備：向患者解釋手術(shù)目的和過(guò)程，取得患者配合。患者取合適體位，常規(guī)消毒、鋪巾。3.局部麻醉：根據(jù)傷口大小和部位選擇合適的麻醉方法，常用局部浸潤(rùn)麻醉。4.清洗傷口：用生理鹽水沖洗傷口，去除傷口內(nèi)的異物和血凝塊。5.清創(chuàng)：用手術(shù)刀或剪刀切除失活組織、污染嚴(yán)重的組織和異物，修剪創(chuàng)緣皮膚。6.止血：對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎或電凝止血。7.縫合傷口：根據(jù)傷口的大小、深度和部位選擇合適的縫合方法，如間斷縫合、連續(xù)縫合等?？p合時(shí)要注意對(duì)齊創(chuàng)緣，避免留有死腔。8.包扎：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，適當(dāng)加壓包扎。注意事項(xiàng)1.清創(chuàng)要徹底，盡量保留有生機(jī)的組織。2.縫合時(shí)要注意無(wú)菌操作，避免感染。3.術(shù)后要保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。4.遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。5.告知患者傷口愈合期間的注意事項(xiàng)，如避免沾水、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。骨折固定術(shù)適應(yīng)證1.各種骨折，尤其是開放性骨折和不穩(wěn)定骨折。2.關(guān)節(jié)脫位。3.肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有骨折可能者。禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但在骨折部位有嚴(yán)重感染、皮膚損傷嚴(yán)重等情況下，需謹(jǐn)慎操作。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：夾板、石膏繃帶、棉墊、三角巾、繃帶等。2.患者準(zhǔn)備：向患者解釋固定的目的和方法，取得患者配合。暴露骨折部位，檢查有無(wú)傷口和神經(jīng)血管損傷。3.臨時(shí)固定-夾板固定：選擇合適的夾板，長(zhǎng)度要超過(guò)骨折部位上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。在夾板與皮膚之間墊上棉墊，然后用繃帶或三角巾將夾板固定在肢體上，松緊度以能容納一指為宜。-石膏繃帶固定：將石膏繃帶浸泡在溫水中，待其充分吸水后取出，擠出多余水分，然后纏繞在肢體上，塑形并固定。4.特殊部位骨折固定-鎖骨骨折：可用三角巾懸吊患肢，或用“8”字繃帶固定。-肱骨骨折：用夾板固定后，將患肢屈肘90°，用三角巾懸吊于胸前。-前臂骨折：用夾板固定后，同樣屈肘90°，三角巾懸吊。-大腿骨折：可用夾板或健側(cè)肢體固定，固定范圍要包括髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。-小腿骨折：用夾板固定，固定范圍要包括膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。5.檢查固定效果：固定后要檢查肢體的血液循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、感覺和運(yùn)動(dòng)等，如有異常及時(shí)調(diào)整固定。注意事項(xiàng)1.固定前要檢查肢體的神經(jīng)血管功能，避免在固定過(guò)程中加重?fù)p傷。2.固定要牢固，但不能過(guò)緊，以免影響肢體血液循環(huán)。3.對(duì)于開放性骨折，要先進(jìn)行傷口處理，然后再進(jìn)行固定。4.固定后要定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況和肢體功能恢復(fù)情況。電除顫術(shù)適應(yīng)證1.心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速。2.藥物治療無(wú)效的有脈性室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等。禁忌證1.洋地黃中毒引起的心律失常。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。3.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。操作方法及程序1.物品準(zhǔn)備：除顫器、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布。2.患者準(zhǔn)備：患者仰臥于硬板床或地上，暴露胸部。3.開啟除顫器：選擇合適的能量，對(duì)于心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，首次能量一般為200焦耳（雙相波除顫器）或360焦耳（單相波除顫器）。4.涂抹導(dǎo)電糊或放置生理鹽水紗布：將導(dǎo)電糊均勻涂抹在電極板上，或用生理鹽水紗布包裹電極板。5.放置電極板：將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間和心尖部，與皮膚緊密接觸。6.充電：按下除顫器的充電按鈕，使除顫器充電至設(shè)定的能量。7.放電：確認(rèn)無(wú)人接觸患者后，同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電按鈕，進(jìn)行除顫。8.觀察心律：除顫后立即觀察患者的心律變化，必要時(shí)可重復(fù)除顫。注意事項(xiàng)1.操作前要檢查除顫器的性能，確保其處于備用狀態(tài)。2.電極板與皮膚要緊密接觸，避免放電時(shí)產(chǎn)生火花，灼傷皮膚。3.除顫時(shí)要確保周圍人員安全，避免觸電。4.除顫后要繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇和心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征變化。動(dòng)脈穿刺采血術(shù)適應(yīng)證1.血?dú)夥治觥?.動(dòng)脈血培養(yǎng)。禁忌證1.穿刺部位有感染、創(chuàng)傷、瘢痕等。2.有凝血功能障礙或正在接受抗凝治療，且凝血指標(biāo)異常。3.Allen試驗(yàn)陽(yáng)性（橈動(dòng)脈穿刺時(shí)）。操作方法及程序以橈動(dòng)脈穿刺為例：1.物品準(zhǔn)備：動(dòng)脈采血針、肝素鹽水、無(wú)菌注射器、消毒用品、橡皮塞等。2.患者準(zhǔn)備：患者取坐位或臥位，將前臂伸直，掌心向上，腕部稍背伸。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。3.確定穿刺點(diǎn)：觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一般在腕關(guān)節(jié)上方。4.穿刺：以45°～60°角進(jìn)針，見回血后固定針頭，抽取所需血量。5.拔針：拔出針頭后，立即用無(wú)菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)5～10分鐘，直至不出血為止。6.標(biāo)本處理：將注射器內(nèi)的空氣排出，用橡皮塞封閉針頭，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使血液與肝素充分混合。注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止感染。2.穿刺時(shí)要準(zhǔn)確摸到動(dòng)脈搏動(dòng)，避免誤穿靜脈。3.拔針后要壓迫止血充分，防止局部血腫形成。4.標(biāo)本要及時(shí)送檢，避免血液中氣體逸出影響檢測(cè)結(jié)果。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證1.診斷性穿刺-檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如感染、出血、腫瘤等。-測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓增高或降低。-注入造影劑或放射性核素，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查。2.治療性穿刺-放出適量