兒童屈光發(fā)育協(xié)議（2025年定期復(fù)查）兒童屈光發(fā)育協(xié)議本協(xié)議由以下雙方于______年____月____日簽訂：甲方（兒童監(jiān)護(hù)人）：姓名__________，身份證號(hào)__________，聯(lián)系方式__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/視光機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)__________，地址__________，聯(lián)系方式__________鑒于甲方為兒童__________（姓名、年齡、性別）的法定監(jiān)護(hù)人，乙方為專(zhuān)業(yè)提供兒童視力檢查、診斷、治療和隨訪服務(wù)的機(jī)構(gòu)，甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就兒童屈光發(fā)育監(jiān)測(cè)與管理事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條兒童信息及視力狀況1.1甲方確認(rèn)本協(xié)議所涉兒童為_(kāi)_________，性別__________，出生日期__________，身份證號(hào)（或戶(hù)口號(hào)）__________。1.2協(xié)議簽訂時(shí)，乙方為該兒童進(jìn)行了視力檢查，檢查結(jié)果如下：*裸眼視力：右眼__________，左眼__________；*矯正視力：右眼__________，左眼__________；*屈光度數(shù)：右眼__________（近視/遠(yuǎn)視/散光），左眼__________（近視/遠(yuǎn)視/散光）；*眼軸長(zhǎng)度：右眼__________毫米，左眼__________毫米；*其他檢查結(jié)果：__________________________。1.3該兒童既往病史：__________________________。第二條定期復(fù)查安排2.1第一個(gè)定期復(fù)查時(shí)間定為_(kāi)_____年____月____日，后續(xù)復(fù)查原則上每年一次，具體時(shí)間根據(jù)兒童年齡和視力狀況調(diào)整。2.2每次復(fù)查內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：*裸眼視力檢查；*矯正視力檢查；*屈光度數(shù)測(cè)量；*眼軸長(zhǎng)度測(cè)量；*眼部裂隙燈檢查；*眼底檢查（根據(jù)需要）；*其他乙方認(rèn)為必要的檢查項(xiàng)目。2.3復(fù)查地點(diǎn)為乙方__________。2.4甲方有義務(wù)按時(shí)帶該兒童進(jìn)行復(fù)查，并積極配合乙方完成各項(xiàng)檢查。如需預(yù)約，甲方應(yīng)提前與乙方聯(lián)系。2.5乙方有義務(wù)按約定時(shí)間提供復(fù)查服務(wù)，并出具書(shū)面復(fù)查報(bào)告，對(duì)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行解讀和指導(dǎo)。復(fù)查報(bào)告應(yīng)包括本次檢查的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、與前次檢查數(shù)據(jù)的對(duì)比、視力發(fā)育趨勢(shì)分析以及相應(yīng)的建議。第三條屈光發(fā)育監(jiān)測(cè)及管理3.1乙方應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和兒童個(gè)體情況，對(duì)兒童屈光發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注近視進(jìn)展速度、遠(yuǎn)視度數(shù)變化、散光變化等。3.2根據(jù)每次復(fù)查結(jié)果，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方反饋兒童視力發(fā)育情況，并提出相應(yīng)的管理方案。管理方案可能包括：*觀察等待；*配戴眼鏡（包括框架眼鏡和角膜接觸鏡等）；*使用低濃度阿托品眼藥水（如符合使用條件且經(jīng)乙方處方）；*其他治療措施（如符合條件且經(jīng)乙方建議）。3.3甲方應(yīng)遵從乙方的專(zhuān)業(yè)建議，配合實(shí)施相應(yīng)的管理方案。第四條費(fèi)用及支付方式4.1每次復(fù)查及相關(guān)檢查的費(fèi)用為_(kāi)_________元，治療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際項(xiàng)目另行計(jì)算。4.2費(fèi)用支付方式為現(xiàn)金支付、刷卡支付或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)（根據(jù)實(shí)際情況選擇）。4.3甲方應(yīng)承擔(dān)該兒童復(fù)查及乙方推薦治療項(xiàng)目的相關(guān)費(fèi)用。4.4乙方應(yīng)向甲方提供符合規(guī)定的收費(fèi)憑證。第五條雙方權(quán)利義務(wù)5.1甲方權(quán)利：*有權(quán)獲得乙方提供的專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的視力檢查、診斷、治療和隨訪服務(wù)；*有權(quán)了解該兒童視力發(fā)育的狀況和趨勢(shì)，查閱復(fù)查報(bào)告；*有權(quán)對(duì)復(fù)查結(jié)果和管理方案提出疑問(wèn)，并要求乙方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。5.2甲方義務(wù)：*有義務(wù)按時(shí)帶該兒童進(jìn)行復(fù)查；*有義務(wù)如實(shí)告知該兒童的健康狀況及病史；*有義務(wù)配合乙方完成各項(xiàng)檢查；*有義務(wù)遵守乙方提出的管理方案，并按時(shí)佩戴眼鏡或使用其他治療手段（如適用）；*有義務(wù)按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。5.3乙方權(quán)利：*有權(quán)要求甲方按時(shí)帶該兒童進(jìn)行復(fù)查；*有權(quán)根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定和管理方案。5.4乙方義務(wù)：*有義務(wù)提供專(zhuān)業(yè)的視力檢查、診斷、治療和隨訪服務(wù)；*有義務(wù)按約定時(shí)間進(jìn)行復(fù)查，并出具書(shū)面復(fù)查報(bào)告；*有義務(wù)對(duì)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的解讀，并給出專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和建議；*有義務(wù)保護(hù)甲方的隱私信息，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。第六條保密條款6.1甲乙雙方同意對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過(guò)程中所獲悉的該兒童的個(gè)人信息（包括但不限于姓名、年齡、視力狀況、病史等）承擔(dān)保密義務(wù)。6.2未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容及該兒童的個(gè)人信息。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未按時(shí)帶該兒童進(jìn)行復(fù)查，或未配合乙方完成檢查，乙方有權(quán)取消本次復(fù)查服務(wù)，且不退還相關(guān)費(fèi)用。7.2若乙方未按約定時(shí)間提供復(fù)查服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行補(bǔ)救，并可根據(jù)情況要求減免相關(guān)費(fèi)用。7.3若任何一方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償由此給對(duì)方造成的損失。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效及終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議有效期至該兒童完成最后一次約定的復(fù)查日期為止。如協(xié)議期間該兒童完成所有定期復(fù)查，或視力發(fā)育穩(wěn)定，或甲乙雙方協(xié)商一致，本協(xié)議可提前終止。第十條其他條款10.1本協(xié)議