兒童齒科護理合同（2025年社區(qū)醫(yī)療中心用）甲方（社區(qū)醫(yī)療中心）：________________________法定代表人/負責(zé)人：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________乙方（兒童監(jiān)護人）：________________________身份證號碼：________________________與兒童關(guān)系：________________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________受監(jiān)護兒童：________________________________性別：____出生日期：______年____月____日身份證號碼/出生證明號碼：________________________鑒于甲方是依法設(shè)立并取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構(gòu)，具備提供兒童齒科護理服務(wù)的資質(zhì)；乙方是上述受監(jiān)護兒童的法定監(jiān)護人或經(jīng)合法授權(quán)的代理人，希望為兒童接受規(guī)范的齒科護理服務(wù)；根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以茲共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方指定的受監(jiān)護兒童（以下簡稱“兒童”）提供本合同約定的齒科護理服務(wù)。1.2具體服務(wù)項目包括但不限于：(一)兒童口腔常規(guī)檢查，包括牙齒、牙齦、頜面部等全面口腔狀況評估；(二)超聲波潔牙（洗牙）服務(wù)；(三)窩溝封閉預(yù)防性治療；(四)牙齒局部應(yīng)用氟化物防齲治療；(五)蛀牙（齲齒）的充填治療；(六)乳牙及年輕恒牙的簡單拔除（不包括復(fù)雜阻生牙、智齒等特殊情況，具體以醫(yī)生診斷為準）；(七)口腔健康知識宣教與指導(dǎo)；(八)甲方根據(jù)兒童實際需要推薦的其他常規(guī)齒科護理項目。1.3本合同約定的服務(wù)項目適用于兒童在合同有效期內(nèi)需要的常規(guī)齒科護理，不包含口腔頜面外科復(fù)雜手術(shù)、正畸治療（如牙齒矯正）、牙齒美容修復(fù)等非本合同約定范圍的服務(wù)項目。如兒童需要接受本合同未包含的服務(wù)，需另行咨詢并另行簽訂相關(guān)協(xié)議，并按甲方公示的價格標準支付相應(yīng)費用。第二條服務(wù)時間與地點2.1甲方提供兒童齒科護理服務(wù)的時間為：周一至周五______:______至______:______，周六至周日______:______至______:______（法定節(jié)假日除外，具體服務(wù)時間可能根據(jù)實際情況調(diào)整，甲方將提前通知乙方）。2.2甲方提供服務(wù)地點為：____________________________________。2.3乙方需提前通過電話、甲方官方線上平臺或其他甲方指定方式進行預(yù)約。預(yù)約時需提供兒童姓名、年齡、聯(lián)系電話及所需服務(wù)項目。甲方將根據(jù)預(yù)約情況安排具體就診時間。乙方應(yīng)按照預(yù)約時間準時到達，遲到可能導(dǎo)致預(yù)約時間被占用，責(zé)任由乙方承擔(dān)。無預(yù)約或臨時取消預(yù)約，且未提前______小時通知甲方的，視為乙方放棄本次服務(wù)機會，可能產(chǎn)生相應(yīng)的資源占用成本，具體標準由甲方另行公示或通知。2.4甲方將盡量為兒童提供有序的就診流程，但實際等待時間可能因兒童數(shù)量、就診復(fù)雜程度等因素影響，甲方會引導(dǎo)乙方耐心等候。第三條服務(wù)費用與支付方式3.1甲方提供本合同約定的各項服務(wù)，依據(jù)國家及地方相關(guān)規(guī)定和甲方公示的價格標準收取服務(wù)費用。3.2具體服務(wù)項目及單價如下（此為示例，實際以甲方官方公布為準）：(一)兒童口腔常規(guī)檢查：人民幣______元/次；(二)超聲波潔牙（洗牙）：人民幣______元/次；(三)窩溝封閉（單顆）：人民幣______元/顆；(四)牙齒涂氟：人民幣______元/次；(五)蛀牙充填治療（根據(jù)齲壞程度和范圍確定費用）：人民幣______元/顆；(六)乳牙拔除：人民幣______元/顆；(七)口腔健康教育：免費或人民幣______元/次（如單獨預(yù)約）。3.3上述費用為單項服務(wù)價格，如需多項服務(wù)，費用累加。甲方應(yīng)提前向乙方明示服務(wù)內(nèi)容及對應(yīng)費用。3.4乙方應(yīng)按照甲方要求支付服務(wù)費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡刷卡、微信支付、支付寶支付等甲方接受的支付方式。3.5對于符合醫(yī)保報銷政策的服務(wù)項目，乙方需按規(guī)定先行墊付費用，并保留好相關(guān)票據(jù)。后續(xù)可憑有效票據(jù)及身份證件等材料，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。甲方負責(zé)提供必要的協(xié)助，但最終報銷結(jié)果以醫(yī)保部門核定為準。具體報銷政策及流程，雙方均應(yīng)遵守國家和地方醫(yī)保管理部門的規(guī)定。3.6費用支付時間：乙方應(yīng)在接受服務(wù)后______日內(nèi)（或按單項服務(wù)約定時間）足額支付相應(yīng)費用。具體支付節(jié)點由雙方根據(jù)服務(wù)項目協(xié)商確定，并在預(yù)約或服務(wù)時明確。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(一)按照本合同約定和醫(yī)療規(guī)范，為兒童提供安全、規(guī)范的齒科護理服務(wù)；(二)甲方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重兒童的隱私權(quán)，采取必要的措施保護兒童在就診過程中的個人信息和隱私安全；(三)甲方應(yīng)配備具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員為兒童提供服務(wù)，并確保其具備相應(yīng)的專業(yè)能力；(四)醫(yī)護人員在進行治療前，應(yīng)向乙方（監(jiān)護人）充分告知治療方案、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險及替代方案，并取得乙方明確同意后方可實施；(五)甲方應(yīng)向乙方提供兒童口腔健康咨詢和教育，指導(dǎo)兒童日?？谇恍l(wèi)生維護方法；(六)甲方應(yīng)建立并保存兒童的口腔健康檔案，記錄其口腔檢查、治療及隨訪信息；(七)甲方應(yīng)遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(一)乙方有權(quán)要求甲方按照本合同約定提供服務(wù)，并有權(quán)監(jiān)督服務(wù)過程，對服務(wù)質(zhì)量有異議可提出合理意見或投訴；(二)乙方有權(quán)了解兒童的口腔健康狀況、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況；(三)乙方有義務(wù)在預(yù)約時及接受治療前，如實地向甲方醫(yī)務(wù)人員告知兒童的健康狀況，包括但不限于過敏史（藥物、食物等）、既往病史、特殊體質(zhì)、治療耐受力等情況。如因乙方未如實告知重要信息導(dǎo)致治療意外或不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；(四)乙方有義務(wù)教育并督促兒童遵守就診秩序，配合醫(yī)護人員的檢查和治療操作，聽從醫(yī)護人員的安全指引；(五)乙方有義務(wù)按時足額支付甲方收取的服務(wù)費用；(六)乙方應(yīng)遵守甲方的就診場所管理規(guī)定，維護就診秩序，不得在院內(nèi)吸煙、喧嘩或從事其他妨礙他人就診的行為；(七)按照約定進行服務(wù)預(yù)約，并按時帶領(lǐng)兒童到達就診地點。第五條醫(yī)療風(fēng)險與免責(zé)5.1甲方將在服務(wù)前向乙方告知口腔治療及檢查過程中可能存在的正常反應(yīng)、并發(fā)癥及罕見意外風(fēng)險。5.2對于任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險，包括但不限于麻醉風(fēng)險、藥物過敏反應(yīng)、感染風(fēng)險、操作失誤風(fēng)險等。盡管甲方將盡最大努力保障醫(yī)療安全，但無法完全排除任何意外發(fā)生。5.3若因兒童自身特殊體質(zhì)、未如實告知的嚴重過敏史、既往疾病史、遺傳因素、治療過程中兒童不配合等乙方原因，或因不可抗力因素，導(dǎo)致兒童在接受服務(wù)過程中出現(xiàn)任何不良后果或加重原有病情，甲方在已盡到合理告知、謹慎操作義務(wù)的前提下，不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任或承擔(dān)與其過失相應(yīng)的責(zé)任。5.4如兒童在就診期間發(fā)生意外傷害，甲方將積極采取救助措施，并根據(jù)實際情況和責(zé)任認定，依法處理。因意外事件導(dǎo)致的醫(yī)療費用，由責(zé)任方承擔(dān)。第六條隱私保護6.1甲乙雙方承諾對在履行本合同過程中獲知的對方及兒童的個人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、口腔健康數(shù)據(jù)等）嚴格保密。6.2甲方對為兒童建立和保管的口腔健康檔案信息負有保密義務(wù)，僅限于用于兒童口腔健康的診斷、治療、管理和隨訪，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。6.3乙方有義務(wù)教育兒童保護個人隱私，不在無關(guān)場合泄露相關(guān)信息。第七條合同期限與終止7.1本合同有效期自______年______月______日起至______年______月______日止。有效期屆滿前______日，如雙方均有意繼續(xù)合作，可協(xié)商續(xù)簽合同。7.2在合同有效期內(nèi)，如乙方需要變更服務(wù)對象（兒童），應(yīng)提前書面通知甲方，并經(jīng)甲方同意后，可辦理變更手續(xù)。如兒童需要轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，乙方應(yīng)提前通知甲方，并結(jié)清所有應(yīng)付費用。7.3發(fā)生下列情況之一，本合同可提前終止：(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致同意終止；(二)乙方（監(jiān)護人）死亡或喪失監(jiān)護能力；(三)甲方因不可抗力原因無法繼續(xù)提供服務(wù)的；(四)甲方違反本合同主要約定，情節(jié)嚴重，乙方有權(quán)單方解除合同；(五)乙方違反本合同主要約定，情節(jié)嚴重，甲方有權(quán)單方解除合同。7.4合同終止時，甲方應(yīng)完成兒童當前正在進行的治療或服務(wù)，并結(jié)清相關(guān)費用。已產(chǎn)生但未結(jié)算的費用，乙方應(yīng)予以支付。第八條違約責(zé)任8.1若甲方未能按本合同約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家標準和規(guī)范，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.2若乙方未按約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的______‰向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方兒童提供服務(wù)，直至費用結(jié)清。8.3若乙方違反預(yù)約約定，無正當理由遲到長時間、取消預(yù)約未提前通知或惡意預(yù)約，影響甲方正常工作秩序的，甲方有權(quán)收取一定的資源占用費（具體標準可由甲方公示或酌情決定），并保留取消乙方后續(xù)預(yù)約的權(quán)利。8.4因乙方未如實告知兒童重要健康信息，導(dǎo)致治療失敗、兒童健康受損或產(chǎn)生額外費用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于額外治療費用、賠償?shù)取?.5雙方任何一方違反保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第九條爭議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條不可抗力10.1“不可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺風(fēng)等）、戰(zhàn)爭、動亂、政府行為、法律政策重大調(diào)整、嚴重傳染病疫情等。10.2任何一方因不可抗力不能履行本合同義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任。但在不可抗力消除后，應(yīng)立即通知對方，并采取措施減少損失。第十一條其他條款11.1本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商一致，簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2本合同項下的所有通知、文件等均應(yīng)送達至本合同首部載明的地址或聯(lián)系方式。一方變更聯(lián)系方式或地址，應(yīng)提前______日書面通知對方，